Diagnóstico e tratamento de intoxicações por agrotóxicos - Capítulo 4

PORTARIA Nº 16, DE 25 DE MARÇO DE 2019

Torna pública a decisão de aprovar as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico e tratamento das intoxicações por agrotóxicos - Capítulo 4, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e com base nos termos dos art. 20 e art. 23 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1º Ficam aprovadas as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico e tratamento das intoxicações por agrotóxicos - Capítulo 4, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias.

Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

DENIZAR VIANNA ARAUJO

Anexo

Capítulo 4 - Abordagem ao Paciente Intoxicado por ácido 2,4 diclorofenoacético (2,4-D) e seus derivados

Considerações Iniciais

Dados do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), indicam que há mais de setenta herbicidas contendo o ácido 2,4 diclorofenoacético (2,4-D) ou um de seus derivados como ingrediente ativo encontram-se registrados no mercado brasileiro, associados ou não com outros ingredientes ativos, como picloram e glifosato(BRASIL. MINISTERIO DA AGRICULTURA PECUARIA E ABASTECIMENTO, [s.d.], acesso em 20 de novembro de 2018). Por serem produtos utilizados em diversas culturas e ambientes, segundo o último relatório de comercialização de agrotóxicos divulgado pelo Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (Ibama), esses produtos aparecem na segunda posição, pois apresentaram um volume de comercialização superior a 57.000t no ano de 2017 2 .

Dessa forma, a disponibilidade e uso amplo desses produtos aumenta a possibilidade de exposição da população e de ocorrência de intoxicações, intencionais ou não, com esses produtos 3 . Isso inclui o consumo de alimentos e de água contaminada.

O número de casos de intoxicações por 2,4-D e seus derivados registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) não são expressivos, quando comparados aos dos demais agentes. No período de 2007-2017 foram feitas 768 notificações, sendo 118 (15,16%) relacionadas à tentativa de suicídio, 265 (34,5%) e 224 (29,17%) associadas, respectivamente, ao uso habitual ou a um acidente com o produto. Os dados também indicam que 49% (n= 377) ocorreram no local de trabalho. Dentre todas as notificações, 22 casos evoluíram a óbito, sendo 17 em decorrência de tentativa de suicídio. Há evidências na literatura de que as intoxicações agudas com esses compostos são realmente incomuns. Entretanto, quando ocorrem de forma intencional, são fatais (HIRAN; KUMAR, 2017; ROBERTS, DARREN; SENEVIRATNE; MOHAMMED, 2005).

Formulações contendo a sua forma ácida ou seus derivados são consideradas irritantes oculares, apesar da baixa absorção cutânea e respiratória do 2,4-D. A primeira é aumentada na presença de protetores solares, repelentes de insetos e álcool, sendo também significativa entre trabalhadores expostos a uma alta concentração de 2,4 D ou por períodos prolongados. 5

O 2,4-D é produzido a partir do 2,4-diclorofenol (2,4-DCP) e este é frequentemente observado como impureza nos produtos formulados à base de 2,4-D. O 2,4-DCP é genotóxico e

hepatotóxico. Além disto, ainda existe a possibilidade de o 2,4-D ser contaminado por dioxinas cloradas, que podem ser produzidas durante o processo de fabricação do herbicida, como a TCDD (2,3,7,8-Tetraclorodibenzop-dioxina) que é reconhecida como sendo cancerígena (classe A IARC) para o ser humano 6 .

A exposição oral aos herbicidas à base de 2,4-D e seus derivados são comumente associadas às intoxicações intencionais e corresponde ao maior número de relatos de caso publicados nos últimos dez anos. As demais vias de exposição (dérmica, inalatória e ocular), apesar de uma maior probabilidade de ocorrência, principalmente no âmbito ocupacional, apresentam um menor número de estudos no âmbito da exposição aguda 6,7 .

Após absorção, devido à alta hidrossolubilidade, o 2,4-D é distribuído por todo o organismo. Os seus níveis plasmáticos são ligeiramente maiores do que os observados nos demais órgãos ou tecidos. Ele não é bioacumulado em nenhum tecido. A sua forma ionizada é prevalente no pH fisiológico, em diversos compartimentos do organismo. Isso dificulta a sua difusão através das membranas celulares. Dessa forma, o composto é excretado praticamente inalterado na urina, tendo uma meia-vida de eliminação estimada entre 10 e 33 horas. Assim, pressupõe-se que 75% da dose inicial é eliminada nos primeiros quatro dias após a exposição oral 5,6,8 .

Estudos em humanos e animais têm demonstrado o potencial de teratogenicidade e a toxicidade do 2,4-D sobre o sistema reprodutivo, incluindo a indução de abortos espontâneos, baixo peso ao nascer, malformações esqueléticas e urogenitais, diminuição da mobilidade e alteração de formato de espermatozoides 9-11 .

Alguns estudos epidemiológicos apontam uma associação entre a exposição aos herbicidas clorofenóxiácidos com vários tipos de câncer, tais como sarcoma de tecidos moles e linfoma nãoHodgkin. Entretanto, não se sabe ao certo se esses desfechos são realmente relacionados ao 2,4D ou a outros constituintes e contaminantes presentes nas formulações investigadas 12-14 .

A IARC classifica o 2,4-D como possível carcinogênico para humanos (grupo 2B). A IARC em sua monografia 113, considera que as evidências de que o 2,4-D induz stress oxidativo são fortes, de que o 2,4-D é genotóxico são fracas, de que causa imunosupressão são moderadas e de que altera proliferação e morte celular são fracas 6 . No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classificou o 2,4-D como Extremamente Tóxico (Classe I) para a saúde.

Com relação à toxicidade para o sistema endócrino, pesquisas tem apontado o 2,4-D como sendo desregulador endócrino, já que este afeta vários processos hormonais e hormônio dependentes, com efeitos estrogênicos, androgênicos e antitiróide 15-17

Abordagem Inicial

O fluxograma de atendimento e de procedimentos utilizados na abordagem inicial para o atendimento nos casos onde há suspeita de intoxicação por agrotóxicos encontra-se apresentados nos anexos apresentados na Portaria SCTIE/MS n° 43/2018, publicada em 16 de outubro de 2018

O diagnóstico de intoxicações agudas por herbicidas à base de 2,4-D é essencialmente clínico, sendo fundamental uma boa anamnese. Aspectos críticos em relação ao histórico da exposição devem ser criteriosamente investigados, dada a possibilidade do estabelecimento de um quadro subclínico.

Anamnese

Ponto de Boa Prática

Durante a avaliação inicial do paciente, colete o maior número de informações no menor tempo possível 18 .

São Informações essenciais ( ERICKSON; THOMPSON; LU, 2007) :

 Quem?

Nome, idade, ocupação, sexo, gravidez, histórico (uso de medicamentos, doenças agudas e crônicas, uso de álcool, drogas ilícitas).

 O que foi utilizado e quanto?

Formulação/Nome comercial e quantidade utilizada. Verificar a disponibilidade da embalagem e bula do produto. Dada a grande variedade de formulações à base de 2,4-D e seus derivados, a identificação correta produto permite a elaboração de estratégias direcionadas aos efeitos tóxicos relacionados ao surfactante, a outros ingredientes ativos ou aos adjuvantes presentes.

 Qual a via de exposição?

Via oral, dérmica, inalatória ou outras.

 Onde?

Obter dados sobre o local de exposição.

 Como?

Determinar a circunstância na qual ocorreu a exposição ao agrotóxico, se essa foi acidental, ocupacional, tentativa de suicídio, agressão, ambiental (vazamentos ou deriva de pulverização durante a aplicação) e a intenção de uso do produto.

 Há quanto tempo?

Estabelecer o lapso temporal entre a exposição e o atendimento.

Ponto de Boa Prática

Colete informações junto aos acompanhantes ou familiares das vítimas de intoxicações por formulações à base de 2,4-D e seus derivados, especialmente quando essas são crianças ou se encontrem inconscientes 19 .

Ponto de Boa Prática

Ligue para o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) de sua região para orientações sobre suspeita de intoxicações com manifestações clínicas atípicas ou com quadros iniciais de difícil identificação.

No site: http://portal.anvisa.gov.br/disqueintoxicacao estão disponíveis os números de contato dos diferentes centros de informação e assistência toxicológica da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat). O número gratuito do serviço Disque-intoxicação é 0800 722 6001.

No site http://abracit.org.br/wp/centros/ estão disponíveis os contatos dos centros de intoxicação da Associação Brasileira de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (ABRACIT).

Consulte também a Ficha de Segurança Química (FISQP), o rótulo, os componentes da formulação e a bula do produto para obter mais informações 18 .

Uma descoberta interessante em relação aos herbicidas clorofenoxiácidos é a capacidade destes inibirem receptores de sabor para doces. Embora não seja necessariamente um efeito tóxico, essa descoberta poderia ser utilizada para o diagnóstico diferencial das intoxicações por esses produtos 20 .

Avaliação da Gravidade

Uma das dificuldades para a determinação do prognóstico em pacientes intoxicados pelos clorofenoxiácidos é a falta de uma correlação direta entre os valores de concentração plasmática desses agentes e a sintomatologia observada 21 . Pacientes assintomáticos nas primeiras seis horas, mesmo apresentando concentrações sanguíneas elevadas desses agentes, dificilmente evoluem para um desfecho fatal 3 .

Ponto de Boa Prática

Atente para a possibilidade do estabelecimento de um quadro de depressão respiratória e óbito nas primeiras 24h de internação após a ingestão de formulações à base de 2,4-D e seus derivados 22 .

Monitore e avalie os níveis da creatinofosfoquinase (CPK) e dos marcadores da função renal, considerando os potenciais danos musculares relacionados às intoxicações por 2,4-D e seus derivados 22,23 .

No Brasil, a maior parte dos produtos disponibilizados à base de 2,4-D, é formulada com os seus derivados, os quais tem toxicidade comparável à do referido ácido.

Ponto de Boa Prática

Além da presença de outros ingredientes ativos, tais como o picloram, a aminopiralida e o glifosato, nos produtos à base de 2,4-D e seus derivados, a presença de surfactantes e solventes, a depender do produto e da via de exposição, podem ocasionar intoxicações agudas graves.

Ponto de Boa Prática

As vítimas sintomáticas de exposição oral a 2,4-D e seus derivados devem ser tratadas, preferencialmente, em uma Unidade de Terapia Intensiva ou outra unidade semelhante que permita o monitoramento contínuo do paciente, principalmente ao longo das primeiras 48 horas da admissão hospitalar 3 .

Sinais e Sintomas observados em formulações à base de 2,4-D e seus derivados

Efeitos em baixas doses sobre a saúde humana não foram totalmente esclarecidos. A maioria dos casos de intoxicação grave, as quais normalmente envolveram a ingestão deliberada de 2,4-D, isoladamente ou em combinação com outros herbicidas, resultaram em fraqueza, cefaleia, tontura, náusea, dor abdominal, miotonia e hipotensão 3,4,12 . Além disso, de acordo com a gravidade da exposição, podem ser observadas complicações metabólicas e o estabelecimento de um coma prolongado 4 .

Em exposições orais, a severidade das manifestações gastrintestinais depende da dose ingerida, tendo sido um pico variável entre 12-24h após a exposição. Esses podem persistir por vários dias 24 .

Apesar da baixa toxicidade oral, pulmonar e dérmica da substância 2,4-D, as suas formas ácida e salina são altamente irritantes para a mucosa pulmonar, gástrica, intestinal e ocular. Nos casos de exposição oral, a depender da formulação, algumas manifestações clínicas são semelhantes às observadas por alguns depressores do sistema nervoso central, como álcool, drogas sedativas ou hidrocarbonetos clorados aromáticos, provavelmente devido a presença de surfactantes e solventes. 12,24,25 .

Além disso, a presença de alucinações, convulsões, fasciculações e paralisia podem dificultar a suspeita de intoxicação por esses compostos por parte do profissional responsável pelo atendimento inicial, pois essas podem se apresentar em intervalos variáveis durante o curso da intoxicação. 24 .

Ponto de Boa Prática

Nos casos suspeitos de exposição aguda ao 2,4-D e seus derivados, independente dos demais constituintes da formulação, os seguintes sinais e sintomas são comumente observados, considerando as principais vias de exposição:

I. Exposição Oral

•  Dor e queimação na boca e na garganta (ROBERTS, DARREN M; SENEVIRATNE; MOHAMMED, 2005)
•  Cefaleia, agitação, confusão mental 12,14
•  Náuseas, vômito, dores abdominais e diarreia 3,22,24,26,27
•  Fraqueza muscular, câimbras, fibrilação muscular, fasciculações, espasmos, mialgia, miotonia, hipertonia, hiporreflexia, ataxia 3,4
•  Estresse respiratório, taquipneia, edema de pulmão 12

•  Miose, nistagmo 3,4
•  Hipotensão, taquicardia, bradpneia, alterações no eletrocardiograma(ECG)diminuição ou inversão da onda T, aumento no intervalo Q-T, taquicardia supraventricular e ventricular 14,26,28
•  Acidose metabólica, hipertermia (sem infecção), insuficiência renal, rabdomiólise, aumento nas transaminases hepáticas e na lactato desidrogenase, trombocitopenia, anemia hemolítica e hipocalcemia 4,12

II. Dérmica 12

•  Irritação local

III. Ocular 12

•  Irritação local
•  Desconforto ocular
•  Redução da acuidade visual
•  Fotofobia

IV. Respiratória 12

•  Tontura, vertigem
•  Tosse
•  Sensação de queimação nas vias aéreas
•  Estresse respiratório
•  Edema pulmonar
•  Fraqueza, mialgia
•  Náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal
•  Outros semelhantes à ingestão oral

A neuromiotoxicidade se manifesta por meio de alterações diversas, comumente observadas após a ingestão de formulações contendo 2,4-D sozinho ou em combinação com outros ingredientes ativos. Elas incluem coma, hipertonia, alucinações, convulsões e envolvimento do sistema neuromuscular periférico. Nesse caso, mais uma vez não se deve descartar a relação entre esses efeitos e outros componentes presentes na formulação 12

Ponto de Boa Prática

Nos casos mais graves de intoxicações com produtos à base de 2,4-D, existe a possibilidade de serem observados (as) 3,12 :

•  Falência renal
•  Falência cardiorrespiratória
•  Acidose metabólica
•  Hipercalemia
•  Rigidez muscular generalizada
•  Dano muscular com aumento da creatina fosfoquinase (CK)
•  Hipertermia

O tempo de contato com o produto influencia na gravidade dos sintomas locais observados nos casos de exposição dérmica a formulações à base de 2,4-D.

Provas laboratoriais auxiliares

Recomendação

Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4-D ou seus derivados, monitore os níveis de:

•  Creatinafosfoquinase (CPK)
•  Transaminases hepáticas (TGO e TGP)
•  Potássio Sérico (K + )

Recomendação condicional a favor da dosagem da CPK e das transaminases hepáticas.

Recomendação forte a favor da dosagem de K +

Evidências :

Observado aumento significativo nos valores de CPK em vítimas de ingestão intencional de formulações contendo derivados de 2,4-D. Das três vítimas apresentadas nos relatos de caso, duas evoluíram a óbito após deterioração do quadro clínico, nas primeiras 48 horas 4,23,24 .

Nível de Evidência: BAIXA (Anexo IV.2 - Quadro IV 2.1)

Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4-D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão 4,22,24,28,29 . Contudo, rapidamente pode ocorrer um aumento significativo da TGO devido aos danos musculares normalmente característicos nos quadros de intoxicação aguda por esses compostos 4,23,28

Nível de evidência (TGO): MODERADA; Nível de evidência (TGP) : BAIXA (Anexo IV.2 Quadro IV 2.1)

A hipocalemia discreta é apresentada na literatura como sendo uma alteração comum durante a evolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados 4,22-24,28 .

Nível de Evidência: BAIXA (Anexo IV.2 - Quadro IV 2.1)

Tratamento das Intoxicações por 2,4-D

O estabelecimento de uma estratégia adequada de tratamento das intoxicações por produtos à base de 2,4-D deve considerar todas as investigações descritas na anamnese, atentando principalmente para a natureza do produto. A variedade de componentes nas formulações disponibilizadas comercialmente contribui para o agravamento das intoxicações. Há também a possibilidade de algumas alterações no organismo serem decorrentes da presença de outros ingredientes ativos, surfactantes, solventes e da combinação desses com outros agentes, tal como etanol, medicamentos e outras classes de agrotóxicos 12 .

Ponto de Boa Prática

Não há nenhum antídoto específico indicado para o tratamento das intoxicações por herbicidas formulados com 2,4-D e seus derivados. Devem ser estabelecidos os cuidado de suporte, a correção das anormalidades eletrolíticas, mantendo o paciente em observação 18

Ponto de Boa Prática

Diuréticos de alça não devem ser administrados em pacientes intoxicados por produtos formulados com 2,4-D e seus derivados, dado o possível agonismo entre a miotonia associada a tal classe de medicamentos e esses herbicidas 30

Descontaminação de pele e mucosas

Todos os procedimentos utilizados para a descontaminação de pele e mucosas nos casos onde há suspeita de intoxicação por agrotóxicos encontram-se apresentados nos anexos publicados na Portaria MS/SCTIE n°43/2018, publicada em 16 de outubro de 2018

Ponto de Boa Prática

No atendimento inicial aos casos de exposição dérmica ao 2,4-D, a pele e o cabelo da vítima devem ser lavados com quantidade abundante de água e sabão. Os profissionais responsáveis pelo procedimento devem considerar as técnicas de proteção padrão e uso de equipamento de proteção individual 18 .

Ponto de Boa Prática

Nas exposições oculares a formulações contendo 2,4-D, antes de iniciar a irrigação, assegure que houve a remoção das lentes de contato, quando for o caso.

Irrigue o (s) olho (s) exposto (s) com quantidade abundante de água durante pelo 10-15 minutos. Caso persista a irritação, referenciar o paciente para um serviço especializado 18 .

Considere que determinados solventes e surfactantes presentes nas formulações à base de 2,4D e seus derivados podem induzir o estabelecimento de uma conjuntivite leve ou moderada ou uma lesão superficial da córnea, principalmente se a irrigação ocular for atrasada ou realizada inadequadamente 31 .

Descontaminação Gástrica

Ponto de Boa Prática

A ingestão de grandes volumes de formulações contendo 2,4-D e seus derivados podem ocasionar a êmese espontânea. Contudo, não se recomenda a indução do vômito em vítimas intoxicadas por esses produtos 18 .

Lavagem Gástrica

Ponto de Boa Prática

Não há evidências suficientes para amparar o uso da lavagem gástrica em pacientes intoxicados por 2,4-D e seus derivados. Contudo, ela pode ser uma alternativa a ser utilizada, com cautela, caso a vítima tenha ingerido um grande volume de solução. Nesse caso, o procedimento deve ser realizado em até 1 hora (60 min) da ingestão do agente 18 .

A lavagem gástrica não é recomendada em pacientes que apresentem 32 :

•  Vias aéreas desprotegidas;
•  Pacientes extubados com alteração no nível de consciência;

•  Histórico de ingestão concomitante de outras substâncias depressoras do Sistema Nervoso Central, compostos corrosivos (ácidos ou alcalinos) ou hidrocarbonetos (solventes);
•  Convulsões;
•  Risco de sangramento ou de perfuração do trato gastrintestinal devido a cirurgias ou outras condições clínicas (ex.: coagulopatias)

Uso de Carvão ativado

Ponto de Boa Prática

Não há evidências suficientes para amparar o uso de carvão ativado em pacientes intoxicados por 2,4-D e seus derivados, apesar de alguns relatos apresentados na literatura 26,28 . Há indícios de uma possível redução da biodisponibilidade do agente tóxico ao se realizar o procedimento em até 60 minutos após a ingestão, considerando dados de estudos realizados, em voluntários, com outros agentes. Entretanto nenhum desses foi realizado com os referidos compostos 18 .

Técnicas de Eliminação Extracorpórea

Não há antídotos específicos para tratar as intoxicações por formulações contendo 2,4- D e seus derivados. Razão pela qual estratégias de eliminação desses produtos por meio de técnicas dialíticas ou por intervenções que modifiquem a toxicocinética do agente serem rotineiramente utilizadas, principalmente para os casos de intoxicações mais graves. Dentre essas intervenções, a administração de fluidos endovenosos e a alcalinização urinária foram apontadas por alguns autores como eficazes 12,18,33 .

