Artrite Psoríaca

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE

PORTARIA CONJUNTA Nº 09, DE 21 DE MAIO DE 2021.

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoríaca.

O SECRETÁRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE e o SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se atualizarem os parâmetros sobre a artrite psoríaca no Brasil e diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;

Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnicocientífico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação;

Considerando o Registro de Deliberação nº 597/2020 e o Relatório de Recomendação n o 602 - Abril de 2021 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a atualização da busca e avaliação da literatura; e

Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAES/MS), resolvem:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Artrite Psoríaca.

Parágrafo único. O Protocolo objeto deste artigo, que contém o conceito geral da artrite psoríaca, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, disponível no sítio https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticaspcdt, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de procedimento ou medicamento preconizados para o tratamento da artrite psoríaca.

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença em todas as etapas descritas no anexo a esta Portaria, disponível no sítio citado no parágrafo único do art. 1º.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 5º Fica revogada a Portaria n o 16/SAES-SCTIE/MS, de 17 de novembro de 2020, publicada no Diário Oficial da União nº 223, de 23 de novembro de 2020, seção 1, página 93.

SERGIO YOSHIMASA OKANE

HÉLIO ANGOTTI NETO

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ARTRITE PSORÍACA

1. INTRODUÇÃO

A artrite psoríaca (AP), também dita psoriásica ou psoriática 1-3 , é uma doença sistêmica inflamatória associada à psoríase.

A AP integra o grupo das espondiloartrites, caracterizada por apresentar sorologia do fator reumatoide geralmente negativa, acometimento da pele (psoríase), unhas (ungueal), articulações periféricas, do esqueleto axial (espondilite ou sacroiliíte), entesites (inflamação da inserção de tendões, ligamentos e cápsula articular às superfícies ósseas) e dactilites ('dedo em salsicha') 4-6 . São doenças que também compõem o grupo das espondiloartrites: espondilite anquilosante, espondiloartrite enteropática, artrite relacionada à entesite (forma juvenil) e a espondiloartrite indiferenciada 4 .

A AP é uma doença imunomediada poligênica, de etiologia indefinida, na qual as citocinas relacionadas aos linfócitos T têm papel central, como ocorre na psoríase. Níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL1 e IL-6) podem ser encontrados na pele e na sinóvia de pacientes com AP com envolvimento das articulações periféricas, sendo aquelas responsáveis pela elevação de fatores de crescimento celular, espessamento de capilares e pequenas artérias, assim como infiltrados inflamatórios peri-articulares 4,5 .

Em mais de 40% dos casos existe familiar de primeiro grau com psoríase ou AP, mas evidências recentes 6,7 sugerem que a herdabilidade da AP seja mais forte e distinta da psoríase cutânea. Fatores ambientais, infecciosos e imunogênicos podem favorecer a manifestação da AP 4-9 . Trata-se de uma doença que aumenta o risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, obesidade, síndrome metabólica, diabete melito, hipercolesterolemia, doenças oftálmicas autoimunes, osteoporose, doenças inflamatórias do intestino (doença de Crohn e colite ulcerativa), problemas renais, transtornos psiquiátricos e distúrbios neurológicos e pulmonares 8,10,11 .

A prevalência global da AP pode atingir de 0,3% a 1,0% da população com uma incidência que varia de 0,01 a 5,0 a cada 100.000 casos ao ano 12 . Já em pacientes com psoríase, a prevalência aumenta, variando de 6% a 41% 13-17 . Essa variabilidade é decorrente dos diferentes critérios diagnósticos utilizados e no tempo de evolução da psoríase cutânea 5,14 . Estudos epidemiológicos brasileiros apontam que a AP é a segunda espondiloartrite mais frequente no País, com uma prevalência de 13,7% 18 , sendo superior a 33% na população previamente acometida com psoríase 19 . Em 75% dos casos, a AP se manifesta após o aparecimento das lesões cutâneas, havendo início simultâneo em 10% dos pacientes e podendo, em 15%, preceder a psoríase 5 .

A apresentação clínica da AP é heterogênea e varia desde manifestações articulares e dermatológicas a complicações articulares com erosão óssea, que ocorrem em até 40% a 60% dos casos 10,20 . Os sintomas como fadiga, dor e comorbidades associadas podem ter grande impacto psicológico. Isto leva a comprometimento das atividades diárias e da qualidade de vida dos pacientes 10,20,21 .

O prognóstico da doença é pior na presença de dano articular e acometimento de articulações como quadril, punho, tornozelo, coluna cervical e articulação sacroilíaca, elevação das provas de reação inflamatórias e manifestações extra-articulares 22-25 . Estudos sugerem que aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem uma forma destrutiva da AP e que 50% apresentam erosões articulares após o segundo ano de doença 22-25 .

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Primária um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

Este Protocolo visa ao estabelecimento do diagnóstico e tratamento terapêutico de indivíduos com artrite psoríaca. A metodologia de busca e avaliação das evidências estão detalhadas no Apêndice 2 .

2. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

M070 Artropatia psoriásica interfalangiana distal M072 Espondilite psoriásica M073 Outras artropatias psoriásicas.

3. DIAGNÓSTICO

• A artrite psoríaca é uma doença heterogênea, sendo possível o envolvimento de pelo menos cinco manifestações, que incluem psoríase (acometimento cutâneo), doença articular periférica, doença axial (coluna vertebral e sacroilíaca), entesite e dactilite.
• O diagnóstico da AP é baseado no reconhecimento de características clínicas e de imagem. Inexistem exames específicos, e quase 10% dos pacientes com AP têm fator reumatóide positivo em baixos títulos.
• A erosão óssea e cartilaginosa com formação de pontes ósseas é característica da AP, sendo mais frequente nas articulações interfalângicas, calcificações paravertebrais, formação óssea justa-articular e deformidades do tipo lápis-na-xícara 26,27 .
• Neste sentido, radiografia simples (RX), ultrassonografia (USG), ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) ou cintilografia óssea podem auxiliar no diagnóstico de anomalias características da AP, como alterações do esqueleto axial, entesites, dactilites e sinovites 20,26 .
• O acometimento articular da AP pode ocorrer isoladamente ou em associação 4-9,21,26 :
•  Artrite periférica : dor e aumento de partes moles ou derrame articular em articulações periféricas ou alterações radiológicas, independentemente do método utilizado (RX, USG, TC ou RM). Cinco subtipos clássicos de acometimento articular são descritos: oligoarticular (quatro ou menos articulações e geralmente em distribuição assimétrica); poliarticular (cinco ou mais articulações, podendo ser simétrico e semelhante à artrite reumatoide); distal (articulações interfalângicas distais das mãos, pés ou ambos, que geralmente ocorrem com outros subtipos); artrite mutilante (artrite destrutiva com reabsorção óssea acentuada ou osteólise); e acometimento axial 27 .
•  Artrite axial : 20% a 70% dos pacientes com AP desenvolvem acometimento axial 28 . A inflamação da coluna vertebral pode levar à fusão completa, como na espondilite anquilosante (EA), ou afetar apenas certas áreas, como a região lombar ou o pescoço. O envolvimento axial na AP pode ainda incluir lesões vertebrais nos cantos vertebrais, quadratura das vértebras, esclerose, sindesmófitos (marginais e paramarginais), discite, artrite interfacetária, subluxação atlanto-axial e ossificação paravertebral.
• O acometimento axial se manifesta clinicamente por dor em qualquer região vertebral ou pela presença de alteração em exame de imagem: sacroiliíte bilateral de graus 2 a 4 ou unilateral de graus 3 a 4 à radiografia simples, ou pelo menos um sindesmófito marginal/paramarginal em coluna lombar ou cervical 29 , ou ressonância magnética com edema de medula óssea. Até 25% dos pacientes com AP têm doença axial assintomática 30 .
•  Entesite : dor e presença de edema em enteses (locais de inserção óssea de tendões, ligamentos ou cápsula articular) ou alterações em exames de imagem (RX, US, TC ou RM). A entesite é observada em 30% a 50% dos pacientes com AP, e os locais mais acometidos são a fáscia plantar e o tendão calcâneo, inserção da patela, crista ilíaca, epicôndilos e inserção supraespinhal 27 .
•  Dactilite : edema uniforme com ou sem dor e eritema dos tecidos moles dos dedos das mãos ou dos pés. Relatada em 40% a 50% dos pacientes, é mais prevalente no terceiro e quarto dedo dos pés. A dactilite é frequentemente associada a uma doença grave caracterizada por poliartrite, erosão óssea e nova formação óssea 27 .
• Diversos critérios de classificação da AP foram elaborados nas últimas décadas 6 . Todavia, a Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) apresenta maior acurácia diagnóstica (sensibilidade de 98,2% a 99,7% e especificidade de 99,1%) e facilidade de utilização na prática clínica 31,32 . Aplicando estes critérios, o paciente será considerado com AP quando apresentar doença inflamatória articular (periférica, axial ou entesítica) adicionado de três ou mais pontos das categorias apresentadas no Quadro 1 .

