Sobrepeso e Obesidade em Adultos

MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS

PORTARIA SCTIE/MS Nº 53, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Sobrepeso e Obesidade em Adultos.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE, no uso de suas atribuições legais, resolve:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Sobrepeso e Obesidade em Adultos.

Art. 2º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: http://conitec.gov.br/.

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

HÉLIO ANGOTTI NETO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETIZES TERAPÊUTICAS DO SOBREPESO E OBESIDADE EM ADULTOS

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a extensão e a gravidade da crise da obesidade são comparadas apenas à negligência e ao estigma enfrentados pelas pessoas com obesidade. No mundo, sobrepeso e obesidade afetam mais de 2 bilhões de adultos, e a prevalência quase triplicou em 40 anos 1 . Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos, com 18 anos ou mais, estavam acima do peso. Desses, mais de 650 milhões tinham obesidade. A preocupação com os riscos à saúde associados ao aumento da obesidade tornaram-se quase universais; os estados membros da OMS introduziram uma meta voluntária para interromper o aumento da obesidade até 2025 2-4 .

De acordo com dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico de 2019 (VIGITEL), a prevalência da obesidade em adultos no Brasil aumentou 72% nos últimos treze anos, saindo de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2018. Mais da metade da população brasileira, 55,4%, tem excesso de peso. Observou-se aumento de 30% quando comparado com percentual de 42,6% no ano de 2006. A prevalência de excesso de peso tende a aumentar com a idade e diminuir com a escolaridade 15,16 . Na população negra, a prevalência de excesso de peso em 2018 era de 56,5% e de obesidade, de 20% 17 .

A obesidade é uma condição crônica multifatorial que engloba diferentes dimensões: biológica, social, cultural, comportamental, de saúde pública e política 18 . O desenvolvimento da obesidade decorre de interações entre o perfil genético de maior risco, fatores sociais e ambientais, por exemplo, inatividade física, ingesta calórica excessiva 19,20 , ambiente intrauterino, uso de medicamentos obesogênicos e status socioeconômico 20 . Sono insuficiente, disruptores endócrinos e microbiota intestinal também podem estar associados à gênese da obesidade 20 .

Mudanças ambientais e sociais resultaram na alteração dos padrões alimentares e de atividade física. Apesar da existência de políticas públicas para esses dois fatores de proteção, a constante promoção/incentivo ao consumo de alimentos e bebidas ultraprocessados (calorias líquidas refrigerantes e sucos de frutas adoçados -, fast foods etc.) prejudicam a prevenção e o controle da obesidade 21,22 . O acesso restrito da população a programas públicos de promoção de atividade física é também outro fator que dificulta o controle da obesidade 23 .

O Brasil está entre os países com maior prevalência de inatividade física do mundo 24 . Os dados do VIGITEL de 2019 apontaram que 44,8% da população com 18 anos residentes nas capitais brasileiras não atendem ao mínimo de atividade física recomendado pela OMS, sendo que as mulheres (52,2%) e os idosos (69,1%) apresentam as maiores prevalências de inatividade física 16 . No último século, diferentes estudos avaliaram a influência da genética no desenvolvimento da obesidade. Estes estudos incluíram populações em situação de encarceramento, gêmeos, indivíduos adotivos, entre outros. Embora diversos aspectos ainda careçam de elucidação, existem evidências de que a genética influencia no desenvolvimento da obesidade 19 . Apesar de haver um constante apelo às características genéticas como fatores preditores de sobrepeso e obesidade, ainda existem controvérsias quanto ao real impacto da carga genética. Um estudo avaliou a relação entre ter obesidade e ter pais com a condição. Esse estudo mostrou que crianças com obesidade com menos de três anos de idade, sem pais com obesidade, têm baixo risco de terem a condição na idade adulta, mas que, entre as crianças mais velhas, ter obesidade é um preditor cada vez mais importante da obesidade na idade adulta, independentemente de os pais terem a condição. A obesidade dos pais mais do que duplica o risco de obesidade adulta entre crianças com e sem obesidade com menos de 10 anos de idade 25 .