Não emergiu na busca nenhum ensaio controlado referente ao uso da alcalinização urinária nos casos de intoxicação por herbicidas clorofenoxiácidos. Toda a avaliação de evidências foi feita por meio de dados coletados em Relatos de Caso.

Recomendação

Nos casos em que há ingestão de formulações à base de 2,4-D e seus derivados, proceda com a alcalinização urinária no intuito de manter o pH urinário acima de 7,6 e um débito urinário acima de 5mL/Kg/h.

Recomendação forte a favor

Evidências

Durante o atendimento a uma vítima de tentativa de suicídio, que havia ingerido 70mL de produto contendo 55% de 2,4-D, o reconhecimento da intoxicação e a alcalinização urinária, com a manutenção de um débito urinário acima de 5mL/Kg/h contribuiu para um prognóstico favorável. A velocidade de infusão foi ajustada considerando a manutenção do pH urinário em 8,0 e de um fluxo urinário de 6 ml / minuto 4 .

A alcalinização urinária se mostrou efetiva para a depuração do 2,4-D de um paciente vítima de intoxicação intencional de uma mistura contendo 10% de 2,4-D e 20% de Mecocrop (ácido 2 4-Cloro-2-metilfenoxi propiônico). O uso de valores da depuração renal, corrigidos e não corrigidos para o fluxo de urina, permite o esclarecimento das contribuições relativas da alcalinização urinária e do fluxo urinário. Os dados de Prescott et al., (1979) demonstram que tanto a alcalinização urinária (pH urinário> 8) quanto o alto fluxo urinário (da ordem de 600 mL/hora) são necessários para obter uma depuração renal de 2,4-D comparável àquela alcançada com a hemodiálise 34 .

A alcalinização urinária favorece a eliminação renal de clorofenoxiácidos, alterando a sua distribuição nos diversos compartimentos do organismo. Ela aumenta a possibilidade de um prognóstico favorável, mesmo em pacientes comatosos ou com outras condições desfavoráveis, como acidemia ou que apresentam concentrações plasmáticas do agente superiores a 0.5g/L 21 .

Em uma paciente de 61 anos de idade, vítima da ingestão intencional de cerca de 200mL de uma formulação contendo 250g/L de um aminoderivado do 2,4-D, a qual foi trazida inconsciente e entubada ao serviço de emergência, foi observada uma redução da meia-vida inicial do agente de 39,5 horas para 2,7 hora 30 minutos após a alcalinização urinária (pH mantido acima de 7,5) (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990).

A alcalinização urinária pode ser eficaz para o tratamento de intoxicações por herbicida com clorofenoxi, mas faltam dados sobre a indicação, o regime e a eficácia. (ROBERTS, Darren M.; BUCKLEY, 2007).

Paciente de 22 anos de idade, vítima de tentativa de suicídio, ingeriu 400 mL de um produto contendo 2,4-D, após receber atendimento padrão foi submetido à diurese alcalina após ser evidenciada a rabdomiólise. O paciente recebeu alta no quinto dia após admissão. Houve normalização dos parâmetros bioquímicos séricos uma semana após a alta 24

QUALIDADE DA EVIDÊNCIA: MUITO BAIXA (Anexo IV.2-Quadro IV 2.2.)

Ponto de Boa Prática

Parece razoável corrigir a acidose e manter um débito urinário adequado, mas não há evidências suficientes para apoiar outras intervenções específicas no manejo rotineiro de pacientes intoxicados por 2,4-D e seus derivados 35 .

Recomendação

Nos casos graves de intoxicação com produtos à base de 2,4-D considere a utilização de métodos dialíticos no intuito de favorecer a remoção de todos os ingredientes presentes na formulação.

Recomendação condicional a favor

Evidências

Após a ingestão intencional de um volume desconhecido de um produto comercial contendo 40% de 2,4-D, um indivíduo de 53 anos apresentou rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para um quadro de diarreia e hipotensão não responsiva à reposição de volume. Após receber hemodiálise regular, com bicarbonato de sódio, por três horas, houve normalização da pressão arterial (110x70 mm de Hg) e melhora no nível de consciência começou a melhorar. Quatro horas após o término do procedimento, ele estava totalmente consciente com a pressão arterial estável (130x 80 mm de Hg) 26 .

Em uma série de casos na qual optou-se pela hemodiálise em 4 pacientes que haviam ingerido de 40g a 200g de 2,4-D e que haviam chegado ao pronto atendimento em estado de coma ou com consciência alterada. Ao final do procedimento foi observada redução significativa na concentração sérica de 2,4-D após 3h a 5h. Todos os pacientes receberam alta hospitalar entre 8-23 dias 36 .

Qualidade da evidência: MUITO BAIXA (Anexo IV.2- Quadro IV.2.3)

Acompanhamento de pacientes expostos a formulações à base de 2,4-D

Ponto de Boa Prática

Agende a primeira consulta em até dez dias e realiza seguimento ambulatorial, semanas a meses conforme o caso, das vítimas de intoxicação aguda por 2,4-D e seus derivados e considere a realização de eletromiografia e estudo de condução nervosa, no intuito de avaliar possíveis alterações neuropáticas ou neuromusculares nesses indivíduos 18 .

Acompanhamento de pacientes vítimas de tentativas de suicídio

Ponto de Boa Prática

Toda vítima de intoxicação por 2,4-D e seus derivados relacionadas a tentativa de suicídio deve ser encaminhar à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Para conhecer mais sobre a RAPS acesse o endereço eletrônico do Portal da Saúde: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/daet/saudemental

Exposição ocupacional ao 2,4-D

Dados do Sinan revelam que, entre os anos de 2007-2017, a maior parte das intoxicações por 2,4D registrada no sistema ocorreram na área rural. Os dados ocupacionais das fichas analisadas revelam que em torno de 50% dos casos referem-se a trabalhadores não registrados e autônomos. Mesmo com fortes pressões políticas, o modelo econômico vigente favorece o uso indiscriminado desses e de outros agrotóxicos, os quais produzem danos ecológicos e sociais diversos 37,38 .

A literatura indica que a exposição ocupacional de agricultores e de trabalhadores rurais a 2,4-D e seus derivados não ocorre de forma isolada. Ela é decorrente de uma combinação de agrotóxicos. Além disso, a avaliação e a mitigação de riscos à saúde associados, principalmente, aos compostos classificados como 'seguros', é dificultada pela sazonalidade da exposição 39 .

Ponto de Boa Prática

A identificação, acolhimento e acompanhamento de trabalhadores rurais por profissionais dos Centros de Referência de Saúde do Trabalhador (Cerest) pressupõem uma orientação adequada em relação aos riscos ocupacionais associados à exposição aos agrotóxicos, além da realização de todos os encaminhamentos necessários para a recuperação da saúde, melhoria da qualidade de vida e outros procedimentos previstos nas políticas de Saúde do Trabalhador preconizadas pelo Ministério da Saúde 40 .

Ações de Vigilância em Saúde

• O 2,4 D é um agrotóxico largamente utilizado, inclusive em plantas transgênicas, aumentando desta forma a exposição dos trabalhadores e população em geral. Considerando o potencial tóxico desta substância, propõe-se como ações de Vigilância em Saúde:
•  priorização dos modos de produção de alimentos que não utilizem agrotóxicos, como a agroecologia e agricultura orgânica;
•  em casos de uso de agrotóxicos, recomenda-se a utilização de substâncias menos tóxicas em detrimento ao uso de substâncias de alta toxicidade aguda e com pouca informação dos efeitos crônicos, como é o caso do 2,4 D.

Ponto de Boa Prática

Uma vez finalizada a atenção inicial e estabilizado o paciente, deve-se realizar a respectiva notificação do caso, utilizando o formato e o formulário de notificação de intoxicações apropriado.

Notifique todos os casos suspeitos de intoxicação exógena no Sinan. Ela é obrigatória a todos os profissionais de saúde, e é um fator determinante para medidas de vigilância.

Existe também a possibilidade da comunicação pelos cidadãos ou estabelecimentos educacionais por meio do Disque Notifica: 0800-644-6645 ou [email protected].

(Verificar a Portaria MS/SCTIE n° 43/2018, publicada em 16 de outubro de 2018 para maiores detalhes em relação à obrigatoriedade da notificação compulsória dos casos de suspeita de intoxicação exógena)

Ponto de Boa Prática

Em caso de ser uma intoxicação exógena por agrotóxicos relacionada ao trabalho, de acordo com a Lei 8.213/1991; Portaria GM/MS de Consolidação nº 2 de 2017, anexo XV (origem: PRT MS 1.823/2012); Portaria GM/MS de Consolidação nº 5 de 2017, art. 422 e Anexo LXXIX (origem: PRT MS 3.120/1998) 41 ; Lei 6.015/1973; Portaria GM/MS de Consolidação nº 4 de 2017, anexo V (Origem: PRT MS/GM 204/2016) 42 ; o médico ou profissional de saúde deve:

• · Emitir a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) para os trabalhadores que contribuem com o INSS e os segurados especiais (a exemplo de agricultores e pescadores);

• · Referenciar o trabalhador, para a atenção básica, caso o primeiro atendimento seja realizado em serviços de média ou alta complexidade com o objetivo de dar continuidade ao cuidado;
• · Acionar o Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) ou equipe de vigilância em saúde para realizar vigilância de ambiente e processo de trabalho referente ao caso, com o objetivo de intervir, minimizando ou eliminando a exposição de trabalhadores aos agrotóxicos;
• · Notificar o caso na ficha de investigação de Intoxicação Exógena do Sinan e sempre preencher os campos: 32-Ocupação, 36-Atividade Econômica (CNAE), 34-Local de ocorrência da exposição como 'ambiente de trabalho', 56-A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ ocupação? Como 'Sim';
• · Em caso de óbito , incluindo suicídio, por intoxicação por agrotóxicos relacionada ao trabalho, preencher um dos campos de causa do óbito da Declaração de Óbito (DO) com o CID-10, Y96-Circunstâncias relativas às condições de trabalho. E ainda assinalar o campo acidente de trabalho como 'sim' na parte de causas externas da DO.

( Verificar o fluxograma para o atendimento de trabalhadores com suspeita de intoxicação por agrotóxicos publicado na Portaria MS/SCTIE nº43, de 16 de outubro de 2018 )

Referências bibliográficas

• 1. Brasil. Ministerio da Agricultura Pecuaria e Abastecimento. AGROFIT [Internet]. [cited 2018 Nov 1]. Available from: http://agrofit.agricultura.gov.br/primeira\_pagina/extranet/AGROFIT.html
• 2. Brasil. Ministério do Meio Ambiente. Relatórios de comercialização de agrotóxicos [Internet]. Boletim Anual de Comercialização de Agrotóxicos. 2017 [cited 2018 Nov 6]. p. 1. Available from: https://www.ibama.gov.br/agrotoxicos/relatorios-decomercializacao-de-agrotoxicos#boletinsanuais
• 3. Roberts DM, Seneviratne R, Mohammed F. ntentional self-poisoning with the chlorophenoxy herbicide 4- chloro-2-methylphenoxyacetic acid (MCPA). Ann Emerg Med. 2005;46(3):275-84.
• 4. Hiran S, Kumar S. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. Asia Pacific J Med Toxicol [Internet]. 2017;6(1):29-33. Available from:

http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L6163 53856%0Ahttp://limo.libis.be/resolver?&sid=EMBASE&issn=23224320&id=doi:&atitl

• e=2%2C+4D+dichlorophenoxyacetic+acid+poisoning%3B+Case+report+and+literature+review&st itle=Asia+Pac
• 5. US Environmental Protection Agency. 2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid (2,4-D). 2007.
• 6. IARC. 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (IARC MONOGRAPHS-113). 2015.
• 7. US-EPA. Recognition and Management of Pesticide Poisonings. 2013;(US Environmental Protection Agency-USEPA):277.
• 8. Jervais, G.; Luukinen, B.; Buhl, K.; Stone D. 2,4-D General Fact Sheet [Internet]. National Pesticide Information Center, Oregon State University Extension Services. 2008 [cited 2018 Nov 5]. Available from: http://npic.orst.edu/factsheets/24Dgen.html
• 9. Lerda D, Rizzi R. Study of reproductive function in persons occupationally exposed to 2 , 4-dichlorophenoxyacetic acid ( 2 , 4-D ). 1991;262:47-50.
• 10. Mazhar FM, Moawad KM, El-dakdoky MH, Amer AS. Fetotoxicity of 2 , 4dichlorophenoxyacetic acid in rats and the protective role of vitamin E. 2014;30(5):4808.
• 11. States USW, Schreinemachers DM. Children ' s Health | Article Birth Malformations and Other Adverse Perinatal Outcomes in Four. 2003;111(9):1259-64.
• 12. Bradbery SM, Proudfoot AT, Vale JA. Poisoning due to chlorophenoxy herbicides. Toxicol Rev. 2004;23(2):65-73.
• 13. Jurewicz J, Hanke W, Sobala W, Ligocka D. Exposure to phenoxyacetic acid herbicides and predictors of exposure among spouses of farmers. Ann Agric Environ Med. 2012;19(1):51-6.
• 14. Garabrant DH, Philbert MA. Review of 2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid (2,4-D) Epidemiology and Toxicology. Metab Clin Exp [Internet]. 2002;32(4):233-57. Available from: file:///Users/Eric/Dropbox/Papers2 Dropbox/Articles/2002/Garabrant/Metabolism Clinical And Experimental 2002 Garabrant.pdf%5Cnpapers2://publication/uuid/9F630EBC-9E55-431F-87252639DE0EC395
• 15. Goldner WS, Sandler DP, Yu F, Shostrom V, Hoppin JA, Kamel F, et al. HYPOTHYROIDISM AND PESTICIDE USE AMONG MALE. J Occup Env Med. 2013;55(10):1171-8.
• 16. Garry VF, Tarone RE, Kirsch IR, Abdallah JM, Lombardi DP, Long LK, et al. Biomarker Correlations of Urinary 2 , 4-D Levels in Foresters : Genomic Instability and Endocrine Disruption. Environ Health Perspect. 2001;109(5):495-500.

17.	Kim H, Park YI, Dong M. Effects of 2 , 4-D and DCP on the DHT-Induced Androgenic Action in Human Prostate Cancer Cells. Toxicol Sci. 2005;88(1):52-9.
18	Roberts JR, Reigart JR. Recognition and Management of Pesticides Poisoning [Internet]. 6th ed. Agency USEP, editor. United States Environmental Protection Agency. Washington, DC; 2013. 272 p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2011.09.004
19	Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(2):249-81.
20	Maillet EL, Margolskee RF, Mosinger Jr B. Phenoxy herbicides and fibrates potently inhibit the human chemosensory receptor subunit T1R3. J Med Chem. 2009;52(21):6931-5.
21	Flanagan RJ, Meredith TJ, Ruprah M, Onyon LJ, Liddle A. Alkaline diuresis for acute poisoning with chlorophenoxy herbicides and ioxynil. Lancet. 1990;335(8687):454-8.
22	Singla S, Malvia S, Bairwa RP, Asif M, Goyal S. A rare case of 2 , 4- Dichlorphenoxyacetic acid ( 2 , 4-D ) poisoning. 2017;4(4):1532-3.
23	Singh S, Yadav S, Sharma N, Malhotra P, Bambery P. Fatal 2,4-D (Ethyl Ester) Ingestion. JAPI. 2003;51(June):2002-3.
24	Oghabian Z, Ghanbarzadeh N, Mehrpour O. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. 2014;4(3):104-7.
25	Bjørling-Poulsen M, Andersen HR, Grandjean P. Potential developmental neurotoxicity of pesticides used in Europe. Environ Heal A Glob Access Sci Source. 2008;7.
26	Moshiri M, Mousavi SR, Etemad L. Management of 2 , 4- Dichlorophenoxyacetic Acid Intoxication by Hemodialysis : A Case Report. Iran J Toxicol. 2016;10(1):3-5.
27	Zawahir S, Roberts DM, Palangasinghe C. Europe PMC Funders Group Acute intentional self-poisoning with a herbicide product containing fenoxaprop-P-ethyl , ethoxysulfuron and isoxadifen ethyl . A prospective observational study. 2011;47(8):792-7.
28	Friesen EG, Jones GR, Vaughan D. Clinical presentation and management of acute 2, 4- D oral ingestion. Drug Saf. 1990;5(2):155-9.
29	Singh S, Sharma N. Neurological syndromes following organophosphate poisoning. Neurol India [Internet]. 2000;48(4):308-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11146591
30	BRETAG AH, DAWE SR, KERR DIB, MOSKWAAG. Myotonia As a Side Effect of

Diuretic Action. Br J Pharmacol. 1980;71(2):467-71.

31.	Rao SM, Mutkule D, Venkategowda P, Mahendrakar K. Glyphosate surfactant herbicide poisoning and management. Indian J Crit Care Med [Internet]. 2014;18(5):328. Available from: http://www.ijccm.org/text.asp?2014/18/5/328/132508
32	Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Jer JHÖ, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. 2013;
33	Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26.
34	Prescott LF, Park J, Darrien I. Mecoprop intoxication. Br J Clin Plharmac. 1979;7:111- 6.
35	Roberts DM, Buckley NA. Urinary alkalinisation for acute chlorophenoxy herbicide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2007;1(1).
36	Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S, Ivanovic D. Archives of Toxicology. Arch Toxicol. 1992;66:518-21.
37	Soares WL, Firpo M, Porto DS. Uso de agrotóxicos e impactos econômicos sobre a saúde Pesticide use and economic impacts ABSTRACT. 2012;46(2):209-17.
38	Porto MF de S. O trágico Pacote do Veneno: lições para a sociedade e a Saúde Coletiva. Cad Saude Publica [Internet]. 2018;34(7). Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X2018000700302&lng=pt&tlng=pt
39	Arcury TA, Grzywacz JG, Talton JW, Chen H, Vallejos M, Galvan L, et al. AmJ Ind Med. AmJ Ind Med. 2010;53(8):802-13.
40	de Lacerda MJS, de Carvalho ACF. Artigo de revisão. Rev Psicol [Internet]. 2011;5(13):77-88. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X2018000700302&lng=pt&tlng=pt
41	Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n o 5/2017. 5 Brasília; 2017.
42	Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n o 4/2017. Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro, Brasília, DF, Brasil Brasília; 2017 p. 288p.

ANEXOS

Anexo IV.1 - PERGUNTAS PICO 2,4-D e seus derivados

Quadro IV.1.1 Perguntas PICO relativas à intoxicação aguda por formulações à base de 2,4-D e seus derivados.

Perguntas	População	Intervenção	Comparação	Desfecho
1. Quais são as manifestações clínicas, sinais e sintomas que permitem suspeitar intoxicação aguda por 2,4-D e seus derivados?	Busca sistemática sem avaliação de evidência	Homens e mulheres expostos a 2,4-D e seus derivados. Subgrupos específicos: Grávidas, criança e idosos	Descrição do quadro clínico por sistemas e via de exposição
2. Como deve ser a anamnese no paciente com suspeita de intoxicação por 2,4-D e seus derivados?	Manter a anamnese da abordagem geral
3. Quais são as provas para realizar diagnóstico laboratorial de intoxicação aguda por 2,4-D e seus derivados?	Busca sistemática sem avaliação de evidência	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4- D e seus derivados
4. Quais são os testes auxiliam na avaliação clínica do paciente com suspeita de intoxicação com 2,4-D e seus derivados?	Busca sistemática sem avaliação de evidência	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4- D e seus derivados	Marcadores laboratoriais diversos (enzimas hepáticas, ionograma, etc)
5. Quais são os critérios de gravidade específica para intoxicações agudas por 2,4-D e seus derivados?	Busca sistemática sem avaliação de evidência	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4- D e seus derivados	Descrição dos fatores associados a gravidade da intoxicação
6. Quais são os métodos de descontaminação efetivos na intoxicação por glifosato?	Busca sistemática com avaliação da evidência	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4- D e seus derivados	-Descontaminação dérmica e ocular -Carvão ativado	Ausência da intervenção

			-Outras subtâncias para reduzir absorção (ex.: leite) -Lavagem gástrica
7. Quais são os métodos de eliminação efetivos na intoxicação por 2,4-D e seus derivados?	Busca sistemática com avaliação da evidência	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4- D e seus derivados	-hemodialise -Alcalinização urinária	Ausência da intervenção
8. Qual é o tratamento inicial para o paciente intoxicado com 2,4-D e seus derivados?	Para suporte considerar capítulo 1	Homens e mulheres potencialmente expostos a 2,4-D e seus derivados Subgrupo: trabalhadores	- Tratamento de suporte
9. Qual é a melhor forma de fazer seguimento aos pacientes com intoxicação aguda por 2,4-D e seus derivados?	Capítulo 1	Homens e mulheres com intoxicação por 2,4-D e seus derivados
10. Qual deve ser o acompanhamento, segmento e reabilitação do paciente intoxicado por 2,4-D e seus derivados?	Capítulo 1	Homens e mulheres que passaram pelo quadro de intoxicação por 2,4-D e seus derivados que possuem quadro de sintomatologia continuada

ANEXO IV.2 Estratégias de Busca

Quadro IV.2.1 Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no PubMed , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4-D. Quadro IV.2.2 Estratégia de busca e associação de palavras-chave, na Lilacs , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4-D. Quadro IV.2.3. Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no PubMed, para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento. Quadro IV.2.4 Estratégia de busca e associação de palavras-chave, na Lilacs , para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento.