Quadro 1 Critérios de classificação da artrite psoríaca

Fonte: Adaptado de Taylor W. et al., 2006 31 .

Avaliação da atividade da doença

Após o diagnóstico, procede-se à avaliação da atividade da doença segundo o componente predominante. De acordo com as recomendações internacionais, este Protocolo preconiza o uso das seguintes ferramentas: Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA) para a avaliação da artrite periférica; Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) para a avaliação da artrite axial; e Leeds Enthesitis Index (LEI) para a avaliação de entesites. Para o componente de pele, recomenda-se o uso da ferramenta Psoriasis Area Severity Index (PASI), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, do Ministério da Saúde. O alvo terapêutico a ser atingido deve ser avaliado pelo Minimal Disease Activity (MDA) 33-37 . ( Apêndice 1 ).

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de artrite psoríaca estabelecido por meio da utilização dos critérios CASPAR 31 ( Quadro 1 ).

5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos os pacientes com outras doenças inflamatórias osteoarticulares ou com contraindicação absoluta ao uso do respectivo medicamento preconizado neste Protocolo.

6. CASOS ESPECIAIS

O uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo deve ser considerado individualmente, com uma rigorosa avaliação do risco-benefício em gestantes, lactantes, crianças e adolescentes.

Mulheres em idade fértil em uso de medicamentos modificadores do curso da doença devem adotar métodos contraceptivos seguros para evitar a gestação, uma vez que a maioria dos medicamentos dessa categoria é contraindicado durante a gravidez e a amamentação 38-40 .

Mulheres que desejam engravidar devem discutir as opções de tratamento da AP com o seu médico assistente, para que o esquema terapêutico seja capaz de estabilizar a doença e oferecer à mulher o menor risco de complicações durante a gravidez. Idealmente, o quadro da paciente deve ser estabilizado antes de se iniciarem as tentativas de concepção 38,40 .

7. TRATAMENTO

O tratamento da AP objetiva a redução dos sintomas, a remissão ou o controle da atividade da doença (para mínima ou baixa atividade), oferecendo melhor qualidade de vida e evitando perda da capacidade funcional dos pacientes 41,42 .

Embora existam diversas terapias não medicamentosas disponíveis, quatro delas são abordadas neste Protocolo. As terapias anti-sintomáticas incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, glicocorticoides sistêmicos e injeções locais de glicocorticoide. O tratamento medicamentoso inclui produtos sintéticos, biológicos inibidores de fator de necrose tumoral (anti-TNF) e inibidores de interleucina-17 (anti-IL17) e inibidor da Janus Kinases (JAK) 41,42 . (Figura 1)

MMCDs: medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos; MMCDbio: medicamentos modificadores do curso da doença biológicos; MMCDsae: medicamentos modificadores do curso da doença alvo específico.

Figura 1 - Terapias medicamentosa e não medicamentosas da artrite Psoríaca

Para fins de decisão terapêutica, os fatores de pior prognóstico encontram-se relacionados no Quadro

Quadro 2 - Fatores de pior prognóstico dos casos de artrite psoríaca

Adaptado de Gossec L, et al 2020 41

Para fins de avaliação da resposta terapêutica, considera-se neste Protocolo:

•  Resposta suficiente :
• o Em três meses do tratamento: A melhora deve exceder 50% conforme o índice de resposta;
• o Em seis meses do tratamento: atingir a meta terapêutica.
•  Resposta insuficiente : Há melhora, mas ela não atinge a meta terapêutica.

 Falha terapêutica ou sem resposta : Ausência (falha primária) ou perda (falha secundária) de resposta definida por índice próprio para a doença.

7.1. Tratamento não medicamentoso

O paciente deve, preferencialmente, ser acompanhado por equipe multidisciplinar (educador físico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista), com suporte de médico reumatologista, se disponível, em qualquer das etapas discriminadas a seguir, independentemente da fase da doença. O paciente deve receber orientações para melhorar seus hábitos de vida. Tratar e monitorar as comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia e osteoporose) são medidas essenciais. A cobertura vacinal deve ser atualizada. Por fim, o uso de meios contraceptivos deve ser orientado nos casos de pacientes em fase reprodutiva e candidatos ao uso de medicamento modificador do curso da doença (MMCD).

Devido ao risco aumentado de doenças cardiovasculares, obesidade, síndromes metabólicas, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, hiperdislipidemia e distúrbios pulmonares 8,10,11 , é indicada a adoção de medidas não medicamentosas para o controle desses fatores, entre elas: abandono do tabagismo, controle do consumo de álcool, prática de exercícios físicos supervisionada e perda de peso 42-44 .

A educação do paciente, a promoção do autocuidado e a realização de atividade física supervisionada, visando à proteção articular, são apontados por alguns estudos 44,45 como os tratamentos não medicamentosos indicados nos casos das artrites inflamatórias.

7.2. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso de AP inclui o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), glicocorticoides, medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) - sintéticos, biológicos e alvo específico - e imunossupressores ( Figura 1 ). O uso seguro desses fármacos exige o conhecimento de suas contraindicações.

Os MMCD sintéticos (MMCDs) são o metotrexato, sulfassalazina e leflunomida. Os MMCD biológicos (MMCDbio) são o adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe e secuquinumabe e podem ser divididos em MMCDbio de primeira linha de tratamento (adalimumabe, etanercepte, golinmumabe e infliximabe) e MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol, secuquinumabe). O MCDsae é o tofacitinibe 21,4649

.

Os ixequizumabe e ustequinumabe foram avaliados e não recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), respectivamente conforme o Relatório de Recomendação Nº 536, de julho de 2020, 50,51 e o Relatório de Recomendação Nº 337, de janeiro de 2018 51 .

7.2.1 Tratamento sintomático

Em qualquer das etapas e linhas discriminadas para o tratamento dos pacientes com AP, antiinflamatórios não esteroidais (AINE) ou glicocorticoides podem ser prescritos para o controle sintomático, considerando sempre o uso da menor dose pelo menor tempo possível.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)

Os AINE ibuprofeno ou naproxeno incluídos neste Protocolo são utilizados no tratamento da AP com manifestações articulares com o intuito de promover o alívio de sinais e sintomas musculoesqueléticos. Esses medicamentos estão associados a sintomas do trato gastrointestinal, incluindo náusea, gastrite e dispepsia, podendose também observar hemorragia digestiva com seu uso prolongado. Seu uso deve ser reservado para o alívio sintomático enquanto são aguardados os efeitos dos MMCD. Esses dois AINE possuem perfis de eficácia e segurança semelhantes, e o naproxeno apresenta meia vida mais longa, permitindo uma posologia mais conveniente 41,42,52-54 .