Diferentes estudos sugerem que indivíduos que têm predisposição genética para obesidade são mais suscetíveis quando expostos a ambientes desfavoráveis, indicando que a adoção de determinado estilo de vida afeta a população geral de modo variado. Fatores como estados crônicos de estresse psicossocial, redução de horas de sono, consumo de bebidas com adição de açúcar, frituras e alimentos utraprocessados e inatividade física podem interagir com genes relacionados à obesidade, afetando os fenótipos de adiposidade e aumentando a associação entre os genes e medidas antropométricas, como o Índice de Massa Corpórea (IMC) 20 . A título de exemplo, um estudo demonstrou que é maior a chance de ganhar de peso comendo frituras, quando variantes genéticas relacionadas à obesidade estão presentes no indivíduo 26 .

Embora centenas de loci cromossômicos associados à obesidade expliquem somente 5% das variações do IMC, estudos de associação genômica ampla demonstraram que loci associados à obesidade possuem genes expressos no sistema nervoso central envolvidos na regulação do apetite e da saciedade, na secreção e ação da insulina, na adipogênese e no metabolismo energético e de lipídios 27 .

Independentemente da presença de genótipos que predispõem à obesidade, as intervenções a nível individual para seu controle (alimentação adequada e saudável, atividade física, medicamentos e intervenções cirúrgicas) parecem funcionar de forma semelhante entre os indivíduos. Dessa forma, a triagem para variantes genéticas no cotidiano da prática clínica não é recomendada 28 . Sobrepeso e obesidade têm implicações relevantes à saúde do indivíduo e à sociedade. Valores de IMC acima dos indicativos de eutrofia e aumento de adiposidade estão relacionados a um maior risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como doenças cardiovasculares, diabetes, doenças musculoesqueléticas e alguns tipos de câncer, além de estar associado a maiores índices de mortalidade 21 .

O tecido adiposo armazena energia e secreta hormônios e citocinas inflamatórias que influenciam na homeostase. Esses produtos participam da regulação do apetite e do gasto energético, interferem na sensibilidade à insulina, na capacidade oxidativa e na absorção de lipídios em outros tecidos e órgãos. Quando há balanço energético positivo, como na obesidade, ocorre hipertrofia e hiperplasia de adipócitos para que o excesso de energia seja armazenado no tecido adiposo sob a forma de triglicerídeo. Isso resulta em alterações da composição celular do tecido, com maior secreção de hormônios e citocinas, além do recrutamento de células inflamatórias, resultando em inflamação e alterações metabólicas. Esses processos precipitam o surgimento de diversas comorbidades e complicações associadas à obesidade 29,30 .

A manutenção do estoque de gordura corporal é regulada no sistema nervoso central, onde se originam as sensações de fome e saciedade, e onde o tônus do sistema nervoso simpático é modulado, permitindo maior ou menor gasto de energia. Embora essa regulação seja complexa e ainda não totalmente esclarecida, o entendimento dos conhecimentos disponíveis é essencial para se compreender por que, para os pacientes com obesidade, é difícil perder peso e mais difícil ainda manter o peso perdido. Essa compreensão reduz o preconceito, não apenas com o tratamento, mas em todas as esferas da sociedade, onde lamentavelmente estão incluídos os profissionais ligados aos serviços de saúde 31,32 .

Apesar da riqueza de evidências científicas para demonstrar a complexidade atrelada à prevenção e ao controle da obesidade, o tema é constantemente tratado como trivial. A sociedade é continuamente informada de que ganho e perda de peso são simples. Isso é muitas vezes associado a propagandas sensacionalistas de módulos de atividade física e a dietas e medicamentos milagrosos. Esse discurso propagado para a sociedade gira em torno da mensagem de que as pessoas ganham peso em decorrência de falha moral - por exemplo,

preguiça e gula - e que a perda de peso pode ser alcançada, rapidamente, ao se comer menos e se mover mais 14,33 . Esse discurso não otimiza o processo de prevenção e auxílio a perda de peso, mas acaba gerando estigmas, rótulos e estimulando a gordofobia 34-36 . Esta se trata de uma aversão à gordura, caracterizada pela repulsa ou desconforto em relação às pessoas com excesso de peso, podendo se manifestar em atitudes que configuram violência física, emocional e assédio moral 37 , além de poder contribuir para a baixa autoestima e valores negativos para a aquisição de hábitos saudáveis 38,39 .

Esse estigma social se correlaciona negativamente a outras dimensões da vida da pessoa com sobrepeso ou obesidade, incluindo escolaridade, status socioeconômico e estado civil, contribuindo significativamente para piora da qualidade de vida 40,41 . Alguns estudos revelaram que pessoas com sobrepeso e obesidade têm piores condições de trabalho, menores salários e menores chances de serem contratadas, se comparadas com indivíduos com peso considerado normal 42 .