Quadro IV.2.5. Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no portal Cochrane, para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento.

Quadro IV.2.1 Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no PubMed , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4-D.

Pergunta	Bloco conceitual	Termos	Estratégia	Pubmed
PUBMED
Perguntas de 1 a 7		Estratégia abrangente	("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	83 (1a)
1. Quais são as manifestações clínicas, sinais e sintomas que permitem suspeitar de intoxicação aguda por 2,4 D?	Manifestações clínicas, toxíndromes, intoxicação aguda	Agrochemicals, Pesticides, Poisoning, Signs and symptoms, humans.	("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic	20 (1b)
2. Como deve ser a anamnese no paciente com suspeita de intoxicação por 2,4 D? ( ABORDAGEM GERAL )	Anamnese, questionários clínicos, linguagem adequada das perguntas.	Agrochemicals, Pesticides, Intoxication, Poisoning, Interview, Physical Examination, humans.	("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic	20 (1b)

3. Qual o diagnóstico diferencial com relação a intoxicações causadas por substâncias cáusticas, herbicida paraquat ou outros agrotóxicos?	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4 D, diagnóstico diferencial	Pesticides, Agrochemicals, diagnosis differential, humans.	acid"[Supplementary Concept]) AND ("Injury Severity Score"[Mesh] OR "Trauma Severity Indices"[Mesh] OR "interview"[Publication Type] OR "interviews as topic"[MeSH Terms] OR "interview"[All Fields] OR "Severity of Illness Index"[Mesh] OR "Simplified Acute Physiology Score"[Mesh] OR "Patient Acuity"[Mesh] OR ("Pulmonary Surfactants"[Mesh] OR "Surface-Active Agents"[Mesh] OR "Pathology, Clinical"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh] OR Clinical examination [All fields] OR "Clinical Chemistry Tests"[Mesh] OR "Chemistry, Clinical"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR "Nursing Diagnosis"[Mesh] OR "Diagnosis, Oral"[Mesh] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading]) OR "diagnosis, differential"[MeSH Terms] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading] OR "signs and symptoms"[MeSH Terms] OR "Physical Examination"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))
4. Quais são as provas para realizar diagnóstico laboratorial de intoxicação aguda por 2,4 D?	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4 D	Pesticides, Agrochemicals, diagnosis, Clinical Laboratory Techniques, residues, humans,	acid"[Supplementary Concept]) AND ("Injury Severity Score"[Mesh] OR "Trauma Severity Indices"[Mesh] OR "interview"[Publication Type] OR "interviews as topic"[MeSH Terms] OR "interview"[All Fields] OR "Severity of Illness Index"[Mesh] OR "Simplified Acute Physiology Score"[Mesh] OR "Patient Acuity"[Mesh] OR ("Pulmonary Surfactants"[Mesh] OR "Surface-Active Agents"[Mesh] OR "Pathology, Clinical"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh] OR Clinical examination [All fields] OR "Clinical Chemistry Tests"[Mesh] OR "Chemistry, Clinical"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR "Nursing Diagnosis"[Mesh] OR "Diagnosis, Oral"[Mesh] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading]) OR "diagnosis, differential"[MeSH Terms] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading] OR "signs and symptoms"[MeSH Terms] OR "Physical Examination"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))
5. Quais são os testes que auxiliam na avaliação clínica do paciente com suspeita de intoxicação com 2,4 D?	Homes e mulheres com suspeita de intoxicação por 2,4 D	Pesticides, Agrochemicals, diagnosis, Clinical examination, humans,	acid"[Supplementary Concept]) AND ("Injury Severity Score"[Mesh] OR "Trauma Severity Indices"[Mesh] OR "interview"[Publication Type] OR "interviews as topic"[MeSH Terms] OR "interview"[All Fields] OR "Severity of Illness Index"[Mesh] OR "Simplified Acute Physiology Score"[Mesh] OR "Patient Acuity"[Mesh] OR ("Pulmonary Surfactants"[Mesh] OR "Surface-Active Agents"[Mesh] OR "Pathology, Clinical"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh] OR Clinical examination [All fields] OR "Clinical Chemistry Tests"[Mesh] OR "Chemistry, Clinical"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR "Nursing Diagnosis"[Mesh] OR "Diagnosis, Oral"[Mesh] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading]) OR "diagnosis, differential"[MeSH Terms] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading] OR "signs and symptoms"[MeSH Terms] OR "Physical Examination"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))
6. Quais são os critérios de gravidade específica para intoxicações agudas por 2,4 D?	Descrição dos fatores associados a gravidade da intoxicação	Pesticides, Agrochemicals, Injury Severity Score, severity indexes	acid"[Supplementary Concept]) AND ("Injury Severity Score"[Mesh] OR "Trauma Severity Indices"[Mesh] OR "interview"[Publication Type] OR "interviews as topic"[MeSH Terms] OR "interview"[All Fields] OR "Severity of Illness Index"[Mesh] OR "Simplified Acute Physiology Score"[Mesh] OR "Patient Acuity"[Mesh] OR ("Pulmonary Surfactants"[Mesh] OR "Surface-Active Agents"[Mesh] OR "Pathology, Clinical"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh] OR Clinical examination [All fields] OR "Clinical Chemistry Tests"[Mesh] OR "Chemistry, Clinical"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR "Nursing Diagnosis"[Mesh] OR "Diagnosis, Oral"[Mesh] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading]) OR "diagnosis, differential"[MeSH Terms] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading] OR "signs and symptoms"[MeSH Terms] OR "Physical Examination"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))
			acid"[Supplementary Concept]) AND ("Injury Severity Score"[Mesh] OR "Trauma Severity Indices"[Mesh] OR "interview"[Publication Type] OR "interviews as topic"[MeSH Terms] OR "interview"[All Fields] OR "Severity of Illness Index"[Mesh] OR "Simplified Acute Physiology Score"[Mesh] OR "Patient Acuity"[Mesh] OR ("Pulmonary Surfactants"[Mesh] OR "Surface-Active Agents"[Mesh] OR "Pathology, Clinical"[Mesh] OR "Decision Support Systems, Clinical"[Mesh] OR Clinical examination [All fields] OR "Clinical Chemistry Tests"[Mesh] OR "Chemistry, Clinical"[Mesh] OR "Clinical Decision-Making"[Mesh] OR "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR "Nursing Diagnosis"[Mesh] OR "Diagnosis, Oral"[Mesh] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading]) OR "diagnosis, differential"[MeSH Terms] OR "Diagnosis"[Mesh] OR "diagnosis" [Subheading] OR "signs and symptoms"[MeSH Terms] OR "Physical Examination"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))

*Filtros aplicados: período 01/01/2010 a 31/08/2018, idiomas inglês, português e espanhol. Busca realizada no dia 02/10/2018.

Quadro IV.2.2 Estratégia de busca e associação de palavras-chave, na Lilacs , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4-D.

LILACS	LILACS	LILACS	LILACS
		Estratégia
1. 2,4 D e Diagnóstico	2,4 D + diagnóstico	tw:((tw:("2, 4-D")) OR (tw:("2,4-D")) OR (tw:("2,4 D")) AND (tw:(diagn*))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS"))	3 (2a)
2. 2,4 D e sinais e sintomas	2,4 D + sinais e sintomas	(tw:("2, 4-D")) OR (tw:("2,4-D")) OR (tw:("2,4 D")) AND (tw:(clini*)) OR (tw:(sinai*)) OR (tw:(sintom*)) OR (tw:(senal*)) AND (tw:(agrotóx*)) OR (tw:(pesticid*))	1 (2b)
3. 2,4 D e gravidade clínica	2,4 D + gravidade	(tw:("2, 4-D")) OR (tw:("2,4-D")) OR (tw:("2,4 D")) AND (tw:(clini*)) OR (tw:(gravid*)) AND (tw:(agrotóx*)) OR (tw:(pesticid*))	0

*Filtros aplicados: período 01/01/2010 a 31/08/2018, idiomas inglês, português e espanhol. Busca realizada no dia 02/10/2018.

Quadro IV.2.3. Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no PubMed, para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento.

Pergunta	Bloco conceitual	Termos	Estratégia	Pubmed
PUBMED	PUBMED	PUBMED	PUBMED	PUBMED
1. Quais são os métodos de descontaminação efetivos na intoxicação por 2,4 D?	Decontamination, methods, glyphosate	Agrochemicals, Pesticides, Intoxication, Poisoning, Decontamination, Glyphosate, humans.	("therapy" [Subheading] OR "Emergency Treatment"[Mesh] OR "Treatment Adherence and Compliance"[Mesh] OR"Involuntary Treatment"[Mesh]OR "Conservative Treatment"[Mesh] OR "Therapeutics"[Mesh] OR "complications" [Subheading] OR "Aftercare"[Mesh] OR "Retreatment"[Mesh] OR "Rehabilitation"[Mesh] OR Treatment* OR Decontam* [All Fields] OR Excret*) AND ("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND (human) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	40 (1A)
2. Quais são os métodos de eliminação efetivos na intoxicação por 2,4 D?	Decontamination, therapy, excretion, methods, glyphosate	Agrochemicals, Pesticides, Intoxication, Poisoning, Decontamination, Excretion, glyphosate, humans.	("therapy" [Subheading] OR "Emergency Treatment"[Mesh] OR "Treatment Adherence and Compliance"[Mesh] OR"Involuntary Treatment"[Mesh]OR "Conservative Treatment"[Mesh] OR "Therapeutics"[Mesh] OR "complications" [Subheading] OR "Aftercare"[Mesh] OR "Retreatment"[Mesh] OR "Rehabilitation"[Mesh] OR Treatment* OR Decontam* [All Fields] OR Excret*) AND ("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND (human) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	40 (1A)
3. Qual é o tratamento inicial para o paciente intoxicado com 2,4 D?	Treatment, therapy, intoxication, glyphosate	Pesticides, Agrochemicals, treatment, therapy, glyphosate, humans.	("therapy" [Subheading] OR "Emergency Treatment"[Mesh] OR "Treatment Adherence and Compliance"[Mesh] OR"Involuntary Treatment"[Mesh]OR "Conservative Treatment"[Mesh] OR "Therapeutics"[Mesh] OR "complications" [Subheading] OR "Aftercare"[Mesh] OR "Retreatment"[Mesh] OR "Rehabilitation"[Mesh] OR Treatment* OR Decontam* [All Fields] OR Excret*) AND ("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND (human) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	40 (1A)
4. Qual é a melhor forma de fazer seguimento aos pacientes com intoxicação aguda por 2,4 D?	Follow-up, complications, glyphosate	Pesticides, Agrochemicals, Intoxication, diagnosis, aftercare, humans, glyphosate.	("therapy" [Subheading] OR "Emergency Treatment"[Mesh] OR "Treatment Adherence and Compliance"[Mesh] OR"Involuntary Treatment"[Mesh]OR "Conservative Treatment"[Mesh] OR "Therapeutics"[Mesh] OR "complications" [Subheading] OR "Aftercare"[Mesh] OR "Retreatment"[Mesh] OR "Rehabilitation"[Mesh] OR Treatment* OR Decontam* [All Fields] OR Excret*) AND ("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND (human) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	40 (1A)
5. Qual deve ser o acompanhamento, segmento e reabilitação do paciente intoxicado por 2,4 D?	Aftercare, follow-up, retreatment, rehabilitation, intoxication, poisoning, glyphosate	Pesticides, Agrochemicals, Intoxication, rehabilitation, follow-up, humans, glyphosate	("therapy" [Subheading] OR "Emergency Treatment"[Mesh] OR "Treatment Adherence and Compliance"[Mesh] OR"Involuntary Treatment"[Mesh]OR "Conservative Treatment"[Mesh] OR "Therapeutics"[Mesh] OR "complications" [Subheading] OR "Aftercare"[Mesh] OR "Retreatment"[Mesh] OR "Rehabilitation"[Mesh] OR Treatment* OR Decontam* [All Fields] OR Excret*) AND ("Pesticides"[Mesh] OR "Agrochemicals"[Mesh] OR "Pesticide Residues"[Mesh]) AND ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms] OR exposure[All Fields] OR intoxicat* [All Fields] OR excret* [All Fields] OR eliminat* [All Fields] OR residue* [All Fields] OR metabolite*[All Fields]) AND ("2,4-Dichlorophenoxyacetic Acid"[Mesh] OR "Phenoxyacetates"[Mesh] OR "phenoxyacetic acid"[Supplementary Concept]) AND (human) AND (("2010/01/01"[PDAT] : "2018/08/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))	40 (1A)

*Filtros aplicados: período 01/01/2010 a 31/08/2018, idiomas inglês, português e espanhol. Busca realizada no dia 02/10/2018.

Quadro IV.2.4. Estratégia de busca e associação de palavras-chave, na Lilacs , para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento.

LILACS

Pergunta/ assunto	Termos	Estratégia
4. 2,4 D e	2,4 D + tratamento	tw:((tw:("2, 4-D")) OR (tw:("2,4-D")) OR (tw:("2,4 D")) AND (tw:(tratam*)) AND (tw:(agrotóx*)) OR (tw:(pesticid*))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND type:("article"))	16 (2a)

*Filtros aplicados: período 01/01/2010 a 31/08/2018, idiomas inglês, português e espanhol. Busca realizada no dia 02/10/2018.

Quadro IV.2.5. Estratégia de busca e associação de palavras-chave, no portal Cochrane, para as perguntas PICO do Capítulo 4- 2,4 D, Tratamento.

COCHRANE

*Filtros aplicados: período 01/01/2010 a 31/08/2018, idiomas inglês, português e espa

ANEXO IV.3 - ELEGIBILIDADE DOS ARTIGOS

IV.3.1: Diagnóstico- 2,4D

Quadro IV.3.1.1 . Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Pubmed, para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.1.2. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Cochrane Library , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.1.3 . Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Lilacs- BVS , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.1.1 Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Pubmed, para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

Busca	Artigo	Autores	Ano	Estudo considerado?
1A	Impact of presumed service-connected diagnosis on the Department of Veterans Affairs healthcare utilization patterns of Vietnam-Theater Veterans: A cross-sectional study.	Fried DA, Rajan M, Tseng CL, Helmer D.	2018	Não
	A review of Agent Orange and its associated oncologic risk of genitourinary cancers.	Chang C, Benson M, Fam MM.	2017	Não
	The dissipation and risk assessment of 2,4-D sodium, a preharvest anti-fruit-drop plant hormone in bayberries.	Zhao H, Yang G, Liang S, Huang Q, Wang Q, Dai W, Zhang Z, Wang W, Song W, Cai Z.	2017	Não
	Exploring exposure to Agent Orange and increased mortality due to bladder cancer.	Mossanen M, Kibel AS, Goldman RH.	2017	Não
	2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D) and risk of non- Hodgkin lymphoma: a meta-analysis accounting for exposurelevels.	Smith AM, Smith MT, La Merrill MA, Liaw J, Steinmaus C.	2017	Não
	A longitudinal study of atrazine and 2,4-D exposure and oxidative stress markers among iowa corn farmers.	Lerro CC, Beane Freeman LE, Portengen L, Kang D, Lee K, Blair A, Lynch CF, Bakke B, De Roos AJ, Vermeulen RC.	2017	Sim

Developmental toxicity of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid in zebrafish embryos.	Li K, WuJQ, Jiang LL, Shen LZ, Li JY, He ZH, Wei P, Lv Z, He MF.	2017	Não
Efficiency control of dietary pesticide intake reduction by human biomonitoring.	Göen T, Schmidt L, Lichtensteiger W, Schlumpf M.	2016	Sim
Wartime toxin exposure: recognising the silent killer.	Khan K, Wozniak SE, Coleman J, Didolkar MS.	2017	Não
Legal liability for Agent Orange-related illnesses: a reassessment of the 2005 VAVA case and prospects for new litigation.	Klickermann F.	2016	Não
Adult and child urinary 2,4-D in cities with and without cosmetic pesticide bylaws: a population-based cross- sectional pilot study.	Venners SA, Khoshnood N, Jeronimo M, Sobkowicz A,	2017	Sim
Military service, deployments, and exposures in relation to amyotrophic lateral sclerosis etiology.	Beard JD, Engel LS, Richardson DB, Gammon MD, Baird C, Umbach DM, Allen KD, Stanwyck CL, Keller J, Sandler DP, Schmidt S, Kamel F.	2016	Não
Factors Influencing Dislodgeable 2, 4-D Plant Residues from Hybrid Bermudagrass (Cynodon dactylon L. x C. transvaalensis) Athletic Fields.	Jeffries MD, Gannon TW, Brosnan JT, Ahmed KA, Breeden GK.	2016	Não

Interpreting biomonitoring data for 2,4- dichlorophenoxyacetic acid: Update to Biomonitoring Equivalents and population biomonitoring data.	Aylward LL, Hays SM.	2015	Sim
Dioxins and cytogenetic status of villagers after 40 years of agent Orange application in Vietnam.	Sycheva LP, Umnova NV, Kovalenko MA, Zhurkov VS, Shelepchikov AA, Roumak VS.	2016	Não
The Air Force Health Study Data and Specimens as a Resource for Researchers.	Styka AN, Butler DA.	2015	Sim
Agent Orange Exposure and Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance: An Operation Ranch Hand Veteran Cohort Study.	Landgren O, Shim YK, Michalek J, Costello R, Burton D, Ketchum N, Calvo KR, Caporaso N, Raveche E, Middleton D, Marti G, Vogt RF Jr.	2015	Não
Association of Agent Orange With Plasma Cell Disorder: Further Evidence.	Munshi NC.	2015	Não
Blue Water Navy Vietnam Veterans and Agent Orange Exposure.	[No authors listed]	2015	Não
Serum concentrations of chlorinated dibenzo-p-dioxins, furans and PCBs, among former phenoxy herbicide production workers and firefighters in New Zealand.	't Mannetje A, Eng A, Walls C, Dryson E, McLean D, Kogevinas M, Fowles J, Borman B, O'Connor P, Cheng S, Brooks C, H Smith A, Pearce N.	2016	Sim

Presumption of Herbicide Exposure and Presumption of Disability During Service for Reservists Presumed Exposed to Herbicide. Interim final rule.	Department of Veterans Affairs.	2015	Não
Agent Orange and long-term outcomes after radical prostatectomy.	Ovadia AE, Terris MK, Aronson WJ, Kane CJ, Amling CL, Cooperberg MR, Freedland SJ, Abern MR.	2015	Não
Predictors of urinary levels of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid, 3,5,6-trichloro-2-pyridinol, 3-phenoxybenzoic acid, and pentachlorophenol in 121 adults in Ohio.	Morgan MK.	2015	Sim
2-Methyl-4-chlorophenoxyacetic acid and bromoxynil herbicide death.	Berling I, Buckley NA, Mostafa A, Downes MA, Grice J, Medley G, Roberts MS, Isbister GK.	2015	Sim
A critical review of the epidemiology of Agent Orange or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin and lymphoid malignancies.	Chang ET, Boffetta P, Adami HO, Mandel JS.	2015	Não
Response to: ME Ginevan et al. Exposure estimates in epidemiological studies of Korean veterans of the Vietnam War.	Stellman SD, Stellman JM.	2015	Não
Exposure estimates in epidemiological studies of Korean veterans of the Vietnam War.	Ginevan ME, Watkins DK, Ross JH.	2015	Não