Anti-inflamatórios esteroidais (glicocorticoides)

Injeções intra-articulares de corticoide podem ser utilizadas como terapia adjuvante nas manifestações localizadas da AP. Os glicocorticoides sistêmicos, em baixas doses e por curto período de tempo (até três meses), podem ser uma opção de tratamento; entretanto, precauções com relação à possibilidade de eventos adversos devem ser consideradas antes da sua indicação 5,41,53-55 .

Uso de imunossupressores

Os imunossupressores, como a ciclosporina, são historicamente usados no tratamento da AP. A ciclosporina é efetiva na modificação do curso natural da doença, mas está associada a significante incidência de eventos adversos, em especial devidos à imunossupressão 5 .

O tratamento da AP deve considerar a manifestação musculoesquelética predominante:

7.2.2. Artrite Psoríaca Periférica (artrite ou dactilite)

1ª ETAPA

Medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDs): Metotrexato, leflunomida e sulfassalazina

Primeira linha

O metotrexato (MTX) deve ser a primeira escolha terapêutica 41 . Em casos de intolerância ao MTX oral, deve-se tentar dividir a administração por via oral em duas doses com intervalos de até 12 horas ou em três doses dentro de um período de 24 horas ou empregar o MTX injetável. Na impossibilidade de uso do MTX por toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso), recomenda-se utilizar outro MMCDs, a leflunomida (LEF) ou a sulfassalazina (SSZ) 41,52 . O tratamento com MMCDs não impede o uso concomitante de AINE, todavia o risco de hepatotoxicidade deve ser avaliado 5 .

Segunda linha

Em caso de falha da monoterapia inicial (MTX, LEF ou SSZ), isto é, de persistência da atividade de doença após três meses de tratamento otimizado (dose máxima tolerada e adesão adequada) do medicamento usado

na primeira linha, recomenda-se a terapia com a combinação dupla ou tripla de MMCDs. As associações de medicamentos (MMCDs) mais comumente recomendadas são a associação do MTX ou LEF com a SSZ.

2ª ETAPA

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio): Adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe

Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa por, no mínimo, três meses cada um (seis meses no total) e havendo persistência da atividade da doença, utiliza-se um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe).

O MMCDbio de primeira linha pode ser usado em associação com o MTX ou em monoterapia. Nos casos de contraindicação ao MTX e quando houver indicação do medicamento, pode ser considerada a associação do MMCbio com outro MMCDs (LEF ou SSZ). O adalimumabe tem indicação de associação com a LEF, além do MTX 56 .

Esses medicamentos apresentam perfis de eficácia e segurança semelhantes, não havendo, em geral, predileção por uma alternativa frente às demais. Nos pacientes em tratamento com MMCDbio e com resposta suficiente, o uso do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo recomendada sua troca por outro MMCDbio.

3ª ETAPA

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio): Adalimumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe, secuquinumabe e certolizumabe pegol

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Sintéticos Alvo Específico (MMCDsae) : Tofacitinibe.

Após pelo menos três meses de tratamento da segunda etapa terapêutica, e havendo persistência da atividade da doença, falha terapêutica ou toxicidade inaceitável ao medicamento utilizado na segunda etapa, recomenda-se a substituição por outro MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe, conforme uso anteriormente) 5,41 ou por um dos MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol, secuquinumabe) 21,46,47 ou pelo tofacitinibe 49 . Sempre que possível, o medicamento selecionado deve ser associado a um MMCDs. O MMCDs de escolha é o MTX. Nos casos de contraindicação ao MTX e quando houver indicação do medicamento, pode ser considerada a associação com outro MMCDs (LEF ou SSZ). O adalimumabe tem indicação de associação com a LEF, além do MTX 56 e o tofacitinibe tem indicação de associação com outros MMCDs, além do MTX 57 .

Nos casos de pacientes com AP periférica (artrite ou dactilite), só devem ser indicados o MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol ou secuquinumabe) ou o tofacitinibe, para o tratamento de pacientes com AP após falha terapêutica com o uso, na etapa anterior, de pelo menos um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe) e dos dois MMCDs da primeira etapa de tratamento; ou seja, o uso do MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol, secuquinumabe) ou tofacitinibe é indicado somente se a pessoa já passou pela primeira etapa de tratamento (dois MMCDs) e usou pelo menos um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe), mas sua doença continua ativa após as primeiras 12 semanas de tratamento, ou se houve perda de resposta ao tratamento com MMCDbio primeira linha nesse período (três meses de tratamento) 21,46,47,49 . O tofacitinibe é utilizado por via oral e não necessita de refrigeração para armazenamento 57 .

7.2.3. Artrite Psoríaca Axial ou Entesite

Nos casos de paciente com AP axial ou entesite, o tratamento é iniciado com AINE e, se necessário, após o seu uso por pelo menos 4 semanas, o tratamento com MMCDbio de primeira linha é preconizado 22,40,41 .

1ª ETAPA

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio): Adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe.

Um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe) deve ser usado inicialmente. Esses medicamentos apresentam perfis de eficácia e segurança semelhantes, não havendo, em geral, predileção por uma alternativa frente às demais. Nos pacientes já em tratamento com MMCDbio e com resposta suficiente, o uso do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo recomendada sua troca por outro MMCDbio.

2ª ETAPA

Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio): Adalimumabe, etanercepte, golimumabe, infliximabe, certolizumabe pegol e secuquinumabe

Medicamento Modificador do Curso da Doença Sintético Alvo Específico (MMCDsae): Tofacitinibe.

Após pelo menos três meses de tratamento da primeira etapa terapêutica, e havendo persistência da atividade da doença, falha terapêutica ou toxicidade inaceitável ao medicamento utilizado na primeira etapa, recomenda-se a substituição por outro MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe) 5,41 ou por um dos MMCDbio de segunda linha (secuquinumabe ou certolizumabe pegol) 46,47 ou pelo tofacitinibe 49 .

Nos casos de pacientes com AP axial ou entesite, um dos MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol e secuquinumabe) ou o tofacitinibe só deve ser indicado após falha terapêutica com uso, na primeira etapa, de pelo menos um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe); ou seja, o uso do certolizumabe pegol, secuquinumabe ou tofacitinibe é preconizado somente se o paciente utilizou pelo menos um MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe), mas sua doença continua ativa após as primeiras 12 semanas de tratamento, ou se houve perda de resposta ao tratamento nesse período (mínimo de três meses de tratamento) 21,46,47,49 . Ressalta-se que ainda há poucas evidências do benefício do tofacitinibe para os pacientes com AP axial 58-61 .

7.3. ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA 7.3.1. AP periférica (artrite ou dactilite)

• a) Tratamento sintomático.
• b) Preconiza-se o uso de um MMCDs, sendo o MTX a primeira escolha. Nos casos de persistência de atividade de doença, deve ser considerada a associação do MTX a um segundo MMCDs (LEF ou SSZ)41.
• c) Em caso de persistência de atividade de doença, após o uso de dois esquemas com MMCDs, isolados ou em combinação, e considerando o período total de seis meses (6 meses) de tratamento, pode ser considerado o uso de MMCDbio de primeira linha associado ou não ao MTX.
• d) Nos casos de toxicidade (hipersensibilidade, intolerância ou outro evento adverso) ou falha terapêutica após o tratamento com dose suficiente por três meses com MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe), este pode ser substituído por outro do mesmo grupo (MMCDbio de primeira linha) ou por certolizumabe pegol, secuquinumabe ou tofacitinibe.
• e) Para pacientes com AP periférica grave e pior prognóstico, que não atingiram a meta de tratamento com o uso de um MMCDs, pode ser considerado o uso do MMCDbio de primeira linha, não sendo necessária a utilização de um segundo MMCDs. Nesses casos o período mínimo de uso de MMCDs deve ser de pelo menos três meses41.