Profissionais de saúde podem apresentar comportamentos preconceituosos e estigmatizantes, afetando a qualidade do cuidado da pessoa com sobrepeso ou obesidade 43-45 . Muitas vezes, esse comportamento pode ocorrer explícito ou implícito, por meio de falas que culpabilizam apenas o indivíduo pela situação, por atitudes que demonstrem que o profissional não acredita que o tratamento terá resultados, entre outros, resultando em discriminação, injustiças e iatrogenias relacionadas ao tratamento 44-46 .

O preconceito, o estigma e a discriminação resultam em maior morbimortalidade, com efeitos físicos e psicológicos ao indivíduo alvo desses fatores 44-47 . Ademais, essas crenças e atitudes preconceituosas podem desencorajar a pessoa com sobrepeso ou obesidade a procurar os serviços de saúde, tanto para estas como para outras condições, comprometendo o acesso à saúde como um todo 44,46,48 . Em função disso, é necessário que o profissional de saúde amplie seus conhecimentos a respeito do sobrepeso e da obesidade, avalie suas atitudes quando estão cuidando de pessoas com estas condições e reflitam de que modo elas podem estar influenciando na qualidade do cuidado 44,45,49 .

A obesidade compromete a qualidade e reduz a expectativa de vida do indivíduo. Além disso, ela impacta a sociedade com aumento dos gastos diretos em saúde, bem como dos custos indiretos, associados à perda de produtividade 50,51 .

Desta forma, o presente PCDT visa a apresentar diretrizes gerais para a prevenção e promoção à saúde ao discorrer sobre o diagnóstico, a terapêutica e o monitoramento de pessoas adultas com sobrepeso ou obesidade no SUS.

2. METODOLOGIA

O processo de desenvolvimento deste PCDT seguiu recomendações da Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde 2 , que preconiza o uso do sistema GRADE ( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ), que classifica a qualidade da informação ou o grau de certeza dos resultados disponíveis na literatura em quatro categorias (muito baixo, baixo, moderado e alto) 52 .

Foi identificada a evidência disponível na literatura sobre as 12 perguntas de pesquisa definidas no escopo do PCDT. Os estudos selecionados foram sumarizados em tabelas de evidências na plataforma GRADEpro. A partir disso, o grupo desenvolvedor do PCDT, composto por metodologistas e especialistas no tema, elaborou recomendações a favor ou contra cada intervenção. Uma descrição detalhada do método de seleção de evidências e dos resultados obtidos encontra-se no APÊNDICE 1 deste documento (seção 'Metodologia de busca e avaliação da literatura').

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

Serão contemplados neste Protocolo de pessoas com sobrepeso e obesidade classificados de acordo com os CID abaixo:

•  E66 Obesidade
•  E66.0 Obesidade devida a excesso de calorias
•  E66.1 Obesidade induzida por drogas
•  E66.2 Obesidade extrema com hipoventilação alveolar
•  E66.8 Outra obesidade
•  E66.9 Obesidade não especificada

4. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce do sobrepeso e da obesidade tem grande importância no contexto do controle e prevenção das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), uma vez que essas condições consistem em fatores de risco para outras DCNT e acarretam prejuízos para a saúde dos indivíduos, impactando no aumento da morbimortalidade 22,53,54 .

O diagnóstico de sobrepeso ou obesidade é clínico, com base na estimativa do IMC, que é dado pela relação entre o peso e a altura do indivíduo, segundo a fórmula 22,55 :

Trata-se de um método de fácil aplicação e baixo custo, o qual possibilita tanto a classificação do estado nutricional e definição das medidas terapêuticas indicadas, como a estratificação de risco para desenvolvimento e/ou presença de comorbidades ( Quadro 1 ) 22 .

Quadro 1. Classificação do estado nutricional de adultos e risco de comorbidades, segundo IMC.

Classificação	IMC	Risco de comorbidades
Abaixo do peso	<18,50	Baixo
Eutrófico	18,50 - 24,99	Médio
Sobrepeso	25,00 - 29,99	Pouco Elevado
Obesidade grau I	30,00 - 34,99	Elevado
Obesidade grau II	35,00 - 39,99	Muito elevado
Obesidade grau III	≥ 40,00	Muitíssimo elevado

Fonte: Adaptado de OMS, 2000 55 , Abeso, 2016 56 ; Legenda: IMC: Índice de Massa Corporal.