Organophosphate pesticide exposure and dialkyl phosphate urinary metabolites among chili farmers in northeastern Thailand.	Taneepanichskul N, Norkaew S, Siriwong W, Siripattanakul-Ratpukdi S, Maldonado Pérez HL, Robson MG.	2014	Sim
Predictors for dioxin accumulation in residents living in Da Nang and Bien Hoa, Vietnam, many years after Agent Orange use.	Pham DT, Nguyen HM, Boivin TG, Zajacova A, Huzurbazar SV, Bergman HL.	2015	Não
Environmental fate and dietary exposures of humans to TCDD as a result of the spraying of Agent Orange in upland forests of Vietnam.	Armitage JM, Ginevan ME, Hewitt A, Ross JH, Watkins DK, Solomon KR.	2015	Não
Urinary biomarkers of exposure to insecticides, herbicides, and one insect repellent among pregnant women in Puerto Rico.	Lewis RC, Cantonwine DE, Anzalota Del Toro LV, Calafat AM, Valentin- Blasini L, Davis MD, Baker SE, Alshawabkeh AN, Cordero JF, Meeker JD.	2014	Sim
Surfactant toxicity in a case of (4-chloro-2-methylphenoxy) acetic acid herbicide intoxication.	Hwang I, Lee JW, Kim JS, Gil HW, Song HY, Hong SY.	2015	Sim
Parental military service, agent orange exposure, and the risk of rhabdomyosarcoma in offspring.	Grufferman S, Lupo PJ, Vogel RI, Danysh HE, Erhardt EB, Ognjanovic S.	2014	Não
Is science public health's BFF?	Brown TM.	2014	Não

Challenges in investigating the association between Agent Orange and cancer: site-specific cancer risk and accuracy of exposure assessment.	Sinks TH.	2014	Não
Agent Orange exposure and cancer incidence in Korean Vietnam veterans: a prospective cohort study.	Yi SW, Ohrr H.	2014	Não
Chronic exposure to chlorophenol related compounds in the pesticide production workplace and lung cancer: a meta-analysis.	Zendehdel R, Tayefeh-Rahimian R, Kabir A.	2014	Não
An unusual case of non-fatal poisoning due to herbicide 4- chloro-2-methyl phenoxyacetic acid (MCPA).	Tennakoon DA, Perera KA, Hathurusinghe LS.	2014	Sim
Commentary on "Post-Vietnam military herbicide exposures in UC-123 Agent Orange spray aircraft".	Nieman JK.	2014	Não
Response to commentary: Post-Vietnam military herbicide exposures in UC-123 Agent Orange spray aircraft.	Lurker PA, Berman F, Clapp RW, Stellman J.	2014	Não
Agent Orange and heart disease: is there a connection?	Lowenstein J.	2014	Não
Post-Vietnam military herbicide exposures in UC-123 Agent Orange spray aircraft.	Lurker PA, Berman F, Clapp RW, Stellman JM.	2014	Não

Serum dioxin levels in Vietnamese men more than 40 years after herbicide spraying.	Manh HD, Kido T, Okamoto R, Xianliang S, Anh le T, Supratman S, Maruzeni S, Nishijo M, Nakagawa H, Honma S, Nakano T, Takasuga T, Nhu DD, Hung NN, Son le K.	2014	Não
Pesticide exposures to migrant farmworkers in Eastern NC: detection of metabolites in farmworker urine associated with housing violations and camp characteristics.	Raymer JH, Studabaker WB, Gardner M, Talton J, Quandt SA, Chen H, Michael LC, McCombs M, Arcury TA.	2014	Sim
Simultaneous liquid-liquid extraction and dispersive solid- phase extraction as a sample preparation method to determine acidic contaminants in river water by gas chromatography/mass spectrometry.	Jiménez JJ.	2013	Não
Serum 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin levels and their association with age, body mass index, smoking, military record-based variables, and estimated exposure to Agent Orange in Korean Vietnam veterans.	Yi SW, Ohrr H, Won JU, Song JS, Hong JS.	2013	Não
Agent Orange exposure and prevalence of self-reported diseases in Korean Vietnam veterans.	Yi SW, Ohrr H, Hong JS, Yi JJ.	2013	Não
High cortisol and cortisone levels are associated with breast milk dioxin concentrations in Vietnamese women.	Kido T, Dao TV, Ho MD, Duc Dang N, Pham NT, Okamoto R, Pham TT, Maruzeni S, Nishijo M, Nakagawa H, Honma S, Le SK, Nguyen HN.	2013	Não

Disease associated with exposure to certain herbicide agents: peripheral neuropathy.	Department of Veterans Affairs.	2013	Não
Dietary predictors of young children's exposure to current- use pesticides using urinary biomonitoring.	Morgan MK, Jones PA.	2013	Sim
Triketone toxicity: a report on two cases of sulcotrione poisoning.	Boels D, Monteil-Ganière C, Turcant A, Bretaudeau M, Harry P.	2013	Não
The impact of Agent Orange exposure on presentation and prognosis of patients with chronic lymphocytic leukemia.	Baumann Kreuziger LM, Tarchand G, Morrison VA.	2014	Não
The relationships between pesticide metabolites and neurobehavioral test performance in the third National Health and Nutrition Examination Survey.	Krieg EF Jr.	2013	Sim
2,4-D exposure and risk assessment: comparison of external dose and biomonitoring based approaches.	Hays SM, Aylward LL, Driver J, Ross J, Kirman C.	2012	Sim
Review of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D) biomonitoring and epidemiology.	Burns CJ, Swaen GM.	2012	Sim
Exposure to phenoxyacetic acid herbicides and predictors of exposure among spouses of farmers.	Jurewicz J, Hanke W, Sobala W, Ligocka D.	2012	Sim

Uncaria tomentosa extracts protect human erythrocyte catalase against damage induced by 2,4-D-Na and its metabolites.	Bukowska B, Bors M, Gulewicz K, Koter-Michalak M.	2012	Não
No association between Agent Orange exposure and monoclonal gammopathies.	Parikh JG, Pearlman E.	2012	Não
Cancer incidence of 2,4-D production workers.	Burns C, Bodner K, Swaen G, Collins J, Beard K, Lee M.	2011	Não
Clinical outcome of acute intoxication due to ingestion of auxin-like herbicides.	Park JS, Seok SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Park YH, Hong SY.	2011	Sim
Science versus policy in establishing equitable Agent Orange disability compensation policy.	Brown MA.	2011	Não
Agent Orange exposure and attributed health effects in Vietnam veterans.	Young AL, Cecil PF Sr.	2011	Não
Pesticide risk assessment: A study on inhalation and dermal exposure to 2,4-D and paraquat among Malaysian paddy farmers.	Baharuddin MR, Sahid IB, Noor MA, Sulaiman N, Othman F.	2011	Sim
Assessment of dermal exposure to pesticide residues during re-entry.	Belsey NA, Cordery SF, Bunge AL, Guy RH.	2011	Sim

Concurrent 2,4-D and triclopyr biomonitoring of backpack applicators, mixer/loader and field supervisor in forestry.	Zhang X, Acevedo S, Chao Y, Chen Z, Dinoff T, Driver J, Ross J, Williams R, Krieger R.	2011	Sim
The Air Force health study: an epidemiologic retrospective.	Buffler PA, Ginevan ME, Mandel JS, Watkins DK.	2011	Não
Consideration of dosimetry in evaluation of ToxCast™ data.	Aylward LL, Hays SM.	2011	Sim
Herbicide exposure and veterans with covered service in Korea. Final rule.	Department of Veterans Affairs.	2011	Não
Impact of pesticide exposure misclassification on estimates of relative risks in the Agricultural Health Study.	Blair A, Thomas K, Coble J, Sandler DP, Hines CJ, Lynch CF, Knott C, Purdue MP, Zahm SH, Alavanja MC, Dosemeci M, Kamel F, Hoppin JA, Freeman LB, Lubin JH.	2011	Sim
Toxicokinetics, including saturable protein binding, of 4- chloro-2-methyl phenoxyacetic acid (MCPA) in patients with acute poisoning.	Roberts DM, Dawson AH, Senarathna L, Mohamed F, Cheng R, Eaglesham G, Buckley NA.	2011	Sim
A synopsis of 30 years of major accomplishments by the Pennsylvania Department of Health in Environmental Health (Part 1 of 2): the 1980s.	Logue JN, Sivarajah K.	2010	Não
Case series of 2,4-D poisoning in Tikur Anbessa Teaching Hospital.	Azazh A.	2010	Sim

Repeated pesticide	Arcury TA, Grzywacz	2010	Sim
The use of epidemiological evidence in the compensation of veterans.	Samet JM, McMichael GH 3rd, Wilcox AJ.	2010	Não
Letter to the editor and response. Re: Production of illicit drugs, the environment, and human health, J of Toxicology and Environmental Medicine 2009;72 (15-16).	Gomez JG.	2010	Não
Desmoplastic small round-cell tumor: an adult with previous exposure to agent orange.	Baz W, El-Soueidi R, Nakhl F, Aoun N, Chin N, Dhar M.	2010	Não
Perturbation of lipids and glucose metabolism associated with previous 2,4-D exposure: a cross-sectional study of NHANES III data, 1988-1994.	Schreinemachers DM.	2010	Sim
Paternal exposure to Agent Orange and spina bifida: a meta-analysis. Assessment of a pesticide exposure intensity algorithm in	Ngo AD, Taylor R, Thomas KW, Dosemeci M, Coble JB,	2010 2010	Não Sim

	Cause-specific mortality of Dutch chlorophenoxy herbicide manufacturing workers.	Boers D, Portengen L, Bueno-de- Mesquita HB, Heederik D, Vermeulen R.	2010	Sim
	Exposures of preschool children to chlorpyrifos, diazinon, pentachlorophenol, and 2,4-dichlorophenoxyacetic acid over 3 years from 2003 to 2005: A longitudinal model.	Wilson NK, Strauss WJ, Iroz-Elardo N, Chuang JC.	2010	Sim
	TCDD exposure estimation for workers at a New Zealand 2,4,5-T manufacturing facility based on serum sampling data.	Aylward LL, Bodner KM, Collins JJ, Wilken M, McBride D, Burns CJ, Hays SM, Humphry N.	2010	Sim
	Predictors of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid exposure among herbicide applicators.	Bhatti P, Blair A, Bell EM, Rothman N, Lan Q, Barr DB, Needham LL, Portengen L, Figgs LW, Vermeulen R.	2010	Sim
1B	A review of Agent Orange and its associated oncologic risk of genitourinary cancers.	Chang C, Benson M, Fam MM.	2017	Não
	Exploring exposure to Agent Orange and increased mortality due to bladder cancer.	Mossanen M, Kibel AS, Goldman RH.	2017	Não
	Wartime toxin exposure: recognising the silent killer.	Khan K, Wozniak SE, Coleman J, Didolkar MS.	2016	Não
	Interpreting biomonitoring data for 2,4- dichlorophenoxyacetic acid: Update to Biomonitoring Equivalents and population biomonitoring data.	Aylward LL, Hays SM.	2015	Não

Dioxins and cytogenetic status of villagers after 40 years of agent Orange application in Vietnam.	Sycheva LP, Umnova NV, Kovalenko MA, Zhurkov VS, Shelepchikov AA, Roumak VS.	2016	Não
The Air Force Health Study Data and Specimens as a Resource for Researchers.	Styka AN, Butler DA.	2015	Não
Agent Orange Exposure and Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance: An Operation Ranch Hand Veteran Cohort Study.	Landgren O, Shim YK, Michalek J, Costello R, Burton D, Ketchum N, Calvo KR, Caporaso N, Raveche E, Middleton D, Marti G, Vogt RF Jr.	2015	Não
Presumption of Herbicide Exposure and Presumption of Disability During Service for Reservists Presumed Exposed to Herbicide. Interim final rule.	Department of Veterans Affairs.	2015	Não
Agent Orange and long-term outcomes after radical prostatectomy.	Ovadia AE, Terris MK, Aronson WJ, Kane CJ, Amling CL, Cooperberg MR, Freedland SJ, Abern MR.	2015	Não
Serum 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin levels and their association with age, body mass index, smoking, military record-based variables, and estimated exposure to Agent Orange in Korean Vietnam veterans.	Yi SW, Ohrr H, Won JU, Song JS, Hong JS.	2013	Não
Disease associated with exposure to certain herbicide agents: peripheral neuropathy.	Department of Veterans Affairs.	2013	Não

Triketone toxicity: a report on two cases of sulcotrione poisoning.	Boels D, Monteil-Ganière C, Turcant A, Bretaudeau M, Harry P.	2013	Não
The impact of Agent Orange exposure on presentation and prognosis of patients with chronic lymphocytic leukemia.	Baumann Kreuziger LM, Tarchand G, Morrison VA.	2014	Não
Clinical outcome of acute intoxication due to ingestion of auxin-like herbicides.	Park JS, Seok SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Park YH, Hong SY.	2011	Não
Case series of 2,4-D poisoning in Tikur Anbessa Teaching Hospital.	Azazh A.	2010	Não
Desmoplastic small round-cell tumor: an adult with previous exposure to agent orange.	Baz W, El-Soueidi R, Nakhl F, Aoun N, Chin N, Dhar M.	2010	Não

Quadro IV.3.1.2. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Cochrane Library , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.1.3. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Lilacs- BVS , para as perguntas PICO de Diagnóstico do Capítulo 4 - 2,4D.

2a	Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda asistida con láser de femtosegundo configuración Zig-Zag: Resultados a un año de seguimiento / Deep Anterior Lamellar Keratoplasty in a Zig-Zag Pattern Assisted by Femtosecond Laser: 1 year follow up	Vélez, Mauricio; Velásquez, Luis; Rojas, Sebastián; Montoya López, Laura.	2017	Não
	Efecto Hipotensor de la Trabeculoplastia Láser / Hypotensive Eff ect of Laser Trabeculoplasty	Goyeneche, Fernando Gómez; Toquica Osorio, Jeanneth; Hernández Mendieta, Patricia; Sarmiento, Diana.	2017	Não
	Effects of the 2, 4-D herbicide on gills epithelia and liver of the fish Poecilia vivipara / Efeitos do herbicida 2, 4-D no epitélio das brânquias e no fígado do peixe Poecilia vivípara	Vigário, Ana F; Sabóia-Morais, Simone M. T.	2014	Não
2b	Effects of the 2, 4-D herbicide on gills epithelia and liver of the fish Poecilia vivipara / Efeitos do herbicida 2, 4-D no epitélio das brânquias e no fígado do peixe Poecilia vivípara	Vigário, Ana F; Sabóia-Morais, Simone M. T.	2014	REP

ANEXO IV.3.2 - Tratamento - 2,4D

Quadro IV.3.2.2. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Pubmed, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.2.2 . Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Lilacs- BVS, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.2.3. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Cochrane Library, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

Quadro IV.3.2.1. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Pubmed, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

Busca	Artigo	Autores	Ano	Estudo Considerado?
1A	Impact of presumed service-connected diagnosis on the Department of Veterans Affairs healthcare utilization patterns of Vietnam-Theater Veterans: A cross-sectional study.	Fried DA, Rajan M, Tseng CL, Helmer D.	2018	Não
	No treatment-related effects with aryloxyalkanoate dioxygenase-12 in three 28-day mouse toxicity studies.	Papineni S, Thomas J, Marshall VA, Juberg DR, Herman RA.	2018	Não
	The phytoremediation potential of Plectranthus neochilus on 2,4-dichlorophenoxyacetic acid and the role of antioxidant capacity in herbicide tolerance.	Ramborger BP, Ortis Gularte CA, Rodrigues DT, Gayer MC, Sigal Carriço MR, Bianchini MC, Puntel RL, Denardin ELG, Roehrs R.	2017	Não

The influence of chemical protection on the content of heavy metals in wheat (Triticum aestivum L.) growing on the soil enriched with granular sludge.	Wołejko E, Łozowicka B, Kaczyński P, Konecki R, Grobela M.	2017	Não
Biokinetic Analysis and Metabolic Fate of 2,4-D in 2,4-D- Resistant Soybean (Glycine max).	Skelton JJ, Simpson DM, Peterson MA, Riechers DE.	2017	Não
Developmental toxicity of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid in zebrafish embryos.	Li K, WuJQ, Jiang LL, Shen LZ, Li JY, He ZH, Wei P, Lv Z, He MF.	2017	Não
Efficiency control of dietary pesticide intake reduction by human biomonitoring.	Göen T, Schmidt L, Lichtensteiger W, Schlumpf M.	2017	Sim
Wartime toxin exposure: recognising the silent killer.	Khan K, Wozniak SE, Coleman J, Didolkar MS.	2016	Sim
Effects of oral administration of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D) on reproductive parameters in male Wistar rats.	Marouani N, Tebourbi O, Cherif D, Hallegue D, Yacoubi MT, Sakly M, Benkhalifa M, Ben Rhouma K.	2017	Não
Degradation and enantiomeric fractionation of mecoprop in soil previously exposed to phenoxy acid herbicides - New insights for bioremediation.	Frková Z, Johansen A, de Jonge LW, Olsen P, Gosewinkel U, Bester K.	2016	Não
Ecotoxicological hazards of herbicides on biological attributes of Zygogramma bicolorata Pallister (Coleoptera: Chrysomelidae).	Hasan F, Ansari MS.	2016	Não

Toxic and genotoxic effects of the 2,4- dichlorophenoxyacetic acid (2,4-D)-based herbicide on the Neotropical fish Cnesterodon decemmaculatus.	Ruiz de Arcaute C, Soloneski S, Larramendy ML.	2016	Não
Factors Influencing Dislodgeable 2, 4-D Plant Residues from Hybrid Bermudagrass (Cynodon dactylon L. x C. transvaalensis) Athletic Fields.	Jeffries MD, Gannon TW, Brosnan JT, Ahmed KA, Breeden GK.	2016	Não
Effects of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid on the ventral prostate of rats during the peri-pubertal, pubertal and adult stage.	Pochettino AA, Hapon MB, Biolatto SM, Madariaga MJ, Jahn GA, Konjuh CN.	2016	Não
Effects of Pesticide Mixtures on Host-Pathogen Dynamics of the Amphibian Chytrid Fungus.	Buck JC, Hua J, Brogan WR3rd, Dang TD, Urbina J, Bendis RJ, Stoler AB, Blaustein AR, Relyea RA.	2015	Não
Effect of PFOA/PFOS pre-exposure on the toxicity of the herbicides 2,4-D, Atrazine, Diuron and Paraquat to a model aquatic photosynthetic microorganism.	Rodea-Palomares I, Makowski M, Gonzalo S, González-Pleiter M, Leganés F, Fernández-Piñas F.	2015	Não
Agent Orange and long-term outcomes after radical prostatectomy.	Ovadia AE, Terris MK, Aronson WJ, Kane CJ, Amling CL, Cooperberg MR, Freedland SJ, Abern MR.	2015	Não
Is science public health's BFF?	Brown TM.	2014	Não

Post-Vietnam military herbicide exposures in UC-123 Agent Orange spray aircraft.	Lurker PA, Berman F, Clapp RW, Stellman JM.	2014	Não
Transient effects of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid (2,4- D) exposure on some metabolic and free radical processes in goldfish white muscle.	Kubrak OI, Atamaniuk TM, Husak VV, Lushchak VI.	2013	Não
Enhanced herbicide metabolism induced by 2,4-D in herbicide susceptible Lolium rigidum provides protection against diclofop-methyl.	Han H, Yu Q, Cawthray GR, Powles SB.	2013	Não
The impact of Agent Orange exposure on presentation and prognosis of patients with chronic lymphocytic leukemia.	Baumann Kreuziger LM, Tarchand G, Morrison VA.	2014	Não
Microbial degradation of the pharmaceutical ibuprofen and the herbicide 2,4-D in water and soil - use and limits of data obtained from aqueous systems for predicting their fate in soil.	Girardi C, Nowak KM, Carranza- Diaz O, Lewkow B, Miltner A, Gehre M, Schäffer A, Kästner M.	2013	Não
Biochemical and histological evaluation of kidney damage after sub-acute exposure to 2,4- dichlorophenoxyacetic herbicide in rats: involvement of oxidative stress.	Tayeb W, Nakbi A, Trabelsi M, Miled A, Hammami M.	2012	Não