7.3.2. Artrite Psoríaca axial e entesite

• a) Tratamento sintomático.
• b) Devem ser implementadas medidas não farmacológicas e iniciado o uso de um dos AINE preconizados neste Protocolo.
• c) Em caso de persistência, após uso de AINE em dose tolerável, este deve ser substituído por outro

AINE.

• d) Em caso de persistência da atividade da doença, após o uso de AINE por pelo menos 4 semanas, e o paciente apresentar ASDAS > 2,1, BASDAI igual ou maior que 4 (≥ 4), deve ser iniciado o tratamento com MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, infliximabe ou golimumabe).
• e) Nos casos de toxicidade (hipersensibilidade, intolerância ou outro evento adverso) ou falha terapêutica com dose adequada de um MMCDbio de primeira linha, pode ser considerada a substituição por outro MMCDbio deste mesmo grupo ou por certolizumabe pegol; secuquinumabe ou tofacitinibe (segunda etapa de tratamento).
• f) Para pacientes com AP Axial, ainda há poucas evidências do benefício do tofacitinibe 58-61 .
• O fluxograma do tratamento dos pacientes com artrite psoríaca é apresentado na Figura 2 .

• Em qualquer das etaoas € linhas discriminadas anti-inflamatorios não esteroidais {AINE) ou glicocorticoides Dodem ser prescritos para 0 control ksintomarco. AINEem monoterapia ser utilizado, no maximo, por três meses deve
• A suspensão do tratamento pode se dar por eventos adversos intoleráveis Ou por falha terapêutica (não atingimento de meta terapêutica) . Deve-se laguardar pelo menos 3 meses de tratamento vigente, não devendo ter troca de linha ou etapa terapèutica em intervalo de tempo inferior.
• [primeira linha pode ser considerado, não sendo necessário a utilização de um segundo MMCDs. Nesses casos 0 período mínimo ide uso de MMCDs pode ser três meses
• Considerar a substituição do uso de MTX injetável ou outras combinaçães de terapias duplas ou triplas . Considerar MTX injetável , leflunomida, Iterapia dupla ou tripla, sem MTX oral
• 4Tem indicação de associação com a LEF além do MTX
• Tem indicação de associação com outros MMCDs, além do MTX
• Ainda há poucas evidências do beneficio do tofacitinibe em pacientes com manifestação axial.

Figura 2 Fluxograma do tratamento dos pacientes com artrite psoríaca

7.4. FÁRMACOS

Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200, 300 e 600 mg; suspensão oral de 50 mg/mL. Naproxeno: comprimidos de 250 e 500 mg. Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg. Metilprednisolona: frasco de 40 mg/2 mL. Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral 100 mg/mL.

Leflunomida: comprimidos de 20 mg. Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg. Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; solução injetável (frasco com 2 mL) Adalimumabe: solução injetável de 40 mg. Etanercepte: solução injetável de 25 e 50 mg. Infliximabe: pó para solução injetável de 100 mg/10 mL Golimumabe: solução injetável de 50 mg. Secuquinumabe: solução injetável com 150mg/ml. Certolizumabe Pegol: solução injetável 200 mg/mL. Tofacitinibe: comprimidos de 5 mg.

7.5. ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Ibuprofeno: 600 a 3.200 mg/dia, por via oral, divididos em três administrações (8/8 h). Naproxeno: 500 a 1.500 mg/dia, por via oral, divididos em três administrações (8/8 h). Prednisona: 5 a 20 mg/dia, por via oral, divididos em até três administrações (8/8 h). Metilprednisolona: 4 a 80 mg a cada 3-4 meses, por via intra- ou periarticular, a depender do tamanho

• da articulação: Grande: 20 a 80 mg; média: 10 a 40 mg; pequena: 4 a 10 mg. Ciclosporina: 3 a 5 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas administrações (12/12 h). Leflunomida: 20 mg, por via oral, uma vez/dia. Sulfassalazina: 500 a 3.000 mg/dia, por via oral, divididos em até três administrações (8/8 h). Metotrexato: 7,5 a 25 mg, por via oral, subcutânea ou intramuscular, a cada semana. Adalimumabe: 40 mg, por via subcutânea, a cada duas semanas. Etanercepte: 50 mg, por via subcutânea, a cada semana. Infliximabe: 5 mg/kg, por via intravenosa, nas semanas 0, 2 e 6, e, posteriormente, a cada 8 semanas. Golimumabe: 50 mg, por via subcutânea, a cada 4 semanas. Aprovado apenas para pacientes adultos. Secuquinumabe: 150mg/ml, por via subcutânea, nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4; posteriormente, uma vez a

cada 4 semanas. Com base na resposta terapêutica, a dose pode ser aumentada para 300 mg, se necessário. Para pacientes com artrite Psoríaca e psoríase em placas moderada a grave concomitantes ou que são maus respondedores a anti-TNFα, a dose é de 300 mg, nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4; posteriormente, uma vez a cada quatro semanas. Cada dose de 300 mg é administrada em duas injeções subcutâneas de 150 mg. Apenas para pacientes adultos.

Certolizumabe pegol: 400 mg (duas injeções de 200 mg cada), por via subcutânea, nas semanas 0, 2 e 4; posteriormente, 200 mg a cada duas semanas ou 400 mg a cada quatro semanas. Aprovado apenas para pacientes adultos. Tofacitinibe: 5 mg, por via oral, administrada duas vezes ao dia. Aprovado apenas para pacientes

• adultos.

7.6. CONTRAINDICAÇÕES

•  Naproxeno e ibuprofeno: hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe farmacêutica ou componente do produto; sangramento gastrointestinal não controlado, úlcera gastroduodenal, elevação de aminotransferases/transaminases (AST/TGO e ALT/TGP) igual ou três vezes acima do limite superior da normalidade (LSN) ou taxa de depuração de creatinina inferior a 30 mL/min/1,73m2de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica.
•  Prednisona e metilprednisolona: hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe farmacêutica ou componente do produto; tuberculose sem tratamento.
•  Metotrexato (MTX): hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe farmacêutica ou componente do produto; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas; gestação, amamentação e concepção (homens e mulheres); elevação de aminotransferases/transaminases igual ou três vezes acima do limite superior da normalidade; taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica.

•  Leflunomida (LF): hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe farmacêutica ou componente do produto; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas; gestação, amamentação e concepção (homens e mulheres); elevação de aminotransferases/transaminases igual ou três vezes acima do limite superior da normalidade; taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73 m 2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica.
•  Sulfassalazina (SSZ): hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe farmacêutica ou componente do produto; porfiria; tuberculose sem tratamento; hepatites B ou C aguda; forma sistêmica de artrite idiopática juvenil; elevação de aminotransferases/transaminases igual ou três vezes acima do limite superior da normalidade.
•  Ciclosporina: hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas; hipertensão arterial sistêmica grave não controlada.
•  Adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, infliximabe e golimumabe: hipersensibilidade a algum dos medicamentos ou de seus componentes; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica com risco de vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatite B ou C aguda; doença linfoproliferativa nos últimos cinco anos; insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV; doença neurológica desmielinizante.
•  Secuquinumabe: hipersensibilidade ao princípio ativo ou componente do produto; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatite B ou C aguda.
•  Tofacitinibe: hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe terapêutica ou componente do produto; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas. É recomendada avaliação dos pacientes quanto a fatores de risco de tromboembolismo venoso antes do início do tratamento e periodicamente durante o tratamento. O tofacinibe deve ser usado com cautela em pacientes nos quais os fatores de risco são identificados.

7.6.1. Contraindicações de uso durante a gravidez e lactação

Os MMCDs metotrexato e leflunomida são contraindicados na gravidez e lactação. O MMCDs sulfassalazina; o imunossupressor ciclosporina; os glicocorticoides, prednisona e prednisolona; os AINEs naproxeno e ibuprofeno; os MMCDbio anti-TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe); o MMCDbio inibidor de citocinas anti-IL-17 (secuquinumabe); e o tofacitinibe não devem ser usados durante a gravidez e a lactação, exceto sob estritas orientação e acompanhamento médicos.

7.7. TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

O tempo de tratamento não pode ser pré-determinado, e o tratamento dos MMCDs, MMCDbio ou MMCDsae deverá ser mantido enquanto houver benefício terapêutico. Na teoria, o tratamento medicamentoso deverá ser mantido até que a remissão da doença seja alcançada. Entretanto, dados da literatura apontam que entre 45% e 77% dos pacientes que suspenderam totalmente o tratamento com MMCD após remissão apresentaram recidiva da doença em até 12 meses. Já aqueles pacientes que tiveram a dose reduzida após a remissão da doença mantiveram o estado remissivo por pelo menos um ano e o controle da atividade da doença por até dois anos 62 .

7.8. BENEFÍCIOS ESPERADOS

Espera-se que o tratamento adequado proporcione melhora dos sintomas, da capacidade funcional e da qualidade de vida dos pacientes.

8. MONITORAMENTO

Os instrumentos utilizados para a avaliação da atividade da doença e a resposta terapêutica como o Disease Activity Score em 28 articulações (DAS28), a resposta EULAR e o American College of Rheumatology (ACR) Response Criteria são, na sua maioria, adaptações de instrumentos utilizados para casos de artrite reumatoide

e, portanto, consideram apenas o acometimento articular. Já o Minimal Disease Activity (MDA) é um instrumento específico para a AP, o qual considera o acometimento articular, o acometimento cutâneo, entesite, dactilite, dor, avaliação global do paciente, inclusive a sua capacidade funcional, e qualidade de vida 37,63-65 . ( Apêndice 1 )

Um paciente atinge a MDA ao atender a cinco dos sete critérios a seguir 37 :

contagem articular sensível <ou = 1; contagem de articulações inchada <ou = 1; Índice de Atividade e Gravidade da Psoríase <ou = 1 ou área de superfície corporal <ou = 3; escore visual analógico (EVA) da dor do paciente <ou = 15; atividade global da doença do paciente EVA <ou = 20; questionário de avaliação de saúde <ou = 0,5; pontos entésicos sensíveis <ou = 1.

Neste Protocolo, o alvo terapêutico a ser atingido deve ser avaliado pelo MDA, e preconiza-se a monitorização da resposta terapêutica por meio da avaliação clínica, utilizando as ferramentas específicas como índice de resposta para cada componente predominante, conforme descrito para a avaliação da atividade da doença, assim como dos potenciais eventos adversos e risco cardiovascular. As avaliações clínicas devem ser realizadas a cada três meses ou menos, em caso de doença ativa, e a cada seis meses, em caso de doença estável e sem indicação de mudança na terapêutica instituída.

Exames laboratoriais devem incluir a determinação da VHS e da PCR, antes e durante o tratamento (nos períodos de maior atividade, a cada 1-3 meses). Hemograma, contagem de plaquetas e dosagens séricas de creatinina, AST/TGO e ALT/TGP devem ser realizados no início do tratamento e representam o painel laboratorial de monitorização trimestral dos principais efeitos adversos ocasionados pelo tratamento medicamentoso. Assim, em caso de alteração nos resultados dos exames laboratoriais ou insuficiência renal, elevação dos níveis pressóricos ou sintomas e sinais de infecção, durante a monitorização do paciente, o prescritor pode reduzir as doses ou espaçar o período entre as doses do medicamento ou até interrompê-lo.

A avaliação articular com radiografia simples ou ressonância magnética deve ser realizada no início do tratamento e, se necessário, durante o acompanhamento com o objetivo de detectar possíveis danos estruturais, como .

erosão articular periférica ou sinais de sacroiliíte ativa, que podem indicar a necessidade de mudança do tratamento 66 Vacinas vivas devem ser aplicadas antes do início do tratamento com imunossupressor e medicamento modificadores da doença 66,67 .

Alguns medicamentos recomendados para o tratamento da artrite psoríaca podem interferir no sistema imunológico do paciente e o predispor a um maior risco de infecções, sendo necessário o rastreamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) previamente ao início do tratamento.

Antes do início do uso de MMCDb ou MMCDsae e com objetivo de realizar o planejamento terapêutico adequado, deve-se considerar as seguintes condutas:

Deve-se pesquisar a ocorrência de tuberculose (TB) ativa e ILTB. Além do exame clínico para avaliação de TB ativa e ILTB, exames complementares devem ser solicitados. A radiografia simples de tórax deve ser realizada para excluir a possibilidade de TB ativa, independente de sinais e sintomas. Para avaliação da ILTB, deve-se realizar a prova tuberculínica (PT, com o derivado proteico purificado - PPD) ou o teste de liberação de interferon-gama (IGRA), ressaltando-se que o IGRA está disponível para aqueles pacientes que atenderem aos critérios de indicação específicos para realização desse exame. Deve-se iniciar o tratamento da ILTB em pacientes com PT ≥ 5 mm ou IGRA reagente, quando for excluída a possibilidade de TB ativa. Quando existirem alterações radiográficas compatíveis com TB prévia não tratada ou contato próximo com caso de TB pulmonar nos últimos dois anos, o tratamento da ILTB também deve ser iniciado, sem necessidade de realizar o IGRA ou a PT. Os esquemas de tratamento para TB ativa e ILTB devem seguir o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil e demais orientações do Ministério da Saúde. Recomenda-se o início do uso de MMCDb ou MMCDsae após quatro semanas do início do tratamento de ILTB. No caso de TB ativa, à critério da

equipe de saúde assistente, o início de uso de MMCDb ou MMCDsae pode ocorrer concomitantemente ou após quatro semanas do início do tratamento da TB ativa.

Nos casos de troca do MMCDb ou MMCDsae, não é necessário repetir as condutas preconizadas para início de tratamento.

Durante o acompanhamento da pessoa em uso de MMCDb ou MMCDsae, deve-se considerar as seguintes condutas, ressaltando-se que a dispensação dos medicamentos para a doença de base não deve ser condicionada à apresentação desses exames:

Não se deve repetir a PT ou IGRA de pacientes com PT ≥ 5 mm ou IGRA reagente, pacientes que realizaram o tratamento para ILTB (em qualquer momento da vida) e sem nova exposição (novo contato), bem como de pacientes que já se submeteram ao tratamento completo da TB. Para que o uso dos MMCDb e MMCDsae não influencie o resultado dos exames, pacientes que realizaram a PT antes do início do tratamento com MMCDb ou MMCDsae devem manter o monitoramento com a PT. Já pacientes que realizaram o IGRA antes do início do tratamento com MMCDb ou MMCDsae devem manter o monitoramento com o IGRA. Não se deve repetir o tratamento da ILTB em pacientes que já realizaram o tratamento para ILTB em qualquer momento da vida, bem como pacientes que já se submeteram ao tratamento completo da TB, exceto quando em caso de nova exposição. Enquanto estiverem em uso de medicamentos com risco de reativação da ILTB, recomenda-se o acompanhamento periódico para identificação de sinais e sintomas de TB e rastreio anual da ILTB. No caso de pessoas com PT < 5 mm ou IGRA não reagente, recomenda-se repetir a PT ou IGRA anualmente, especialmente em locais com alta carga de tuberculose. Deve-se repetir a radiografia simples de tórax apenas se houver suspeita clínica de TB ativa ou na investigação da ILTB quando PT ≥ 5 mm ou IGRA reagente. Nas situações em que o IGRA é indeterminado, como pode se tratar de problemas na coleta e transporte do exame, considerar repetir o exame em uma nova amostra.