The dioxin/POPs legacy of pesticide production in Hamburg: part 2--waste deposits and remediation of Georgswerder landfill.	Götz R, Sokollek V, Weber R.	2013	Não
Dioxin/POPs legacy of pesticide production in Hamburg: part 1--securing of the production area.	Weber R, Varbelow HG.	2013	Não
Evaluation of the role of the glutathione redox cycle in Cu(II) toxicity to green algae by a chiral perturbation approach.	Chen H, Chen J, Guo Y, Wen Y, Liu J, Liu W.	2012	Não
Phytotoxicity and antioxidative enzymes of green microalga (Desmodesmus subspicatus) and duckweed (Lemna minor) exposed to herbicides MCPA, chloridazon and their mixtures.	Bisewska J, Sarnowska EI, Tukaj ZH.	2012	Não
Clinical outcome of acute intoxication due to ingestion of auxin-like herbicides.	Park JS, Seok SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Park YH, Hong SY.	2011	Sim
Hypolipidimic and antioxidant activities of virgin olive oil and its fractions in 2,4-diclorophenoxyacetic acid-treated rats.	Nakbi A, Tayeb W, Dabbou S, Chargui I, Issaoui M, Zakhama A, Miled A, Hammami M.	2012	Não
Concurrent 2,4-D and triclopyr biomonitoring of backpack applicators, mixer/loader and field supervisor in forestry.	Zhang X, Acevedo S, Chao Y, Chen Z, Dinoff T, Driver J, Ross J, Williams R, Krieger R.	2011	Não

Enantioselective oxidative damage of chiral pesticide dichlorprop to maize.	WuT, Li X, Huang H, Zhang S.	2011	Não
Toxicokinetics, including saturable protein binding, of 4- chloro-2-methyl phenoxyacetic acid (MCPA) in patients with acute poisoning.	Roberts DM, Dawson AH, Senarathna L, Mohamed F, Cheng R, Eaglesham G, Buckley NA.	2011	Não
A synopsis of 30 years of major accomplishments by the Pennsylvania Department of Health in Environmental Health (Part 1 of 2): the 1980s.	Logue JN, Sivarajah K.	2010	Não
Case series of 2,4-D poisoning in Tikur Anbessa Teaching Hospital.	Azazh A.	2010	Sim
Prior exposure to organophosphorus and organochlorine pesticides increases the allergic potential of environmental chemical allergens in a local lymph node assay.	Fukuyama T, Kosaka T, Tajima Y, Ueda H, Hayashi K, Shutoh Y, Harada T.	2010	Não
Dietary olive oil effect on antioxidant status and fatty acid profile in the erythrocyte of 2,4-D- exposed rats.	Nakbi A, Tayeb W, Dabbou S, Issaoui M, Grissa AK, Attia N, Hammami M.	2010	Não
Hepatotoxicity induced by sub-acute exposure of rats to 2,4- Dichlorophenoxyacetic acid based herbicide "Désormone lourd".	Tayeb W, Nakbi A, Trabelsi M, Attia N, Miled A, Hammami M.	2010	Não

Fabrication and electrochemical treatment application of a novel lead dioxide anode with superhydrophobic surfaces, high oxygen evolution potential, and oxidation capability.	Zhao G, Zhang Y, Lei Y, Lv B, Gao J, Zhang Y, Li D.	2010	Não
Confirmed 2,4-dichlorophenoxyacetic acid toxicosis in a dog.	Chen AV, Bagley RS, Talcott PA.	2010	Não

Quadro IV.3.2.2 Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Lilacs- BVS, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

2a	Production of pigments in Alternanthera sessilis calli mediated by plant growth regulators and light / Produção de pigmentos em calos de Alternanthera sessilis mediados por reguladores de crescimento e luz	Milech, Cristini; Lucho, Simone Ribeiro; Kleinowski, Alítcia Moraes; Dutra, Débora Berwaldt; Soares, Mariana Mühlenberg; Braga, Eugenia Jacira Bolacel.	2017	Não
	Aspectos biológicos de Tetranychus ludeni Zacher, 1913 (Acari: Tetranychidae) alimentados com folhas de batata- doce pulverizadas com o 2,4-D / Biological aspects of Tetranychus ludeni Zacher, 1913 (Acari: Tetranychidae) fed on sweet potato leaves sprayed with 2,4-D	Silva, Ludmila Aglai da; Soares, Marcus Alvarenga; Aguiar, Luciana Monteiro; Ferreira, Caroline Conrado; Vieira, Estela Rosana Durães; Santos, José Barbosa dos.	2017	Não
	Atividade residual e carência irregular do ácido diclorofenoxiacético (2, 4-d) no desenvolvimento inicial da soja / Residual activity and irregular depletion of dichlorophenoxyactic acid (2, 4-d) in the early development of soybean / Actividad residual y carencia	Cecato, Gustavo Cândido; Souza, André Vasquez; Quemel, Franciele da Silva; Valle, Juliana Silveira do; Gomes, Simone de Melo Santana; Lopes, Ana Daniela.	2017	Não

irregular del ácido diclorofenoxiacético (2, 4-d) en el desarrollo inicial de la soja
Efecto de Dicamba y de ácido 2,4 diclorofenoxiacético sobre la embriogénesis somática en caña de azúcar / Effect of Dicamba and 2,4 dichlorophenoxiacetic acid on sugarcane somatic embryogenesis	Alvez, Beatriz; Oropeza, Maira.	2015	Não
In vitro germination, callus induction and phenolic compounds contents from Pyrostegia venusta (Ker Gawl) Miers / Germinação in vitro, indução de calos e teores de compostos fenólicos em Pyrostegia venusta (Ker Gawl) Miers	Braga, Karina de Queiroz; Coimbra, Mairon César; Castro, Ana Hortência Fonsêca.	2015	Não
Inducción de callos embriogénicos y formación de proembriones somáticos en Pterogyne nitens Tull "tipa colorada" / Embriogenic calli induction and somatic proembryo formation in Pterogyne nitens Tull	Vacca Molina, Maritza; Cristina Bonomo, María Luisa; Avilés, Zulma; Díaz, Lucía.	2014	Não
Adjuvantes na deriva de 2,4-D + glyphosate em condições de campo / Adjuvants on spray drift of 2,4-D + glyphosate in field conditions	Costa, Augusto Guerreiro Fontoura; Velini, Edivaldo Domingues; Rossi, Caio Vitagliano Santi; Corrêa, Marcelo Rocha;Negrisoli, Eduardo; Fiorini, Marcus Vinicius; Siono, Luis Marcelo.	2014	Não

Seletividade de herbicidas em trevo-branco no estádio fenológico de expansão do primeiro trifólio / Herbicide selectivity on white clover in phenological stage of first trifoliate expanding	Machado, Danielle; Lustosa, Sebastião Brasil Campos; Baldissera, Tiago Celso; Turok, João Daniel Nerone; Machado, Marielle; Watzlawick, Luciano Farinha; Mendonça, Cristina Gonçalves de; Pelissari, Adelino.	2013	Não
Cultivos celulares de Choibá Dipteryx oleifera Benth / Cell cultures of Choiba Dipteryx oleifera Benth	Murillo Gómez, Paola A; Atehortúa, Lucía.	2013	Não
Establishment of cell suspension cultures of two Costa Rican Jatropha species (Euphorbiaceae) / Establecimiento de suspensiones celulares de dos especies Jatropha (Euphorbiaceae) de Costa Rica	Solís-Ramos, Laura Yesenia; Carballo, Laura Miranda; Valdez-Melara, Marta.	2013	Não
Superação de dormência das sementese controle químico de plantas de Momordicacharantia L / Overcoming dormancy seeds and chemical control of Momordicacharantia L. plants	Parreira, Mariana Casari; Cardozo, Nilceu Piffer; Pereira, Fernada Campos Mastrotti; Alves, Pedro Luis da Costa Aguiar.	2012	Não
Factores que influyen en la embriogénesis somática in vitro de palmas (Arecaceae) / Factors affecting in vitro somatic embryogenesis of palms (Arecaceae)	Viñas, María; Jiménez, Víctor M.	2011	Não
Somatic embryogenesis and pant regeneration from callus cultures of Cleome rosea Vahl	Simões, Claudia; Albarello, Norma; Callado, Cátia Henriques; Castro, Tatiana Carvalho de; Mansur, Elisabeth.	2010	Não
Effects of 2,4-D on the germination of megaspores and	Cassanego, MBB; Droste, A; Windisch, PG.	2010	Não

initial development of Regnellidium diphyllum Lindman (Monilophyta, Marsileaceae) / Efeitos do 2,4-D sobre a germinação de megásporos e o desenvolvimento inicial de Regnellidium diphyllum Lindman (Monilophyta, Marsileaceae)
Enraizamento de estacas de atemoieira (Annona Cherimola Mill. x A. squamosa L.) cv. Gefner submetidas a tratamento lento e rápido com auxinas / Rooting of atemoya (Annona cherimola Mill. x A. squamosa L.) cv. Gefner cuttings subjected to slow and fast treatment with auxins	Ferreira, Gisela; Ferrari, Tainara Bortolucci.	2010	Não
Efeito de diferentes reguladores de crescimento na regeneração in vitro de pau-rosa (Aniba rosaeodora Ducke) / Effect of differents growth regulators in vitro propagation of Aniba rosaeodora Ducke	Jardim, Lyana Silva; Sampaio, Paulo de Tarso Barbosa; Costa, Suely de Souza; Gonçalves, Cláudia de Queiroz Blair;Brandão, Hélio Leonardo Moura.	2010	Não

Quadro IV.3.2.3. Consideração sobre a utilização dos artigos resultantes da busca sistemática no site Cochrane Library, para as perguntas PICO de Tratamento do Capítulo 4 - 2,4D.

Anexo IV.4 - Síntese de Evidências 2,4-D

ANEXO IV.4.1 - DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM INICIAL

Após a busca exploratória sobre o atendimento inicial e diagnóstico de intoxicações por 2,4-D, optou-se por não utilizar a revisão sistemática como metodologia para esse item porque as recomendações encontradas são aplicáveis a todos os tipos de agrotóxicos, sendo, em sua maioria, pontos de boa prática, os quais foram também apresentados no Capítulo 1 das presentes diretrizes.

Quadro V. 4.1.1 Síntese de evidências para o diagnóstico e abordagem inicial de intoxicações por 2,4-D.

ANEXO IV.4.2 - TRATAMENTO

Após a busca exploratória sobre o tratamento de intoxicações por 2,4-D, poucos artigos emergiram, sendo que a maioria deles já estavam relacionados ao diagnóstico e atendimento inicial. Optou-se, portanto, por não utilizar a revisão sistemática como metodologia para esse item porque as recomendações

encontradas são aplicáveis a todos os tipos de agrotóxicos, sendo, em sua maioria, pontos de boa prática, os quais foram apresentados nos outros capítulos das presentes diretrizes

Quadro IV.4.2.1: Síntese de evidências para os tratamentos utilizados em pacientes com intoxicação aguda por agrotóxicos (não especifico para 2,4-D)

Quadro IV.4.1: Síntese de evidências da busca sistemática - Capítulo 2,4D - diagnóstico

REFERÊNCIA	DELINEAM.	PICO	DESFECHO	TIPO DE SINTOMAS/ ANÁLISES	EVIDÊNCIAS DOARTIGO
Lerro et al., 2017	Longitudinal (EUA)		Estresse oxidatvo	Detecção de marcadores de estresse oxidatvo na urina (crônico)	Utilizaram, no estudo, indvíduos produtores de milho e um grupo controle não agrícola para examinar o impacto da exposição aos herbicidas atrazine e ao ácido 2,4- diclorofenoxiacético (2,4-D) nos marcadores de estresse oxidatvo.O estudo foi conduzido nos EUA . 225 amostras de urina foram coletadas durante cinco períodos agrícolas (pré-plantio, plantio, crescimento, colheita, entressafra) para 30 agricultores que aplicaram pesticidas ocupacionalmente e 10 controles que não fizeram; todos eram homens não-fumantes com idades entre 40 e 60 anos.

				Foram definidos cinco períodos de estudo: pré-plantio (T1, baseline), plantio (T2), cultvo (T3, T4), colheita (T5) e entressafra (T6). Como resultado do estudo, o 2,4-D pode estar associado ao estresse oxidatvo devido a aumentos modestos no 8- hydroxy-2′-deoxyguanosine (8-OHdG), um marcador de dano oxidatvo ao DNA, e 8- isoprostaglandin-F 2α (8- isoPGF), um produto da peroxidação lipoprotéica, por exposição recente ao 2,4-D.
Göen et al., 2016	Não é escopo	Análise de exposição a agrotóxicos por meio da dieta		Análise de dieta orgânica e exposição a agrotóxicos. O estudo confirma que uma intervenção de dieta orgânica resulta em menor exposição considerável a agrotóxicos organofosforados e piretróides.
Venners et al., 2017	TransVersal (Canadá)	Detecção 2,4D na urina adultos crianças	Análise urina para biomonitora-mento	Estudo realizado em Abril e Junho de 2009 (Canadá). O estudo piloto foi feito em quatro municípios na Colúmbia Britânica, Canadá - dois municípios que proibiam o uso de agrotóxicos para uso doméstico (Vancouver e Port Moody) e dois que não proibiam (Richmond e New Westminster). Nesse estudo, utilizaram as concentrações urinárias de ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) comoindicador deexposição ao herbicida. Foram recrutadas 10 residências por município. Os participantes adultos receberam copos de coleta de urina e foi solicitado para coletar a urina no dia seguinte, quando eles e seus filhos planejassem ficar dentro dos limites de seu município. Tanto a criança como o adulto cuidador forneceram duas amostras de urina do mesmo dia: uma primeira matinal e outra recolhida a qualquer hora da tarde.

				Oestudo concluiu que os alimentos são umarota importante de exposição ao 2,4-D, especialmente quando exposições agudas de aplicações de agrotóxicos estão ausentes.
Aylward e Hays, 2015	Análise laboratorial de amostras em context de análise longitudinal	Detecção 2,4D urinário	Biomonitora-mento	Esta avaliação baseia-se em uma avaliação de toxicidade atualizada da US EPA (USEPA, 2013), uma avaliação atualizada das taxas de excreção de fluxo urinário e creatinina usadas para calcular Valores de Equvalente de Biomonitoramento (BE) (baseado na avaliação de Aylward et al., 2015) e recente representatvidade da população pelos dados de biomonitoramento urinário para 2,4-D do Canadian Health Measures SurVey (CHMS). Os dados de biomonitoramento de 2,4-D urinário estão disponíveis para a população geral dos EUA, para agricultores e suas famílias, e em Vários outros contextos; esses dados foram preViamente reVisados (Aylward et al., 2010; Hays et al., 2012). Dois grandes conjuntos de dados estavam disponíveis para a população geral dos EUA e um terceiro conjunto de dados para o Canadá. Esses dados de biomonitoramento urinário podem ser comparados aos Valores de BE correspondentes à dose de referência US-EPA para fornecer uma avaliação dos níveis relatvos de exposição na população geral em comparação com os níveis identificados pelo processo de avaliação de risco, como toleráveis ou seguros para a exposição da população geral. A comparação de dados em crianças e adultos não revela diferenças notáveis entre as concentrações urinárias nos conjuntos de dados da população dos EUA e Canadá. O Valor de referência base crônico atualizado da US- EPA de 0,21 mg/kg-d resulta emValores atualizados de BE de 10.500 e 7.000 mg/L para adultos e crianças, respectvamente. A

					comparação dos dados representatvos da população atual com esses Valores de BE mostra que as concentrações de biomarcadores populacionais são mais de 5000 Vezesinferiores aos Valores de BE correspondentes à atualização os Valores de referência da US- EPA. Essa avaliação de risco baseada em biomonitoramento apoia a conclusão de que os padrões atuais de uso nos EUA e Canadá resultam em exposições incidentais na população em geral, que os autores consideram insignificantes, no contexto da atual avaliação de risco do 2,4-D. ( Este manuscrito foi preparado sob um contrato do Grupo de Trabalho da Indústria II sobre Dados de Pesquisa em2,4- D .)
Styka e Butler, 2015	Longitudinal		Relato sobre a coleta das amostras	Relato sobre a coleta das amostras - possibilidades de utilização	Esse estudo dervou do 'Air Force Health Study', EUA e consiste na avaliação da saúde de militares após exposição a agrotóxicos. Informações a respeito dos exames físicos, questionários e prontuários médicos, originadas do Instituto de Medicina da Força Aérea americana, foram eletronicamente armazenadas em uma base de dados para a pesquisa. Esses dados da coorte da Ranch Hand e os bio- espécimes tveram umainfluência particular na compreensão científica da farmacocinética da dioxina e sua meia-Vida em humanos, porque existem poucos estudos longitudinais que coletaram amostras de uma população exposta. Artigo apenas relata a importância dessa coleta e do banco de dados, não há resultados.
Mannetje et al., 2016	Longitudinal NoVa Zelândia	-	Não é escopo Estudo crônico	Não é escopo Estudo crônico	O objetvo desse estudo foi quantificar as concentrações séricas de 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) e compostos semelhantes à dioxina em ex-trabalhadores de

				produção de herbicidae bombeiros, 20 anos após a produção de 2,4,5-T cessar. O estudo coletou amostras de sangue em 244 indvíduos que participaram do estudo de coorte original. Foram selecionados os indvíduos que haviam trabalhado na produção desses agrotóxicos, por pelo menos 1 mês, entre 1969 a 1984. A coleta foi realizada entre 2007 e 2008.
Morgan 2015	TransVersal dervado de uma coorte	Níveis urinários de 2,4D	Monitoramento de populações - Crônico Não é escopo	Os objetvos desse trabalho foram quantificar os níveis urinários de ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D), 3,5,6- tricloro-2-piridinol (TCP), ácido 3-fenoxibenzóico (3 -PBA) e pentaclorofenol (PCP) em 121 adultos durante um período de monitoramento de 48h e para examinar as associações entre factores sociodemográficos e de estilo de Vida seleccionados e os níveis urinários de cada biomarcador de pesticidas. Adultos, com idades entre 20 e 49 anos, foram recrutados em seis condados de Ohio (OH) em 2001. Os participantes coletaram de quatro a seis amostras de urina e preencheram questionários e agendas em casa durante um período de monitoramento de 48 horas. A coorte do estudo consistiu em127 crianças pré-escolares e seus 127 cuidadores primários adultos que foram recrutados em seis condados, incluindo Cuyahoga, Defiance, Fayette, Franklin, Hamilton e Licking (Ohio - EUA). Nesta coorte, 69 cuidadores adultos permaneceram em casa com seus filhos

				em comparação com adultos mais Velhos (GM = 0,54 ng / mL). Os preditores: consumo de 'snacks', tempoem casa e níveis de creatinina foram preditores significatvoss (p<0,05) para maiores concentrações urinárias de 2,4D emadultos, e a raça foi um preditor marginalmente significante (p = 0,093). Em particular, os níveis ajustados de 2,4-D urinário foram significatvamente maiores (p = 0,043) em participantes que consumiram snacks doces ou salgados ≥2 vezes em comparação com <2 vezes durante o período de monitoramento de 48h. Os adultos também tveram níveis significatvamente mais altos (p = 0,038) para aqueles que gastaram <3 h emcomparação com≥3hfora de casa durante o período de monitoramento. Além disso, os níveis de 2,4D foram marginalmente maiores (p = 0,093) em participantes negros comparados aos participantes brancos.
Berling et al., 2015	Relato de Caso (Austrália)	Mortalidade	Sinais e sintomas após ingestão de MCPA	Relatou-se um caso fatal de um senhor de 37 anos que ingeriu 200mL de um herbicida de co-formulação Ácido 2- metil-4-clorofenoxiacético (MCPA) / bromoxynil. ('Bin-die' 200 g/l de MCPA e 200 g/l de 3,5-dibromo-4- hidroxibenzonitrila [bromoxinil] misturado com um solvente de hidrocarboneto). Embora tenha chegado ao hospital dentro de 2h após a ingestão intencional e seu estado clínico estvesse bem no exame inicial, o paciente piorou drasticamente até 18h após.

					hipotensão. A temperatura chegou a atingir 42,5 o C e após 20h da ingestão, sofreu uma parada cardíaca sistólica, da qual não pôde ser ressuscitado. Duas horas após a ingestão, a concentração sérica de MCPA foi de 83,9mg/ml e a concentração de bromoxinil foi de 137µg/ml. Pouco antes da morte, 19h após a ingestão, a concentração de MCPAfoi de 100 µg/ml e a concentração de bromoxinil foi de 78,8 µg/ml.
Taneepanichskul 2014	al.,	Não é escopo			Estudo não aborda agrotóxicos fenoxiacéticos, apenas organofosforados.
Lewis et al., 2014		Longitudinal	Biomarcadores urinários de exposição	Detecção urinária de agrotóxicos	Estudo realizado em 54 mulheres grávidas, em Porto Rico, mensurou a concentração urinária de dversos elementos encontrados em repelente de insetos, incluindo 2,4D. Trata-se de uma parte de um estudo de coorte prospectiva emandamento na região norte de Porto Rico, projetada para avaliar a possível relação entre exposições ambientais tóxicas e risco de parto prematuro e outros resultados adVersos da graVidez. Houve a análise de 152 amostras de urina, para esse estudo. O estudo calculou as distribuições das concentrações de biomarcadores e as comparou com aquelas de mulheres em idade reprodutva, da população geral dos EUA, quando disponíveis. Também foram coletados dados demográficos, consumo de frutas selecionadas, Vegetais e leguminosas nas últimas 48h, e questões relacionadas a pragas, e associações entre essas VariáVeis e concentrações de biomarcadores.