• Com relação aos efeitos adversos relacionados aos MMCD, destacam-se reações de hipersensibilidade, elevação dos níveis das enzimas hepáticas, descompensação de insuficiência cardíaca e infecções graves, infestações, cefaleia e reações hematológicas 68,69 e doença neurológica desmielinizante (leucoencefalopatia multifocal progressiva - LEMP).

9. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes deste PCDT, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos.

Pacientes com AP devem ser atendidos, preferencialmente, por equipe em serviço especializado, que conte com reumatologista ou médico com experiência e familiaridade com manifestações clínicas próprias desta doença, para seu adequado diagnóstico, inclusão no tratamento e acompanhamento.

Deve-se verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da assistência farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

Para a administração intravenosa dos medicamentos biológicos, é preferencial o atendimento em centros de referência visando a maior racionalidade do uso e avaliação dos medicamentos.

A prescrição de biológicos dependerá da disponibilidade desses medicamentos no âmbito da Assistência Farmacêutica do SUS.

A administração intra-articular de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.09.003-0 - Infiltração de substâncias em cavidade sinovial, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS).

10. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (TER)

Deve-se informar ao paciente, ou seu responsável legal, sobre os potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste PCDT, bem como critérios para interrupção do tratamento, levando-se em consideração as informações contidas no TER.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

IBUPROFENO, NAPROXENO, PREDNISONA, CICLOSPORINA, SULFASSALAZINA, METOTREXATO, LEFLUNOMIDA, ADALIMUMABE, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE, GOLIMUMABE, SECUQUINUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL e TOFACITINIBE.

Eu, ______________________________________________________________________[nome do(a) paciente], declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de ibuprofeno, naproxeno, prednisona, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida, ciclosporina, adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe , certolizumabe pegol e tofacitinibe indicados para o tratamento da artrite Psoríaca .

• Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico

_________________________________________________________________________ (nome do médico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes benefícios:

melhora dos sintomas da doença, como dor e rigidez; melhora da qualidade de vida.

• Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos: os riscos na gestação e na amamentação já são conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico prednisona, sulfassalazina, adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe e certolizumabe pegol: medicamentos classificados na gestação como fator de risco B (estudos em animais não mostraram anormalidades, embora estudos em mulheres não tenham sido feitos; o medicamento deve ser prescrito com cautela); ibuprofeno, naproxeno tofacitinibe: medicamento classificado na gestação como categoria C quando utilizado no primeiro e segundo trimestres de gestação (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, mas não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos); ibuprofeno e naproxeno: medicamento classificado na gestação como categoria D quando utilizado no terceiro trimestre de gestação ou próximo ao parto (há evidências de risco ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos); ciclosporina: medicamento classificado na gestação como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos); metotrexato e leflunomida: medicamentos classificados na gestação como fator de risco X (seu uso é contraindicado para gestantes ou para mulheres planejando engravidar); efeitos adversos do ibuprofeno: tontura, urticária na pele, reações de alergia, dor de estômago, náusea, má digestão, prisão de ventre, perda de apetite, vômitos, diarreia, gases, dor de cabeça, irritabilidade, zumbido, inchaço e retenção de líquidos; efeitos adversos do naproxeno: dor abdominal, sede, constipação, diarreia, dispneia, náusea, estomatite, azia, sonolência, vertigens, enxaqueca, tontura, erupções cutâneas, prurido, sudorese, distúrbios auditivos e visuais, palpitações, edemas, dispepsia e púrpura; efeitos adversos da sulfassalazina: dores de cabeça, reações alérgicas (dores nas juntas, febre, coceira, erupção cutânea), sensibilidade aumentada aos raios solares, dores abdominais, náusea, vômitos, perda de apetite, diarreia; efeitos adversos mais raros: diminuição do número de glóbulos brancos no sangue, parada na produção de sangue pela medula óssea (anemia aplásica), anemia por destruição aumentada dos glóbulos vermelhos no sangue (anemia hemolítica), diminuição do número de plaquetas no sangue (aumenta os riscos de sangramento), piora dos sintomas de retocolite ulcerativa, problemas no fígado, falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite intersticial), dor nas juntas, dificuldade para engolir, cansaço associado à formação de bolhas e perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) e desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lúpus eritematoso sistêmico (ou seja, bolhas na pele, dor no peito, mal- estar, erupções cutâneas, falta de ar e coceira);

• efeitos adversos da prednisona: alterações nos ossos e músculos: fraqueza, perda de massa muscular, osteoporose, além de ruptura do tendão, lesões de ossos longos e vértebras e piora dos sintomas de miastenia gravis ; alterações hidroeletrolíticas: inchaço, aumento da pressão arterial; alterações no estômago e intestino:

sangramento; alterações na pele: demora em cicatrizar machucados, suor em excesso, petéquias e equimoses, urticária e até dermatite alérgica; alterações no sistema nervoso: convulsões, tontura; dor de cabeça; alterações nas glândulas: irregularidades menstruais, manifestação de diabetes mellitus ; alterações nos olhos: catarata, aumento da pressão dentro dos olhos; alterações psiquiátricas: alterações do humor; depressão e dificuldade para dormir;

• efeitos adversos do metotrexato: problemas gastrointestinais com ou sem sangramento, diminuição do número de glóbulos brancos no sangue, diminuição do número de plaquetas, aumento da sensibilidade da pele aos raios ultravioleta, feridas na boca, inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda de apetite, náusea, palidez, coceira e vômitos; efeitos adversos mais raros, dependendo da dose utilizada: cansaço associado à formação de bolhas e perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) e problemas graves de pele; também pode facilitar o estabelecimento de infecções ou agraválas;

efeitos adversos da leflunomida: pressão alta, dor no peito, palpitações, aumento do número de batimentos do coração, vasculite, varizes, edema, infecções respiratórias, sangramento nasal, diarreia, hepatite, náusea, vômitos, perda de apetite, gastrite, gastroenterite, dor abdominal, azia, gazes, ulcerações na boca, pedra na vesícula, prisão de ventre, desconforto abdominal, sangramento nas fezes, de cabelo, alergias de pele, coceira, pele seca, espinhas, hematomas, alterações das unhas, alterações da cor da pele, úlceras de pele, hipopotassemia, diabete mélito, hiperlipidemia, hipertireoidismo, desordens menstruais, dores pelo corpo, alteração da visão, anemia, infecções e alteração da voz; efeitos adversos da ciclosporina: disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, hipertrofia gengival, aumento dos níveis de colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, infarto do miocárdio, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náusea, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, síndrome hemolítico-urêmica, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, hiperpotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória, sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática e ginecomastia; efeitos adversos de adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe certolizumabe pegol: reações no local da aplicação, como dor e coceiras, dor de cabeça, tosse, náusea, vômitos, febre, cansaço, alteração na pressão arterial; reações mais graves: infecções oportunísticas fúngicas e bacterianas, podendo, em casos raros, ser fatal; contraindicação de adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe e certolizumabe pegol em casos de hipersensibilidade (alergia) ao(s) fármaco(s) ou aos componentes da fórmula, tuberculose sem tratamento, infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico, infecção fúngica com risco de vida, infecção por herpes zóster ativa, hepatite B ou C aguda, doença linfoproliferativa nos últimos cinco anos, insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV, doença neurológica desmielinizante. contraindicação do secuquinumabe: hipersensibilidade ao princípio ativo ou qualquer um dos componentes, tuberculose sem tratamento, infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico, infecção fúngica com risco de vida, infecção por herpes zóster ativa, hepatite B ou C aguda. contraindicação do tofacitinibe: Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas. É recomendada avaliação dos pacientes quanto a fatores de risco para tromboembolismo venoso antes do início do tratamento e periodicamente durante o tratamento. O tofacinibe deve ser usado com cautela em pacientes nos quais os fatores de risco são identificados

Estou ciente de que o(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendome a devolvê-lo(s) caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o(s) medicamento(s).

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não

Meu tratamento constará do(s) seguinte(s) medicamento(s):

• ( ) Ibuprofeno

• ( ) Naproxeno

• ( ) Prednisona

( ) Adalimumabe

( ) Etanercepte

( ) Infliximabe

• ( ) Sulfassalazina
• ( ) Metotrexato
• ( ) Leflunomida
• ( ) Ciclosporina
• ( ) Golimumabe
• ( ) Secuquinumabe
• ( ) Certolizumabe pegol
• ( ) Tofacitinibe

ocal:

Data:

Nome do paciente:

Cartão Nacional de Saúde:

Nome do responsável legal:

Documento de identificação do responsável legal:

Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico Responsável:

CRM:

F:

Data:

Assinatura e carimbo do médico

U

NOTA 1: Deve-se verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da assistência farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

NOTA 2: A administração intra-articular de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.09.003-0 - Infiltração de substâncias em cavidade sinovial, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS).

APÊNDICE 1

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score - ASDAS

Fórmulas para cálculo do escore ASDAS por proteína C reativa (PCR) e por velocidade de hemossedimentação (VHS) em calculadora específica:

√(VHS), raiz quadrada da velocidade de hemossedimentação (mm/h); Ln (PCR+1), logaritmo natural da proteína C reativa mg/L) +1.

Dor axial, avaliação global do paciente, duração da rigidez matinal e dor/edema periféricos são avaliados em escala analógica (de 0 a 10 cm) ou em uma escala numérica (de 0 a 10).

Dor axial (questão 2 do BASDAI): "Como você descreveria o grau total de dor no pescoço, nas costas e no quadril relacionada à sua doença?"

Duração da rigidez matinal (questão 6 do BASDAI): 'Quanto tempo dura a rigidez matinal a partir do momento em que você acorda?"

Avaliação do paciente: "Quão ativa esteve a sua espondilite em média na última semana*?'

Dor/edema periférico (questão 3 do BASDAI): "Como você descreveria o grau total de dor e edema (inchaço) nas outras articulações sem contar com pescoço, costas, região lombar e quadril?"

Fonte : Machado P., Landewé R., Lie E, Kvien TK, Braun J, Baker D, et al. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cutoff values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53.

*Tradução literal para o português validada pela Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Disease Activity in PSoriatic Arthritis Score (DAPSA)

Articulaçòes dolorosas

• 3. Nível de PCR: ____ (mg/dl)
• 4. Percepção do paciente com relação à atividade da doença e a dor:

4.a. Como você descreveria a atividade da sua doença na última semana?

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 10

Sem atividade

Muito ativa

4.b. Como você descreveria o grau total de dor na última semana?

0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 10

Não tive

Muito severa

Cálculo: DAPSA = TJ + SJ + PCR + Atividade + Dor

Articulaçòes edemaciadas

• 1. Contagem articulaçães dolorosas (0 68): (TJ de

2. Contagem de articulaçães edemaciadas (0 68): (SJ

Fonte: Smolen JS, Schoels M, Aletaha D. Disease activity and response assessment in psoriatic arthritis using the Disease Activity index for PSoriatic Arthritis (DAPSA). A brief review. Clin Exp Rheumatol. 2015;33(Suppl. 93):S45-50.

Leeds Enthesitis Index (LEI)

• 1 . Epicôndilo lateral esquerdo e direito.
• 2 . Côndilo femoral medial, esquerdo e direito.
• 3. Inserção do tendão de Aquiles, esquerdo e direito.

Fonte: Mease P. Tender and Swollen Joint Assessment, Psoriasis Area and Severity Index (PASI)… Arthritis Care & Research. 2011;63(S11):S64-85.

*Tradução literal para o português validada pela Sociedade Brasileira de Reumatologia .

Minimal Disease Activity (MDA)

Os pacientes são considerados com atividade mínima da doença quando satisfazem 5 dos seguintes 7 critérios. Ou seja, ao atender pelo menos 5 dos 7 critérios a seguir, o paciente é classificado como atingindo o alvo terapêutico (MDA):

Fonte: LC Coates, P Helliwell. Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data.Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(7):965-9.

*Tradução literal para o português validada pela Sociedade Brasileira de Reumatologia.

APÊNDICE 2

METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA

Alteração pós publicação

Depois da sua publicação, impôs-se a reedição do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Psoríaca, pela necessidade de atualizar o item de Monitoramento da infecção por tuberculose ativa e rastreio da infecção por tuberculose latente (ILTB), de modo a harmonizar a orientação em todos os PCDT que preconizam o uso de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) biológicos ou MMCD sintéticos-alvo específico.

O tema foi apresentado como informe à 125ª reunião da Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, realizada dia 20 de maio de 2025, e também à 141ª Reunião Ordinária da Conitec, em junho de 2025.

1. Atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoríaca após a incorporação do tofacitinibe - Versão 2021

1.1. Escopo e finalidade do Protocolo

O objetivo da atualização do PCDT foi a disponibilização de novo medicamento para o tratamento no SUS, o tofacitinibe, o qual não constava no momento de elaboração da versão anterior do PCDT de AP (Portaria Conjunta Nº 16/SAES-SCTIE/MS, de 17 de novembro de 2020), conforme o Relatório de Recomendação nº 550 - PCDT - Artrite Psoríaca - agosto de 2020, da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), que passou a incluir também o certolizumabe pegol.

A deliberação da Conitec, conforme o Relatório de Recomendação nº 537 de julho de 2020, aprovada pela Portaria Nº 28/SCTIE/MS, de 20 de agosto de 2020, foi de 'recomendar a incorporação do citrato de tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite psoríaca ativa moderada a grave intolerantes ou com falha terapêutica aos medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos ou biológicos. Considerou-se que as evidências apresentadas demonstram que o tofacitinibe possui eficácia semelhante aos medicamentos já disponíveis no SUS, além de ser um medicamento de uso oral, o que poderia favorecer a adesão ao tratamento. Além disso a sua incorporação tem potencial de gerar economia de recursos em cenários que contemplam os demais medicamentos biológicos atualmente incorporados ao SUS para a mesma condição clínica'.

1.2. Equipe de elaboração e partes interessadas

O Protocolo foi atualizado pela Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (CPCDT/DGITIS) com a revisão externa de especialista da área.

1.3. Avaliação da Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

A proposta de atualização do PCDT de Artrite Psoríaca foi apresentado à 85ª Reunião da Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, realizada em janeiro de 2021. A reunião teve a presença de representantes do Departamento de Gestão, Incorporação e Inovação de Tecnologias em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS), do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS), do Departamento de Atenção e Temática (DAET/SAES/MS) e da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS/MS).

Após a reunião da Subcomissão, os ajustes necessários foram realizados e, em seguida, a proposta foi apresentada aos membros do Plenário da Conitec em sua 94ª Reunião Ordinária, os quais recomendaram favoravelmente ao texto.