Hwang et al., 2015	Relato de caso e análise in Vitro (Coreia)	Morbidade por intoxicação MCPA	Sinais e sintomas	Caso de intoxicação por Ácido (4-cloro-2-metilfenoxi) acético (MCPA).
				Tratou-se de uma mulher de 76 anos que apresentou inconsciência, choque e insuficiência respiratória após ingestão de 100 mL de herbicida MCPA (apresentação no pronto atendimento após 3h da ingestão). O artigo também analisou se o surfactante na formulação foi o responsáVel químico pelos sintomas tóxicos nessa paciente. A chamada "síndrome do surfactante" na intoxicação aguda por agrotóxico é um sintoma que compreende hipotensão, inconsciência e falha respiratória, semelhante aos sintomas do caso apresentado no artigo. Na chegada, houve parada respiratória com consciência semicomatosa. A pressão arterial foi de 90/60 mm Hg. O tratamento imediato foi aplicado, incluindo intubação traqueal e Ventilação mecânica. A produção de urina caiu abaixo de 10 mL/h e houve acidose metabólica. A terapia de substituição renal contínua (CRRT) foi iniciada e também se utilizou noradrenalina. Além disso, injetou-se, por Via intraVenosa ,500 mL de produto de emulsão lipídica a 20% durante 2 h, seguidos de uma dose de manutenção de 1000 mL nas 24 h seguintes. No terceiro dia de internação, a pressão arterial da paciente era de 120/80 mmHg sem agente inotrópico e a respiração havia se recuperado. A extubação traqueal também foi realizada no terceiro dia de internação e a consciência Voltou ao normal no quarto dia. (Ver tabela 1 do artigo para mais

				parâmetros diagnósticos - ao final desse arquvo) Após o relato de caso, o estudo realizou análise in Vitro do surfactante presente no herbicida MCPA. De acordo com os resultados, o ingrediente 'inerte' PTE (polyoxyethylene tridecyl ether) é mais tóxico que o ingrediente atvo MCPA. O TEP regulou positvamente as expressões de genes implicados em Várias Vias de dano celular, particularmente a resposta inflamatória ( in Vitro ).
Tennakoon et al., 2014	Relato de Caso	Identificação de MCPAem urina	Sintomas de enVenenamento	Trata-se de estudo de análise forense de detecção de composto (Sri Lanka). Estudo analisou a identificação do Ácido 4-cloro-2-metil fenoxiacético (MCPA), devido a uma tentatva de assassinato a partir da utilização desse composto, em água potáVel. Uma família composta por quatro membros, incluindo duas crianças e uma mulher grávida, era suspeita de ser enVenenada por adição de composto químicoemseutanque de armazenamento de água. A identificação de MCPA na urina e na água com suspeita de estar enVenenada foi realizada por HPLC e confirmada por cromatografia gasosa (GC-MS). Neste caso, a presença de MCPA na amostra de urina, coletada quatro dias após o incidente, foi confirmada pela GC-MS e encontrou-se uma concentração de0,83 mg/ml. AMCPAnãofoiidentificada nas amostras de urina coletadas após 13 dias em outros três pacientes. A amostra de água retirada do tanque de armazenamento suspeito continha 101 mg/ml de MCPA,

				enquanto que nas amostras de controle, não foi detectado esse composto. Os resultados desse artigo mostraram que o HPLC combinado com GC-MS é adequado para análise forense de MCPA na urina. Não há relato de sinais e sintomas dos enVolVidos no enVenenamento.
Raymer et al., 2014	TransVersal	Determinação de fatores de risco nas casas dos trabalhadores	Análise de inadequações nos cômodos da casa	O estudo faz parte de um programa de pesquisa participatva baseada na comunidade que enVolVe pesquisadores da Wake Forest School of Medicine, o Projeto Farmersters da Carolina do Norte (EUA), Ação estudantil com trabalhadores rurais e outras clínicas e organizações que atendem trabalhadores rurais na Carolina do Norte. Os dados foram coletados no período de junho a outubro de 2010. Todos os participantes deste estudo eram trabalhadores rurais do tabaco; quase todos estavam enVolVidos na cobertura (remoVendo a flor do topo da planta) ou colhendo. Nenhum dos participantes deste estudo era aplicador de agrotóxicos. As concentrações de metabólitos urinários medidos no estudo foram, geralmente, maiores do que aquelas medidas na população geral dos EUA. Estudamos 183 campos de trabalhadores rurais migrantes no leste da Carolina do Norte em 2010. Dados e amostras de urina foram coletados de 371 homens. Medidas preditvas incluíram Violações em seis domínios da regulamentação habitacional e características de não-Violência e comportamentos pessoais que podem afetar os metabólitos urinários. Resultados - Baratas e Violações no banheiro foram preditvos de aumento da exposição a piretróides e ciflutrina / clorpirifos, respectvamente. A troca e o armazenamento de

				roupas e calçados nos dormitórios aumentaram o número de detectos para o metabólito diazinônico. O herbicida 2,4-D possuiu concentração igual ou superior ao limite detectáVel em 17% das amostras. As únicas comparações que tveram algum níVel de significância foram as concentrações de 2-Isopropil-4-metil- 6-hidroxipirimidina urinária com os fatores 'troca de roupas no quarto de dormir' (P = 0,017) e 'armazenamento de roupas' (P = 0,031) ou sapatos (P = 0,041) no quarto de dormir. Embora nenhum domínio habitacional tenha sido identificado como crítico para mitigar a exposição relacionada à moradia, deVe-se ter atenção específica à troca de roupas e ao armazenamento de roupas e sapatos sujos em quartos de dormir, limpeza da cozinha e infestações de insetos.
Morgan e Jones, 2013	Não é escopo			Associação entre hábitos alimentares e concentrações de biomarcadores urinários de agrotóxicos. - Não trata de diagnóstico.
Krieg 2013	TransVersal - subgrupo de uma coorte	Monitoramento Não é escopo	Teste neuro- comportamental	O 'Priority Toxicant Reference Range Study' foi parte do terceiro estudo 'National Health and Nutrition Examination SurVey' (NHANES III) - EUA, e foi conduzido para medir as quantidades de compostos orgânicos Voláteis no sangue e agrotóxicos na urina, em uma amostra da população geral. Os participantes eram um subgrupo do estudo maior, sendo 1.338 pessoas, de 20 a 59 anos de idade, que se

				voluntariaram para fornecer 20 mL adicionais de sangue e responderam a um questionário durante o exame médico. Nenhum procedimento de amostragem estatístico formal foi usado para recrutar os Voluntários. A análise de regressão foi utilizada para estimar e testar as relações entre metabólitos de agrotóxicos urinários e desempenho no teste neurocomportamental, em adultos de 20 a 59 anos. Os 12 metabolitos de agrotóxicos incluíam 2 naftóis, 8 fenóis,um ácido fenoxiacético e um piridinol. Não houve relações estatisticamente significatvas entre o desempenho no teste neurocomportamental e concentrações do ácido 2,4-diclofenoxiacético (2,4D).
Hays et al., 2012	Descritvo com base em análises de bancos de dados	Comparações entre dados de biomonitora- mento	Comparações entre dados de biomonitora-mento e fatores de risco	Este estudo de caso compara as duas abordagens de avaliação de risco (ingestão estimada ou dose absorVida dervada de medições externas Vs. base de biomonitoramento) para o 2,4-D. Neste estudo de caso, compararam-se os coeficientes de risco (HQs) calculados com base nas aValiações da exposição ao consumo àquelas que resultam de estudos de biomonitoramento para uma Variedade de populações e situações de exposição. O HQ é um cálculo básico feito para comparar as exposições ao níVel no qual nenhum efeito adVerso é esperado. Agências reguladoras costumam usar o HQ para transmitir conclusões de avaliação de risco. Esta análise baseia-se em dados e estimatvas para a exposição ao 2,4-D gerados tanto por meio de técnicas conVencionais de estimatva de exposição como

				representadas por dados de biomonitoramento. Ambas as abordagens têm sido empregadas para caracterizar exposições para grupos populacionais gerais expostos ambientalmente atraVés de Vestígios de resíduos em alimentos ou em água, para indvíduos potencialmente expostos ao 2,4-D por recente aplicação do produto (indiretamente), e para pessoas com exposição ocupacional. Como resultado, os HQs estimados para o limite superior das exposições potenciais são, pelo menos, Várias Vezesmaiores quando baseados em estimatvas de exposição externa do que quando baseados em dados de biomonitoramento. Os autores concluem que as comparações suportam a conclusão de que as aValiações de exposição conduzidas como parte do processo de registro do 2,4-D incorporam suposições suficientemente conserVadoras. Conflito de interesse : Os autores receberam financiamento do Grupo de Trabalho da Indústria II sobre Dados de Pesquisa em 2,4-D para preparar este manuscrito. Os autores tveram controle total sobre o desenho, execução e apresentação dos resultados das análises aqui relatadas.
Burns e Swaen 2012	Revisão narratva (Países Baixos EUA)	Efeitos à saúde pela exposição direta ou indireta ao 2,4D	Mortalidade por câncer, toxicidade no sistema reprodutor, genotoxicidade e neurotoxicidade	Trata-se de uma revisão qualitatva epidemiológica da literatura, sobre o herbicida ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) e efeitos à saúde. Na população geral, a exposição ao 2,4-D está próxima do níVel de detecção. Entre os indvíduos com exposição indireta, os níveis de 2,4-D na urina também foram muito

				baixos, exceto em indvíduos com contato direto com o herbicida. A exposição ocupacional, onde a exposição é maior, correlacionou-se positvamente com os comportamentos relacionados às atvidades de mistura, carregamento do produto (loading), processo de aplicação e uso de equipamentos de proteção pessoal. De acordo com as conclusões desse estudo, a maioria das publicações não possui precisão e os resultados não são replicados emoutros estudos independentes.Deacordocom os autores, o biomonitoramento e os dados epidemiológicos não forneceram evidências conVincentes ou consistentes para qualquer efeito adVerso crônico do 2,4-D em humanos. Conflito de interesse: A DowChemical Company é fabricante de 2,4-D. Os autores são os únicos responsáVeis pela escrita e pelo conteúdo do artigo, mas o trabalho foi parcialmente apoiado pelo Grupo de Trabalho da Indústria II sobre Dados de Pesquisa em 2,4-D. Instituições dos Autores: Departamento de Epidemiologia da Dow Chemical Company, Midland, MI, EUA e Departamento de Epidemiologia, Dow Benelux, B.V., Terneuzen (Netherlands)
Jurewicz et al., 2012	TransVersal (Polônia)	Monitoramento dos níveis de 2,4D e MCPA em esposas de agricultores	Análise urinária de 2,4D e MCPA em exposição indireta	O objetvo do estudo foi aValiar a exposição ambiental a dois agrotóxicos: ácido 2-metil-4-clorofenoxiacético (MCPA) e ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) entre as esposas de agricultores, não diretamente enVolVidas no processo de

				O níVel médio de 2,4-D encontrado na urina das mulheres (para mulheres com níVel detectáVel de pesticidas) foi de 3,0 ± 2,4 ng / ml na amostra A, 2,0 ± 0,5 ng / ml na amostra B e 7,9 ± 10,5 ng / ml na amostra C. No caso de 64% das pulVerizações, as roupas de trabalho foram laVadas imediatamente após a pulVerização, pelas esposas dos agricultores. Em 56%, as roupas foram laVadas em máquina de laVar roupa, enquanto em 54% foram laVadas à mão. As medições de MCPA e 2,4-D na urina, em 3 momentos diferentes durante a pulVerização são um bom método para aValiar a exposição a esses agrotóxicos, porque eles possuem relatva curta duração, com uma meia-Vida de 12-72h. Este estudo mostrou que as esposas dos agricultores, não diretamente enVolVidas no processo de pulVerização, são expostas aos agrotóxicos usados em suas fazendas, o que indica que há uma transferência desses produtos do campo para o ambiente doméstico.
Park et al., 2011	Série de Casos	Mortalidade	Testes laboratoriais e descrição de 17 casos de ingestão intencional de agrotóxicos	Neste estudo, foi reVisado uma série de casos agudos de intoxicação por herbicida análogos à auxina, tratados em hospital na Coreia. Foram incluídos 17 pacientes com intoxicação aguda por ingestão intencional, identificados a partir dos registros médicos do Instituto de Intoxicação por Agrotóxicos do Hospital Soonchunhyang Cheonan (República da Coreia) entre setembro de 2006 e maio de 2011.

				Albumina (g / dL) - 4.3 0.5 [3.3, 5.1] AST (IU / L) 54.4 60.8 [16, 235] ALT (UI / L) 37.7 36.2 [8, 169] Colesterol, total (mg / dL) 251.1 241.7 [23, 891] Triglicérido (mg / dL) 151.2 71.8 [17.6, 313] BUN (mg / dL) 16.6 7.6 [4.1, 36.6] Creatinina (mg / dL) 1.3 0.7 [0.6, 3.2] Análise de gasometria arterial pH 7.375 0.1 [7.080, 7.487] PCO2 (mmHg) 34.6 7.6 [21.4, 50.4] PO2 (mmHg) 148.5 88.3 [31.7, 148.5] HCO3 (mmol / L) 19.9 5.7 [6.6, 28.3] Em conclusão, os autores obserVaram que a toxicidade humana por auxina sintética parece ser benigna, com exceção à ingestão de grandes quantidades, inclusve quando associada com a ingestão de álcool.
Belsey et al., 2011	In Vitro - não é escopo		In Vitro - não é escopo	In Vitro (Franz diffusion cell)
Baharuddin et al., 2011 (não disponíVel)	TransVersal	Análise do clima na exposição a agrotóxicos	Não é escopo	O artigo inVestigou a influência do clima na exposição, bem como problemas de saúde documentados, comumente relacionados à exposição a agrotóxicos. Estudo conduzido na Malásia. Os resultados mostraram que, embora a temperatura e a umidade tenham afetado a exposição, a Velocidade do Vento teVe o impacto mais forte na exposição a pesticidas via inalação. No entanto, o grau de exposição a ambos os

				herbicidas por inalação foi inferior aos limites de exposição permitidos pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional dos Estados Unidos (NIOSH). Os autores concluem que o tipo de equipamento de pulVerização, o uso de roupas de proteção adequadas e a aderência às práticas corretas de pulVerização foram os fatores mais importantes que influenciaram o grau de exposição a pesticidas entre aqueles que aplicam pesticidas.
Zhang et al., 2011 (não disponíVel)	TransVersal (EUA)	Dosimetria de 2,4D	Não é escopo	O estudo comparou as doses de 2,4D, em 8 aplicadores, medidas por biomonitoramento e por coleta aguda de urina. Os resultados sugerem que a dosimetria passva para o 2,4-D superestimou consistentemente a dosagem medida usando biomonitoramento por umfator de 2-3 Vezes.
Aylward e Hays, 2011	Não é escopo			Este estudo analisou os dados de biomonitoramento e de estudos de toxicidade e farmacocinética in Vvo para examinar a releVância fisiológica das concentrações testadas e respondidas in Vitro para cinco produtos químicos: triclosan, ácido 2,4-diclorofenoxiacético, ácido uorooctanóico, monobutyl phthalate e mono - 2 (etilhexil) ftalato.
Blair et al., 2011	Estudo metodológico - teste de algoritmo	Classificação / identificação errada de 2,4D	Teste de algoritmo para Verificar classificações errôneas de agrotóxicos	AValiaram o impacto da classificação errônea de exposição a agrotóxicos ocupacionais usando dados da coorte e do Estudo de Exposição a Agrotóxicos de AHS americano (AHS / PES). Esses resultados de medições de biomarcadores urinários foram selecionados para aplicadores de 2,4-D e

				clorpirifos na AHS / PES. Esses achados indicam que os escores de um algoritmo dervado de um especialista, a priori , estavam mais relacionados com os níveis urinários medidos do que os Vários determinantes da exposição indvidual aValiados aqui. Embora as correlações entre os escores do algoritmo e os níveis urinários fossem muito boas (ou seja, correlações entre 0,4 e 0,8), o erro de classificação da exposição poderia enViesar as estimatvas de risco relatvo e diminuiria o poder do estudo. Os autores concluem que, exceto em situações em que a estimatva da exposição é bastante precisa (ou seja, correlações de 0,70 ou maiores com exposição Verdadeira) e riscos relatvos Verdadeiros são 3.0 ou mais, a classificação errônea doagrotóxico podediminuir as estimatvas de riscos a tal ponto que nenhuma associação é obserVada, o que indica que descobertas falso-negatvas podem ser comuns. Assim, umalgoritmo que incorpore vários determinantes em umaestimatva da intensidade da exposição, poderia predizer níveis urinários melhores do que os determinados pela exposição indvidual e resultaria em menor atenuação das
Roberts et al., 2011 **	TransVersal Lanka)	(Sri	Análise de toxicocinética do MCPA	estimatvas de risco relatvo. Nesse estudo, foi descrita a cinética plasmática de ácido 4- cloro-2-metilfenoxiacético (MCPA) em pacientes com intoxicação intencional aguda. Os pacientes foram identificados por médicos do estudo no local, em apresentação aos hospitais Anuradhapura ou Polonnaruwa (Sri Lanka), comhistórico de intoxicação aguda.

Azazh 2010	Não disponvel
Arcury et al., 2010	Longitudinal (EUA)	Monitoramento	Detecção de agrotóxicos, na urina	Esta análise foi parte de um programa de pesquisa translacional em andamento abordando a saúde dos trabalhadores rurais latinos e suas famílias no leste da Carolina do Norte. Foram coletadas 4 amostras de urina de 196 trabalhadores rurais em interValos mensais, em 2007. As amostras foram testadas para 12 metabólitos urinários de agrotóxicos. Além disso, foi aplicado questionário para fornecer medidas de riscos de exposição. Os trabalhadores rurais apresentaram pelo menos uma detecção de metabólitos urinários de agrotóxicos; por exemplo: 84,2% tveram pelo menos uma detecção para acefato, 88,8% para 3,5,6-tricloro-2-piridinol. A maioria dos trabalhadores rurais tinha múltiplas detecções de metabólitos específicos; por exemplo, 64,8% tinham 2 ou mais detecções para o acefato, 64,8% para o 3,5,6-tricloro-2- piridinol, 79,1% para o ácido 3- fenoxibenzóico e 86,7% para o ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4D). Como fator de risco, o tipo de habitação teVe uma associação significatva consistente com detecções de metabólitos. O estudo conclui que os agricultores estão expostos a múltiplos agrotóxicos durante o ano e a redução dessa exposição é necessária.
Schreinemachers 2010	Longitudinal	Níveis de 2,4-D e associações com lipídios, metabolismo da	Análise urinária de 2,4-D e de outras VariáVeis a partir de	Para inVestigaro padrão detoxicidade dos herbicidas de base clorofenoxi, foram estudados os efeitos de uma exposição préVia recente ao 2,4-D comparando os níveis de lipídios, metabolismo da glicose e hormônio estimulador da tireoide

Tabela 1

| glicose e hormônio estimulador da tireoide | banco de dados | em adultos saudáVeis da coorte NHANES III (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição III, 1988-1994 - dados públicos - EUA) com níveis de 2,4-D urinário acima e abaixo do níVel de detecção, usando-se a análise de regressão linear. Dessa forma, o objetvo do presente estudo foi inVestigar os efeitos que ocorrem em indvíduos saudáVeis logo após uma exposição ao 2,4-D (meia-Vida de menos de um dia), conforme indicado pela sua presença na urina. Dos participantes, 102 (14%) tinham níveis de 2,4-D acima limite de detecção, Variando de 1 a 28 mg/dl, sendo selecionados para o estudo Como resultado, a presença de 2,4-D urinário foi associada a uma diminuição dos níveis de HDL : 8,6% nos dados não ajustados (p = 0,006), 4,8% nos dados ajustados (p = 0,08) e 9% nos dados ajustados para a subpopulação suscetíVel com baixa tiroxina (p = 0,02). Indvíduos expostosao2,4-DtverammenorHDL( 46,9 Versus 51,3 mg/dl, p-Valor = 0,004), e maior creatinina urinária (201 Versus 145 mg/dl, p <0,0001). Nenhuma outra diferença significatva entre as características contínuas foi obserVada. ObserVou-se os efeitos dependentes de HDL em triglicerídeos, insulina, peptídeo C e TSH, especialmente nas subpopulações mais suscetíVeis. Indvíduos com baixo HDL apresentaram taxas mais altas de efeitos adVersos associados ao 2,4-D do que indvíduos com níveis eleVados de HDL. Sem esse termo de interação ou seu Equvalente no |

				modelo de regressão, o efeito 2.4-D teria sido completamente perdido. Foi visto uma modificação do efeito da relação inVersa triglicérides-HDL foi obserVada em associação com 2,4-D. Entre os indvíduos com HDL baixo, o 2,4-D urinário foi associado a níveis aumentados de triglicerídeos, insulina, peptídeo C e hormônio estimulante da tireoide, especialmente nas subpopulações suscetíVeis. Por outro lado, indvíduos com HDL alto não apresentaram efeitos adVersos associados ao 2,4-D. O estudo do biomarcador contribuiu com informações sobre o padrão de toxicidade do 2,4-D. O estudo populacional contribuiu com informações sobre doenças associadas à exposição ambiental aos herbicidas clorofenóxi. Estes estudos combinados são um exemplo da metodologia recomendada para estudos sobre efeitos na saúde associados a exposições ambientais Conclusões: Os resultados indicam que a exposição ao 2,4-D foi associada a alterações nos biomarcadores que, com base na literatura publicada, têm sido associados a fatores de risco para infarto agudo do miocárdio e diabetes tipo 2.
Thomas et al., 2010	Análise e criação de algoritmo de exposição	Não é escopo
Boers et al., 2010	Coorte retrospectva	Mortalidade por câncer	Banco de atestados de óbitos de estudo de	Trata-se de umestudo de coorte retrospectvo, conduzidoem duas fábricas de herbicidas a base de cloro-fenoxiacéticos,

Tabela 1

| coorte (crônico) |

		também foi encontrado em trabalhadores expostos da fábrica B (HR 3,28; IC 95% 0,63 a 17,15). Os riscos aumentados foram obserVados para todos os tipos de cânceres na fábrica A (HR 1,31; IC 95% 0,86 a 2,01) e na fábrica B (HR 1,54; IC 95% 1,00 a 2,37).
Wilson et al., 2010	Não é escopo	Estudo não aborda diagnóstico ou sinais e sintomas. Trata-se de análise do uso residencial dos agrotóxicos organofosforados (PO), clorpirifos (CPF) e diazinon (DZN) e associação com exposição em crianças pré-escolares na área da Carolina do Norte (EUA). Estudo considerou um período anterior à proibição de alguns agrotóxicos e posterior a essa proibição.
Aylward et al., 2010	Não é escopo	Estudo não aborda diagnóstico. É parte de um estudo epidemiológico de 1599 trabalhadores empregados em uma instalação em New Plymouth, NoVa Zelândia, que fabricaVa 2,4,5-T (2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid). As concentrações de TCDD (2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p- dioxin) séricas medidas em amostras de sangue de 346 trabalhadores foram usadas para um modelo farmacocinético emumaregressão linear, para estimar taxas de dose associadas a grupos específicos de exposição ocupacional, na instalação.

Bhatti et al., 2010	Construção de modelo farmacocinético (EUA)	Obtenção de modelo farmacocinético - não é escopo	Artigo metodológico que aValia exposição e fatores de risco	Este trabalho aValiou os fatores que afetam a concentração urinária de 2,4-D entre aplicadores e discute procedimentos para estimar os níveis urinários de 2,4-D, onde não há dados de biomonitoramento disponíveis. Foram colhidas 136 amostras de urina de 12h de 31 aplicadores durante o curso de duas estações de pulVerização (abril a agosto de 1994 e 1995). Usando modelos de efeitos mistos, construíram modelos de exposição que relacionaVam as medidas urinárias de 2,4-D com as atvidades de trabalho autorreferidas ponderadas, a partir de relatos escritos, coletados ao longo de 5 a 7 dias antes da coleta da amostra de urina. Construíram-se modelos farmacocinéticos de exposição baseados que relacionaram as medições de 2,4-D urinárias a Várias tarefas relacionadas ao trabalho detalhados até 7 dias antes da coleta de urina.
EPA	Guia US-EPA	Sinais e sintomas	Herbicidas Clorofenoxi Em uma série de casos resultante de intoxicação intencional por MCPA (4-chloro-2- methyl- phenoxyacetic acid), 85% dos pacientes apresentaVa sinais mínimos de enVenenamento, sendo os mais comuns: sintomas gastrointestinais leves .(18) Outros achados não específicos e leVes incluem náusea, dor abdominal, cefaleia, fraqueza generalizada e tontura .(19) Manifestações de toxicidade sistêmica de compostos clorofenoxi são conhecidas principalmente da experiência clínica com casos de ingestãode grandes quantidades, por motvo de suicídio. Embora a maioria dos relatos clínicos enVolVa a exposição ao	Herbicidas Clorofenoxi Em uma série de casos resultante de intoxicação intencional por MCPA (4-chloro-2- methyl- phenoxyacetic acid), 85% dos pacientes apresentaVa sinais mínimos de enVenenamento, sendo os mais comuns: sintomas gastrointestinais leves .(18) Outros achados não específicos e leVes incluem náusea, dor abdominal, cefaleia, fraqueza generalizada e tontura .(19) Manifestações de toxicidade sistêmica de compostos clorofenoxi são conhecidas principalmente da experiência clínica com casos de ingestãode grandes quantidades, por motvo de suicídio. Embora a maioria dos relatos clínicos enVolVa a exposição ao

			hipercalemia ou hipocalcemia, e acredita-se que resultem na instabilidade cardioVascular que leVa à morte . (5,20) A taquicardia é comumente obserVada e hipotensão também tem sido relatada . (4,5,9) A atenuação da onda T também foi obserVada, (6) assim como leucocitose leVe e alterações bioquímicas indicatvas de
US-EPA	Guia	Confirmação Laboratorial	lesão celular hepática. Estão disponíveis métodos cromatográficos líquido-gasosos para a detecção de compostos clorofenoxi no sangue e na urina. Essas análises são úteis para verificar e avaliar a magnitude da absorção desses herbicidas. Episódios de intoxicação caracterizados por inconsciência mostraram concentrações iniciais de clorofenoxi Variando de 80 a mais de 1.000 mgpor litro. (4 p.105) As amostras de urina deVem ser coletadas, brevemente, após a exposição, pois os herbicidas podem ser quase completamente excretados em 24-72 horas, na maioria dos casos. As amostras de urina também podem confirmar a exposição. Em um estudo de aplicadores de herbicidas assintomáticos, sua excreção urinária de compostos de clorofenoxi raramente excedeu 1-2 mg / L. (22). A meia-Vida pode ser muito maior em casos de intoxicação, dependendo da extensão da absorção e do pH da urina. As análises podem ser realizadas em laboratórios de referência. Se o cenário clínico indicar que ocorreu exposição excessva a compostos de clorofenoxi, inicie imediatamente as

Quadro IV.4.2: Síntese de evidências - capítulo 4 - 2,4D - Tratamento

REFERÊNCIA	DELINEAM.	PICO	DESFECHO	TIPO DE SINTOMAS/ ANÁLISES	EVIDÊNCIAS DOARTIGO
Göen et al., 2017	Não é escopo		Análise de exposição a		Análise de dieta orgânica e exposição a agrotóxicos.

		agrotóxicos por meio da dieta		O estudo confirma que uma intervenção de dieta orgânica resulta em menor exposição considerável a agrotóxicos organofosforados e piretróides.
Khan K, Wozniak Coleman J, Didolkar MS. 2016	Não é escopo			Artigo trata da associação entre agente laranja e câncer
Park et al., 2011	Série de Casos	Mortalidade	Testes laboratoriais e descrição de 17 casos de ingestão intencional de agrotóxicos	Neste estudo, foi reVisado uma série de casos agudos de intoxicação por herbicida análogos à auxina, tratados em hospital na Coreia. Foram incluídos 17 pacientes com intoxicação aguda por ingestão intencional, identificados a partir dos registros médicos do Instituto de Intoxicação por Agrotóxicos do Hospital Soonchunhyang Cheonan (República da Coreia) entre setembro de 2006 e maio de 2011. Dos 17 pacientes, 12 pacientes ingeriram o ácido 3,6-dicloro-2- metoxibenzóico (dicamba); 3 pacientes, ido [(3,5,6-tricloro-2- piridinil) oxi] acico (triclopir); 1 paciente, ingeriu complexo de ácido 2-metil-4-clorofenoxiacético (MCPA) e 3-isopropil-1H-2,1,3- benzotiadiazin-4 (3H) -ona-2,2-dióxido (Bentazona); e 1 paciente, ácido (rs)-2- (4-chloro-0-tolyoxy)propionico (mecoprop). A modalidade de tratamento foi sintomática: a laVagem gástrica foi empregada quando o paciente foi internado em até 2 horas após a ingestão. Tambémfoirealizada umasessãodehemodiálise (HD) e uma de hemoperfusão (HP), seguida por administração intraVenosa de líquidos. Respirador e oxigênio foram utilizados quando necessário. Quando ocorreu insuficiência hepática e renal, foram tratados por cuidados de suporte. O uso de diálise e perfusão é uma parte do protocolo do hospital, e se desenvolveu

Azazh A. 2010	Não disponíVel
Darren M Roberts, Nick Buckley 2007	Revisão sistemática	Mortalidade e efeitos adVersos	Alcalinização urinária	O artigo aValia a eficácia da alcalinização urinária, em particular o bicarbonato de sódio, para o tratamento de intoxicação aguda por herbicidas do tipo clorofenoxi. Pesquisou-se as bases MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, Current Awareness em Toxicologia Clínica, Info Trac, http://www.google.com.au e Science Citation Index de estudos identificados pelas pesquisas anteriores. Ensaios clínicos randomizados de alcalinização urinária empacientes que ingeriram um herbicida clorofenoxi e se apresentaram dentro de 24 a 48 horas da intoxicação foram procurados. A qualidade dos estudos e a elegibilidade para inclusão foi aValiada usando os critérios de Jadad e Schulz. As bibliografias de estudos releVantes identificados também foram pesquisadas. Especialistas na área foram contatados, incluindo autores de capítulos de lvros didáticos e artigos de revisão sobre intoxicação por herbicida clorofenoxi. Ocontato foi feito por e-mail e cada especialista foi incentvado a encaminhar o e-mail para outros especialistas com conhecimento da área. A reVista 'Clinical Toxicology' (indexada no Info Trac) foi pesquisada como os resumos das duas maiores conferências internacionais de toxicologia clínica foram publicados nesta reVista. Um autor analisou os resultados de todas as buscas e não identificou nenhum artigo que pudesse ser elegíVel, considerando a intoxicação aguda por clorofenoxi e tratamento com qualquer forma de alcalinização. Estes estudos foram então discutidos entre os autores para confirmar a elegibilidade para inclusão na revisão sistemática. Resultados:

				Risco de Viés nos estudos incluídos: Nenhum estudo satisfez os critérios de inclusão. Efeitos das interVenções: Nenhum estudo satisfez os critérios de inclusão. Artigo resultante das buscas: Flanagan 1990 - Razão de exclusão: não há grupo controle Portanto, os autores não consideram que haja evidências suficientes para apoiaro uso rotineiro de alcalinização urinária para enVenenamento por herbicida com clorofenoxi.
Flanagen, 1990 (referência do artigo Darren et al., 2007)	Série de Casos	Mortalidade	Alcalinização urinária	Estudou-se prospectvamente os pacientes notificados à unidade de saúde durante 1984-87, nos quais disseram ter se intoxicado com clorofenoxi-herbicidas ou ioxinil. Informações registradas incluem sexo, características clínicas e a quantidade e a natureza do produto ingerido. O coma foi classificado na Escala de Édvers. Quando apropriado, o tratamento com bicarbonato de sódio foi recomendado com base na história e características clínicas de toxicidade ou devido às altas concentrações de clorofenoxi total no plasma. Estudo feito por leVantamento de informações em 41 pacientes. Mais deum Herbicide foi encontrado em 38 casos. 6 de 30 pacientes que ingeriram apenas compostos clorofenoxicos morreram; 16 pacientes (principalmente em coma de grau 3-4) tveram diurese alcalina e 15 sobreVveram. 7 de 11 dos doentes que co-ingeriram ioxinil morreram; 3 fizeram diurese alcalina e todos sobreVveram. A diurese alcalina reduziu a meia-Vida de clorofenoxi plasmática para Valores obserVados após doses que não mostraVam efeitos adVersos (ou seja, abaixo de 30 h), mas não influenciou o clearance de ioxynil

US-EPA	Guia	Tratamento	Tratamento de Toxicose Clorofenoxida 1. Descontaminação da pele e dos cabelos, banhando-os com sabão e água e laVando com shampoo. Indvíduos com doenças de pele crônicas ou sensibilidade conhecida a esses herbicidas deVem eVitar usá-los ou tomar precauções para eVitar contato (respirador, luVas, etc.). 2. LaVe e retire os produtos químicos contaminantes dos olhos com grandes quantidades de água limpa por 10 a 15 minutos. Se a irritação persistir, um exame oftalmológico deVe ser realizado. 3. Se algum sintoma de intoxicação ocorrer durante ou após a inalação do spray, remoVa a Vítima do contato com o material por pelo menos 2 a 3 dias. Permitir o contato subsequente com os compostos clorofenoxi somente se houver proteção respiratória efetva. 4. Considere os procedimentos de descontaminação gástrica, conforme descrito no Capítulo 3 do guia da US- EPA, Princípios Gerais. Se quantidades substanciais de compostos clorofenoxi tverem sido ingeridas, a emese espontânea pode ocorrer. 5. Administrar líquidos endoVenosos para acelerar a excreção do composto clorofenoxi e para limitar a concentração do agente tóxico no rim. Uma urina de 4-6 mL / minuto é

Tabela 1

| pacientes hospitalar. CUIDADO sérica, permaneça 6. sido especialmente alcalina terminologia manipulação incluindo excreção está do min) Há eficaz AACT forçada) falta tratamento. urinária', necessários 7. de intraVenosa. Em ingestão, |

ANEXO IV.5 - Avaliação pelo método GRADE - 2,4D

Quadro IV 5.1. Avaliação das evidências pelo método GRADE sobre a questão: 'A dosagem da creainofosfoquinase (CPK), das transaminases hepáticas (TGO e TGP) e do potássio sérico (K + ) podem auxiliar no acompanhamento de pacientes vítimas de exposição aguda a formulações com 2,4-D ?'

a) Creatinofosfoquinase (CPK)

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem da CPK	não realizar o teste	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)

Mortalidade

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem da CPK	não realizar o teste	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Evidência	Importância
3	estudo observacional	grave 1,2,3,a	não grave	não grave	grave 1,2,3,a	forte associação	2/3 (66.7%)	-	-	-	⨁ ◯◯◯ MUITO BAIXA

Legenda

• a. Todos os estudos avaliados se referem a relatos de caso, sendo que as vítimas de ingeriram volumes e formulações diferentes contendo 2,4D

Bibliografia

• 1. OGHABIAN, Z, GHANBARZADEH, N, MEHRPOUR, O.. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. v. 4, n. 3, p. 104-107, 2014.. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine; 2014.

2. HIRAN, Sujata, KUMAR, Sunil.. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. . Asia Pacific Journal of Medical Toxicology; 2017.

• 3. SINGH, S et al.. Fatal 2,4-D (Ethyl Ester) Ingestion. JAPI; 2003.

b) Transaminases hepáticas (TGO e TGP)

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem de TGO	não realizar o teste	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Importância

Mortalidade

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito	Evidência
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem de TGO	não realizar o teste	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)		Importância
5	estudo observacional	grave 1,2,3,4,5,a	não grave	não grave	não grave	todos os potenciais fatores de confusão sugeririam umefeito espúrio e, mesmo assim, nenhum efeito foi observado. gradiente de dose-resposta	0/6 (0%)	-	-	-	⨁⨁⨁ ◯ MODERADA

Legenda

• a. Todos os estudos avaliados se referem a relatos de caso, sendo que as vítimas de ingeriram volumes e formulações diferentes contendo 2,4D

Bibliografia

• 1. HIRAN, Sujata, KUMAR, Sunil.. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. . Asia Pacific Journal of Medical Toxicology; 2017.
• 2. FRIESEN, Erwin G, JONES, Graham R, VAUGHAN, Diane.. Clinical presentation and management of acute 2, 4-D oral ingestion. . Drug Safety; 1990.
• 3. SINGLA, Sanjay et al. A rare case of 2 , 4-Dichlorphenoxyacetic acid ( 2 , 4-D ) poisoning.. International Journal of Contemp. Pediatr; 2017.
• 4. SINGH, S et al.. Fatal 2,4-D (Ethyl Ester) Ingestion. JAPI; 2003.
• 5. OGHABIAN, Z, GHANBARZADEH, N, MEHRPOUR, O.. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. v. 4, n. 3, p. 104-107, 2014.. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine; 2014.

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem da TGP	não realizar a dosagem	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Evidência	Importância
Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade
4	estudo observacional	grave 1,2,3,4,a	não grave	não grave	grave 1,2,3,4,b	todos os potenciais fatores de confusão sugeririam umefeito espúrio e, mesmo assim, nenhum efeito foi observado. gradiente de dose-resposta	1/5 (20.0%)	-	-	-	⨁⨁ ◯ ◯ BAIXA

Legenda

a. Pacientes expostos a diferentes formulações e diferentes quantidades de produto. Todos os estudos se referem à tentativas de suicídio b. todos os estudos são relatos de caso

Bibliografia

• 1. HIRAN, Sujata, KUMAR, Sunil.. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. . Asia Pacific Journal of Medical Toxicology; 2017.
• 2. SINGLA, Sanjay et al. A rare case of 2 , 4-Dichlorphenoxyacetic acid ( 2 , 4-D ) poisoning.. International Journal of Contemp. Pediatr; 2017.
• 3. SINGH, S et al.. Fatal 2,4-D (Ethyl Ester) Ingestion. JAPI; 2003.
• 4. OGHABIAN, Z, GHANBARZADEH, N, MEHRPOUR, O.. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. v. 4, n. 3, p. 104-107, 2014.. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine; 2014.

c) Potássio Sérico (K + )

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	a dosagem de potássio sérico (K+)	não utilizar	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Evidência	Importância
Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade
5	estudo observacional	grave 1,2,3,4,5,a	não grave	não grave	não grave	todos os potenciais fatores de confusão sugeririam umefeito espúrio e, mesmo assim, nenhum efeito foi observado.	1/6 (16.7%)	-	-	-	⨁⨁ ◯ ◯ BAIXA

Legenda

a. Os pacientes avaliados utilizaram quantidades e tipos de produtos diferentes. Todos os estudos avaliados são relatos de caso.