1.4. Consulta Pública

A Consulta Pública nº 05/2021, para a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoríaca, foi realizada entre os dias 18/02/2021 a 03/03/2021. Foram recebidas 176 contribuições, que podem ser verificadas em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Contribuicoes/2021/CP\_CONITEC\_05\_2021\_PCDT\_Ar trite.pdf

1.5. Busca da evidência

Diante da atualização do PCDT, em novembro/2020, a atual atualização teve foco específico no tratamento, visando à inclusão do tofacitinibe, conforme a deliberação da Plenária da Conitec. Considerando a versão vigente do PCDT de Artrite Psoríaca (Portaria Conjunta SAES-SCTIE/MS nº 16, de 17 de novembro de 2020), partiu-se deste documento de 2020, o qual manteve a estrutura de metodologia, acrescentando dados referentes à atualização da tecnologia recomendada, conforme o relatório da Conitec e diretrizes internacionais.

2. Atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoríaca após a incorporação do certolizumabe pegol - Versão 2020

2.1. Escopo e finalidade do Protocolo

A revisão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Atrite Psoríaca foi motivada pela inclusão do medicamento certolizumabe pegol, por meio da Portaria Nº 59/SCTIE/MS, de 18 de novembro de 2019. Pelo Relatório de Recomendação Nº 486, de novembro de 2019, a Conitec recomendou a incorporação do certolizumabe pegol para o tratamento de pacientes adultos com AP ativa, moderada a grave, que tiveram resposta inadequada prévia aos anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos, e aos medicamentos modificadores do curso da doença biológicos, antiTNF, disponíveis no SUS.

2.2. Equipe de elaboração e partes interessadas

O Protocolo foi atualizado pela Coordenação de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (CPCDT/DGITIS) com a revisão externa de especialista da área.

2.3. Avaliação da Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

O texto do PCDT foi avaliado pela Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em 29 de maio de 2020. Estiveram presentes, além da equipe da CPCDT/DGITIS, membros das seguintes áreas: Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF), Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT), Secretaria de Atenção Especializada (SAES) e Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). O texto foi aprovado pela subcomissão técnica para avaliação da Conitec.

2.4. Consulta Pública

A Consulta Pública nº 22/2020 do PDCT da foi realizada entre os dias 16 de junho a 06 de julho de 2020. Foram recebidas novecentos e dezessete contribuições, que podem ser em:

verificadas em http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2020/Relatorio\_PCDT\_Artrite\_Psoriaca\_CP\_ 22_2020.pdf .

2.5. Busca da evidência

Considerando a versão então vigente do PCDT de Artrite Psoríaca (Portaria Conjunta Nº 26/SAES-SCTIE/MS, de 24 de outubro de 2018), partiu-se deste documento de

2018, o qual manteve a mesma estrutura de metodologia, acrescentando dados referentes a atualização da tecnologia recomendada, conforme relatório da Conitec e diretrizes internacionais.

Para auxiliar a atualização dos dados epidemiológicos e esclarecimentos sobre alguns tópicos do PCDT, foram realizadas buscas manuais no período de atualização do texto desta versão do PCDT.

Apresenta-se a busca na literatura realizada em 23/04/2018, referente à última atualização completa do documento, incluindo publicações entre 2010 e 2018, em inglês, português ou espanhol, referentes às tecnologias incluídas neste Protocolo.

2.5.1. Identificação de diretrizes nacionais e internacionais nas seguintes bases:

European League Against Rheumatism (EULAR) Britisth

Society for

Rheumatology

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Revista Brasileira de Reumatologia: uma diretriz.

3. Atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoríaca após a incorporação do Secuquinumabe - Versão 2018

3. 1. Levantamento de Informações

3.1.1. Tecnologias disponíveis no Sistema Único de Saúde para o tratamento da artrite psoríaca:

Com o intuito de identificar as tecnologias disponíveis e aquelas demandadas ou recentemente incorporadas no Sistema Único de Saúde (SUS), foi consultado o sítio eletrônico da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME-2017) e o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP).

Os medicamentos disponíveis no então Protocolo vigente eram: ibuprofeno, naproxeno, prednisona, ciclosporina, leflunomida, sulfassalazina, metilprednisolona, metotrexato, adalimumabe, etanercepte, infliximabe e golimumabe.

O secuquinumabe, incorporado pela Portaria Nº 1, de 18 de janeiro de 2019 (Vigente) a qual revogou a Portaria nº 3, de 24 de janeiro de 2018, e o Relatório de Recomendação no 336 de janeiro de 2019, da Conitec, no qual esse medicamento ficou preconizado 'para o tratamento de pacientes adultos com artrite psoríaca ativa, moderada a grave, que tiveram resposta inadequada prévia aos anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos, e aos medicamentos modificadores do curso da doença biológicos, antiTNF, disponíveis no SUS'.

3. 2. Identificação de Diretrizes nacionais e internacionais nas seguintes bases:

European League Against Rheumatism (EULAR) Revista Brasileira de Reumatologia: uma diretriz.

3.3. Estratégia de busca e pergunta PICO

Busca na literatura realizada em 23/04/2018 ( Quadro A ), referente à última atualização completa do documento, incluindo publicações entre 2010 e 2018, em inglês, português ou espanhol, referentes às tecnologias incluídas neste Protocolo, por meio da seguinte pergunta de pesquisa estruturada seguindo o acrônimo PICO:

•  POPULAÇÃO: Pacientes com artrite Psoríaca.
•  INTERVENÇÃO: Medicamentos incluídos neste protocolo.
•  COMPARAÇÃO: Sem restrição de comparadores.
•  DESFECHOS: Eficácia e segurança.
•  DESENHO DE ESTUDO: Ensaio clínico randomizado.

3.4. Seleção e sumarização da evidência e elaboração das recomendações

Guidelines

A partir dos estudos identificados, conforme o item 3.2, foi realizada a extração dos dados destes em uma planilha de Excel com informações sobre as caraterísticas dos estudos e os resultados segundo os desfechos: ACR20, ACR50, ACR70, níveis de PCR, HAQ-DI e eventos adversos. O risco de viés dos estudos foi avaliado pela ferramenta de risco de viés da Cochrane para ensaios clínicos randomizados e a seguir, os dados sumarizados por desfecho foram apresentados em tabelas do sistema GRADE ( Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations ), para avaliação da qualidade das evidências e determinar a força de cada recomendação. Por último, as recomendações foram apresentadas a especialistas com o intuito de avaliar a implementação das recomendações no contexto do Sistema Único de Saúde.

Quadro A - Estratégias de busca de literatura realizadas

O fluxograma de seleção dos estudos é representado na Figura A e a avaliação dos estudos incluídos pelo Sistema GRADE encontra-se no Quadro B .

Figura A - Fluxograma de seleção dos estudos

Quadro B - Avaliação dos estudos incluídos pelo Sistema GRADE

ACR20 - utilizando MMCDbio

ACR50 utilizando MMCDbio

ACR70 utilizando MMCDbio

Qualquer evento adverso utilizando secuquinumabe

Qualquer evento adverso utilizando MMCDbio

• IC: Intervalo de confiança; OR: Odds ratio.

Comentários a. Não é possível garantir o cegamento dos avaliadores, assim como método de randomização e manutenção do sigilo da alocação; b. Não é possível garantir o cegamento dos avaliadores; c. Possível relato de viés seletivo; d. Instrumento de avaliação da qualidade de vida; e. Desfecho intermediário; f. IC 95% amplo.

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• 5. McInnes, et.al. Efficacy and safety of secukinumab, a fully human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with moderate-to-severe psoriatic arthritis: a 24-week, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase II proof-of-concept trial..Ann Rheum Dis; 2014.