Bibliografia

• 1. HIRAN, Sujata, KUMAR, Sunil.. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. . Asia Pacific Journal of Medical Toxicology; 2017.
• 2. FRIESEN, Erwin G, JONES, Graham R, VAUGHAN, Diane.. Clinical presentation and management of acute 2, 4-D oral ingestion. . Drug Safety; 1990.
• 3. SINGLA, Sanjay et al. A rare case of 2 , 4-Dichlorphenoxyacetic acid ( 2 , 4-D ) poisoning.. International Journal of Contemp. Pediatr; 2017.
• 4. SINGH, S et al.. Fatal 2,4-D (Ethyl Ester) Ingestion. JAPI; 2003.
• 5. OGHABIAN, Z, GHANBARZADEH, N, MEHRPOUR, O.. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. v. 4, n. 3, p. 104-107, 2014.. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine; 2014.

Quadro IV 5.2. Avaliação das evidências pelo método GRADE sobre a questão: 'A alcalinização urinária deve ser utilizada como estratégia de eliminação em pacientes vítimas de exposição aguda a formulações com 2,4-D ?'

Contexto : Não há antídotos específicos para tratar as intoxicações por formulações contendo 2,4 D e seus derivados. Razão pela qual estratégias de eliminação desses produtos por meio de técnicas dialíticas ou por intervenções que modifiquem a toxicocinética do agente serem rotineiramente utilizadas, principalmente para os casos de intoxicações mais graves. Dentre essas intervenções, a administração de fluidos endovenosos e a alcalinização urinária foram apontadas por alguns autores como eficazes

Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	Avaliação da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	alcalinização urinária	não utilizá- la	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Evidência	Importância
Mortalidade
6	estudo observacional	grave 1,2,3,4,5,6,a	não grave	não grave	grave 1,2,4,5,6,b	forte associação todos os potenciais fatores de confusão reduziriam o efeito demonstrado	1/45 (2.2%)	-	-	-	⨁⨁ ◯ ◯	CRÍTICO

Legenda

a. Os dados apresentados referem-se a quatro relatos de caso, uma série de casos (n=41, onde 30 pacientes ingeriram 2,4D somente e os demais uma mistura de 2,4D e outros heribicidas) e um "position paper". O tipo de produto ingerido pelas vítimas eram variáveis e o regime utilizado por cada investigador foi distinto. Contudo, há consenso de se manter um pH urinário acima de 7,6

b. Diferentes agentes e volumes ingeridos de agentes. Todos os casos referem-se a vítimas de tentativa de suicídio, com idades e condições de saúde distintas, não sendo especificadas

Bibliografia

• 1. PRESCOTT, L F, PARK, J, DARRIEN, Isobel.. Mecoprop intoxication. Br J Clin Pharmac; 1979.
• 2. FLANAGAN, R J et al.. Alkaline diuresis for acute poisoning with chlorophenoxy herbicides and ioxynil. . The Lancet; 1990.
• 3. ROBERTS, Darren M., BUCKLEY, N. A.. Urinary alkalinisation for acute chlorophenoxy herbicide poisoning. . Cochrane Database of Systematic Reviews; 2007.
• 4. HIRAN, Sujata, KUMAR, Sunil.. 2, 4-D dichlorophenoxyacetic acid poisoning; Case report and literature review. . Asia Pacific Journal of Medical Toxicology; 2017.
• 5. FRIESEN, Erwin G, JONES, Graham R, VAUGHAN, Diane.. Clinical presentation and management of acute 2, 4-D oral ingestion. . Drug Safety; 1990.
• 6. OGHABIAN, Z, GHANBARZADEH, N, MEHRPOUR, O.. Treatment of 2 , 4-Dichlorophenoxyacetic Acid ( 2 , 4-D ) Poisoning ; a Case Study. v. 4, n. 3, p. 104-107, 2014.. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine; 2014.

Quadro IV 5.3. Avaliação das evidências pelo método GRADE sobre a questão: 'A alcalinização urinária deve ser utilizada como estratégia de eliminação em pacientes vítimas de exposição aguda a formulações com 2,4-D ?'

Contexto : Não há antídotos específicos para tratar as intoxicações por formulações contendo 2,4 D e seus derivados. Razão pela qual estratégias de eliminação desses produtos por meio de técnicas dialíticas ou por intervenções que modifiquem a toxicocinética do agente serem rotineiramente utilizadas, principalmente para os casos de intoxicações mais graves. Dentre essas intervenções, a administração de fluidos endovenosos e a alcalinização urinária foram apontadas por alguns autores como eficazes

Análise da Evidência	Análise da Evidência	Análise da Evidência	Análise da Evidência	Análise da Evidência	Análise da Evidência	Análise da Evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	hemodiálise	não realizá-la	Relativo (95% CI)	Absoluto (95% CI)	Evidência	Importância
Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade	Mortalidade
2	estudo observacional	grave 1,2,a	não grave	não grave	grave 1,2,a	forte associação todos os potenciais fatores de confusão reduziriam o efeito demonstrado	0/5 (0.0%)	-	-	-	⨁⨁ ◯◯ BAIXA	CRÍTICO
Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)	Tempo de Internação hospitalar (seguimento: variação 6 dias para 23 dias)
1	estudo observacional	grave 2,b	não grave	não grave	grave 2,b	todos os potenciais fatores de confusão sugeririam um efeito espúrio e, mesmo assim, nenhum efeito foi observado.		-	-	-	⨁ ◯◯◯ MUITO BAIXA	IMPORTANTE

Legenda

a. São relatos de caso, no qual em um deles são descritos quatro pacientes que receberam HD após a ingestão de 2,4D. Todos os pacientes receberam alta em tempo variável b. Diferentes lapsos de tempo entre a exposição e o atendimento, volume de agente ingerido variável, idades distintas, diferentes graus de consciência (4 comatosos, sendo 2 classificados REED III)

Bibliografia

1. MOSHIRI, Mohammad, MOUSAVI, Seyyed Reza, ETEMAD, Leila.. Management of 2 , 4- Dichlorophenoxyacetic Acid Intoxication by Hemodialysis : A Case Report. Iranian Journal of Toxicology. Iranian Journal of Toxicology; 2016. 2. DURAKOVIC, Zijad et al.. Poisoning with 2,4-dichlorophenoxyacetic acid treated by hemodialysis. Archives of Toxicology; 1992.

ANEXO IV.6 - AVALIAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES POR GRADE

QUADRO IV.6.1 - Tabela com o detalhamento da avaliação do Grupo Elaborador das recomendações para a 'Abordagem ao Paciente Intoxicado por ácido 2,4 diclorofenoacético (2,4D) e seus derivados'

PERGUNTA: Quais são os testes auxiliam no acompanhamento do paciente com suspeita de intoxicação por 2,4D e seus derivados?

P População intoxicada por 2,4 D e seus derivados

I Testes laboratoriais (Dosagem de creatinofosfoquinase -CPK)

C Ausência da intervenção

O Mortalidade

S Clínicos e observacionais

	Julgamento	Evidências	Considerações adicionais
Benefícios e riscos	Qual a qualidade da Evidência ☐ Sem estudos ☐ Muito baixa ☒ Baixa ☐ Moderada ☐ Alta Há balanço entre os	significativo nos valores de CPK em vítimas de ingestão contendo derivados de 2,4D. Das três vítimas caso, duas evoluíram a óbito após deterioração do 48 horas. (HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; 2014; SINGH et al., 2003)

Valores e preferencias	☒ Bem aceito ☐ Indiferente ☐ Mal aceito
Custos	Os custos associados à intervenção são pequenos? ☐ Não ☐ Provavelmente não ☐ Incerto ☒ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade
Aceitabilidade	A opção é aceitável para as principais partes interessadas? ☐ Não ☐ Provavelmente não ☐ Incerto ☒ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade

A opção é viável para implementar?
☐ Não ☐ Provavelmente ☐ Incerto ☒ Provavelmente
não
sim
☐ Sim
☐ Há variabilidade

Conclusão

Tipo de recomendação	Recomendação forte contra a intervenção ☐	Recomendação condicional/fraca contra a intervenção ☐	Recomendação condicional a favor da intervenção ☒	Recomendação forte a favor da intervenção ☐
Recomendação	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)  Transaminases hepáticas (TGO e TGP)  Potássio Sérico (K + )	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)  Transaminases hepáticas (TGO e TGP)  Potássio Sérico (K + )	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)  Transaminases hepáticas (TGO e TGP)  Potássio Sérico (K + )	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)  Transaminases hepáticas (TGO e TGP)  Potássio Sérico (K + )

Justificativa

Considerações subgrupo

Considerações implementação

Monitoramento e avaliação

Prioridades de pesquisa

PERGUNTA: Quais são os testes auxiliam no acompanhamento do paciente com suspeita de intoxicação por 2,4D e seus derivados?

P População intoxicada por 2,4D e seus derivados

• I Dosagem das transaminases hepáticas (TGO & TGP)

C Ausência da intervenção

• O Mortalidade
• S Clínicos e observacionais

	Julgamento	Evidências	Considerações adicionais
Benefícios e riscos	Qual a qualidade da Evidência ☐ Sem estudos ☐ Muito baixa ☒ Baixa (TGP) ☒ Moderada (TGO) ☐ Alta	Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH; SHARMA, 2000; SINGLA et al., 2017). Contudo, rapidamente pode ocorrer um aumento significativo da TGO devido aos danos musculares normalmente característicos nos quadros de intoxicação aguda por esses compostos (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN;

Observado aumento significativo nos valores de CPK em vítimas de ingestão intencional de formulações contendo derivados de 2,4D. Das três vítimas apresentadas nos relatos de caso, duas evoluíram a óbito após deterioração do

quadro clínico, nas primeiras 48 horas (HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003).

Exame já disponibilizado nas unidades de atendimento do SUS

		KUMAR, 2017; SINGH et al., 2003)
	Há balanço entre os riscos e benefícios ☐ Benefícios sobrepõem os riscos ☒ Há equilíbrio entre riscos e benefícios ☐ Riscos sobrepõem os benefícios
Valores e preferencias	☐ Bem aceito ☒ Indiferente ☐ Mal aceito

Os custos associados à intervenção são pequenos? ☐ Não ☒ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade	Custos
A opção é aceitável para as principais partes interessadas? ☐ Não ☒ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade	Aceitabilidade

Conclusão

Tipo de recomendação	Recomendação forte contra a intervenção ☐	Recomendação condicional/fraca contra a intervenção ☐	Recomendação condicional a favor da intervenção ☒	Recomendação forte a favor da intervenção ☐
Recomendação	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de: Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de: Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de: Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de: Creatinafosfoquinase (CPK)
Justificativa	Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017;	Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017;	Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017;	Pacientes intoxicados intencionalmente pela via oral por formulações contendo 2,4D ou os seus derivados apresentam elevação discreta nas transaminases hepáticas no momento da admissão (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017;

Considerações subgrupo

Considerações implementação

Monitoramento e avaliação

Prioridades de pesquisa

PERGUNTA: Quais são os testes auxiliam noa companhamento do paciente com suspeita de intoxicação por 2,4D e seus derivados?

P População intoxicada por 2,4D e seus derivados

I Potássio Sérico

C Ausência da intervenção

O Mortalidade

S Clínicos e observacionais

Julgamento	Evidências	Considerações adicionais
Qual a qualidade da Evidência ☐ Sem estudos ☐ Muito baixa ☒ Baixa ☐ Moderada ☐ Alta	A hipocalemia discreta é apresentada na literatura como sendo uma alteração comum durante a evolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003; SINGLA et al., 2017).

OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH; SHARMA, 2000; SINGLA et al., 2017). Contudo, rapidamente pode ocorrer um aumento significativo da TGO devido aos danos musculares normalmente característicos nos quadros de intoxicação aguda por esses compostos (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; SINGH et al., 2003)

Exame já disponibilizado nas unidades de atendimento do SUS

Qual a qualidade da Evidência ☐ Sem estudos ☐ Muito baixa ☒ Baixa ☐ Moderada ☐ Alta
Há balanço entre os riscos e benefícios ☐ Benefícios sobrepõem os riscos ☒ Há equilíbrio entre riscos e benefícios ☐ Riscos sobrepõem os benefícios

Valores e preferencias	☐ Bem aceito ☒ Indiferente ☐ Mal aceito
Custos	Os custos associados à intervenção são pequenos? ☐ Não ☐ Provavelmente não ☒ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade

	A opção é aceitável para as principais partes interessadas? ☐ Não ☐ Provavelmente não ☒ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade
	A opção é viável para implementar? ☐ Não ☐ Provavelmente não ☒ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade
Conclusão	Conclusão

Tipo de recomendação	Recomendação forte contra a intervenção ☒	Recomendação condicional/fraca contra a intervenção ☐	Recomendação condicional a favor da intervenção ☐	Recomendação forte a favor da intervenção ☐
Recomendação	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)	Na admissão de pacientes com suspeita de ingestão de produtos à base de 2,4D ou seus derivados, monitore os níveis de:  Creatinafosfoquinase (CPK)
Justificativa	Ahipocalemia discreta é apresentada na literaturacomosendo umaalteração comumduranteaevolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003; SINGLA et al., 2017).	Ahipocalemia discreta é apresentada na literaturacomosendo umaalteração comumduranteaevolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003; SINGLA et al., 2017).	Ahipocalemia discreta é apresentada na literaturacomosendo umaalteração comumduranteaevolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003; SINGLA et al., 2017).	Ahipocalemia discreta é apresentada na literaturacomosendo umaalteração comumduranteaevolução clínica de pacientes vítimas de tentativa de suicídio com formulações à base de 2,4D e seus derivados (FRIESEN; JONES; VAUGHAN, 1990; HIRAN; KUMAR, 2017; OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014; SINGH et al., 2003; SINGLA et al., 2017).
Considerações subgrupo
Considerações implementação
Monitoramento e avaliação
Prioridades de pesquisa

QUADRO IVI.6.2 - Tabela com o detalhamento da avaliação consensual do Grupo Elaborador das recomendações para o tratamento de intoxicações por produtos formulados com 2,4 D e seus derivados

PERGUNTA: Quais são os métodos de eliminação efetivos na intoxicação por 2,4 D e seus derivados?

• P População intoxicada por produtos formulados com 2,4D e seus derivados
• I Métodos de eliminação (alcalinização urinária)
• C Ausência da intervenção
• O Redução da mortalidade
• S Clínicos e observacionais

Julgamento	Evidências	Considerações adicionais
Qual a qualidade da Evidência ☐ Sem estudos ☒ Muito baixa ☐ Baixa ☐ Moderada ☐ Alta	Durante o atendimento a uma vítima de tentativa de suicídio, que havia ingerido 70mL de produto contendo 55% de 2,4-D, o reconhecimento da intoxicação e a alcalinização urinária, com a manutenção de um débito urinário acima de 5mL/Kg/h contribuiu para um prognóstico favorável. A velocidade de infusão foi ajustada considerando a manutenção do pH urinário em 8,0 e de um fluxo urinário de 6 ml / min (HIRAN; KUMAR, 2017). A alcalinização urinária se mostrou efetiva para a depuração do 2,4D de um paciente vítima de intoxicação intencional de uma mistura contendo 10% de 2,4D e 20% de Mecocrop (ácido 2 4-

		padrão foi submetido à diurese alcalina após ser evidenciada a rabdomiólise. O paciente recebeu alta no quinto dia após admissão. Houve normalização dos parâmetros bioquímicos séricos uma semana após a alta (OGHABIAN; GHANBARZADEH; MEHRPOUR, 2014)
	Há balanço entre os riscos e benefícios ☐ Benefícios sobrepõem os riscos ☒ Há equilíbrio entre riscos e benefícios ☐ Riscos sobrepõem os benefícios
Valores e	☐ Bem aceito ☐ Indiferente ☒ Mal aceito		preferencias

Os custos associados à intervenção são pequenos? ☐ Não ☒ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade	Custos
A opção é aceitável para as principais partes interessadas? ☐ Não ☒ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade	Aceitabilidade

Viabilidade

A opção é viável para implementar?

☐ Não

☒ Provavelmente não

☐ Incerto

☐

Provavelmente sim

☐ Sim

☐ Há variabilidade

Conclusão

Tipo de recomendação

Recomendação forte contra a intervenção

☒

Recomendação a intervenção

condicional/fraca contra ☐

Recomendação condicional a favor da intervenção

☐

Recomendação forte a favor da intervenção

☐

Recomendação

Nos casos em que há ingestão de formulações à base de 2,4D e seus derivados, proceda com a alcalinização urinária no intuito de manter o pH urinário acima de 7,6 e um débito urinário acima de 5mL/Kg/h.

Justificativa

Considerações subgrupo

Considerações implementação

Procedimento passível de realização em todas as unidades de emergência do SUS

Monitoramento e avaliação

Prioridades de pesquisa

PERGUNTA: Qual é o tratamento inicial para o paciente intoxicado por 2,4D e seus derivados

• P População intoxicada com agrotóxicos inibidores de colinesterase
• I Realização de hemodiálise
• C Ausência da intervenção
• O Redução da mortalidade e tempo de internação
• S Clínicos e observacionais

Julgamento	Evidências	Considerações adicionais
Qual ☐ Sem ☒ Muito ☐ Baixa ☐ Moderada ☐ Alta	Após a ingestão intencional de um volume desconhecido deum produto comercial contendo 40% de 2,4D, um indivíduo de 53 anos apresentou rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para um quadro de diarreia e hipotensão não responsiva à reposição de volume. Após receber hemodiálise regular, com bicarbonato de sódio, por três horas, houve normalização da pressão arterial (110x70 mmde Hg) e melhora no nível de consciência começou a melhorar. Quatro horas após o término do procedimento, ele estava totalmente consciente com a pressão arterial estável (130x 80 mm de Hg) (MOSHIRI; MOUSAVI; ETEMAD, 2016). Em uma série de casos na qual optou-se pela hemodiálise em 4 pacientes que haviam ingerido

		de 40g a 200g de 2,4-D e que haviam chegado ao pronto atendimento em estado de coma ou com consciência alterada. Ao final do procedimento foi observada redução significativa na concentração sérica de 2,4-D após 3h a 5h. Todos os pacientes receberam alta hospitalar entre 8-23 dias(DURAKOVIC et al., 1992).
	Há balanço entre os riscos e benefícios ☐ Benefícios sobrepõem os riscos ☐ Há equilíbrio entre riscos e benefícios ☒ Riscos sobrepõem os benefícios
Valores e	☐ Bem aceito ☐ Indiferente ☒ Mal aceito		preferencias

	Os custos associados à intervenção são pequenos? ☒ Não ☐ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade	Custos
Aceitabilidade	A opção é aceitável para as principais partes interessadas? ☒ Não ☐ Provavelmente não ☐ Incerto ☐ Provavelmente sim ☐ Sim ☐ Há variabilidade

Viabilidade

A opção é viável para implementar?

☒ Não

☐ Provavelmente não

☐ Incerto

☐ Provavelmente sim

☐ Sim

☐ Há variabilidade

Conclusão

Tipo de recomendação	Recomendação forte contra a intervenção ☐	Recomendação condicional/fraca contra a intervenção ☐	Recomendação condicional a favor da intervenção ☒	Recomendação forte a favor da intervenção ☐
Recomendação	Nos casos graves de intoxicação com produtos à base de 2,4D considere a utilização de métodos dialíticos no intuito de favorecer a remoção de todos os ingredientes presentes na formulação.	Nos casos graves de intoxicação com produtos à base de 2,4D considere a utilização de métodos dialíticos no intuito de favorecer a remoção de todos os ingredientes presentes na formulação.	Nos casos graves de intoxicação com produtos à base de 2,4D considere a utilização de métodos dialíticos no intuito de favorecer a remoção de todos os ingredientes presentes na formulação.	Nos casos graves de intoxicação com produtos à base de 2,4D considere a utilização de métodos dialíticos no intuito de favorecer a remoção de todos os ingredientes presentes na formulação.
Justificativa
Considerações subgrupo
Considerações implementação	Técnica já disponibilizada em todas as unidades de atendimento do SUS	Técnica já disponibilizada em todas as unidades de atendimento do SUS	Técnica já disponibilizada em todas as unidades de atendimento do SUS	Técnica já disponibilizada em todas as unidades de atendimento do SUS
Monitoramento e avaliação
Prioridades de pesquisa