O IMC tem sido utilizado como uma medida substituta de gordura corporal, tanto na prática clínica, quanto nos estudos epidemiológicos e clínicos. O uso do IMC, entretanto, apresenta limitações, visto que ele não é uma medida direta de gordura corporal e nem indica sua distribuição; não leva em consideração a massa muscular; não distingue quanto a sexo e etnia; e é menos acurado em alguns grupos específicos (idosos, etnia asiática, indígena, entre outros). Assim, deve ser feita avaliação criteriosa do significado dessa medida 49 .

Em adultos jovens, com idade entre 18 e 20 anos incompletos, a classificação do estado nutricional deve seguir o indicador IMC-para-Idade, em escore Z. As curvas para parametrização do estado nutricional para ambos os sexos podem ser acessadas no site da OMS (https://www.who.int/growthref/who2007\_bmi\_for\_age/en/) ou no ANEXO 1 deste Protocolo. Para idosos também existe uma classificação específica, conforme Lipschitz (1994) ( Quadro 2 ).

Quadro 2. Classificação de estado nutricional de acordo com IMC para idosos e conforme escore Z para adultos jovens (18 anos a 20 anos incompletos).

Classificação	IMC
Jovens com idade entre 18 e 20 anos incompletos	Jovens com idade entre 18 e 20 anos incompletos
Magreza Acentuada	< Escore-z -3
Magreza	≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
Eutrófico	≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z +1
Sobrepeso	> Escore-z +1 e ≤ Escore-z +2
Obesidade	> Escore-z +2 e ≤ Escore-z +3
Obesidade Grave	> Escore-z +3
População Idosa	População Idosa
Abaixo do peso	≤ 22,00
Eutrófico	>22,00 e < 27,00
Sobrepeso	≥27,00

Fonte: Obesity Canada & Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons 49 ; Brasil, 2014 22 , Lipschitz D, 1994- Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1):55-67).

A medida do perímetro da cintura é um método utilizado para avaliar a distribuição da gordura intra-abdominal, sendo um marcador de maior risco cardiometabólico 55 . A medida é obtida com uso de fita métrica, mensurando-se a região localizada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca com o indivíduo em expiração. Na impossibilidade de se identificar essa região, a medida é feita a 2 cm acima da cicatriz umbilical. No Quadro 3 , constam os parâmetros de circunferência que estão relacionados com o risco elevado de morbimortalidade, de acordo com o sexo e etnia 57,58 .

Quadro 3. Parâmetros para risco cardiovascular, segundo perímetro da cintura.

Etnia	Risco cardiovascular elevado	Risco cardiovascular elevado	Risco cardiovascular significativamente elevado	Risco cardiovascular significativamente elevado
	Mulher	Homem	Mulher	Homem
Caucasiana	≥ 80,0 cm	≥94,0 cm	≥ 88,0 cm	≥102,0 cm
Latina	≥83,0 cm	≥88,0 cm	≥90,0 cm	≥94,0 cm

Africana	≥71,5 cm	≥76,5 cm	≥81,5 cm	≥80,5 cm
Asiática	≥ 80,0 cm	≥85,0 cm	ND	ND

Fonte: Obesity Canada & Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons 49 .

Assim como o IMC, a aplicabilidade do perímetro da cintura apresenta algumas limitações. É uma medida indireta de gordura visceral, sensível a alterações temporárias como gestação, presença de ascite ou distensão abdominal, entre outros. Essa medida se torna menos sensível com o aumento do IMC e o ponto de corte também varia de acordo com a etnia 49 .

Independentemente do parâmetro avaliado e da consulta (inicial ou de seguimento), recomenda-se solicitar ao indivíduo permissão para que suas medidas possam ser aferidas e que elas sejam feitas em locais que resguardem sua privacidade para evitar constrangimentos 49 .

Além de medidas antropométricas, a avaliação do sobrepeso e da obesidade deve buscar identificar suas causas e complicações, bem como potenciais barreiras ao tratamento. Esta avaliação leva em consideração anamnese, com coleta do histórico de saúde completo e de aspectos comportamentais e sociais; exame físico e exames laboratoriais e de imagem, conforme julgamento clínico 22,49 .

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

•  Adultos (idade igual ou superior a 18 anos) com diagnóstico de sobrepeso ou obesidade (IMC igual ou superior a 25 kg/m 2 ) com ou sem comorbidades que buscam atendimento no SUS.
•  Indivíduos adultos submetidos à cirurgia bariátrica, com no mínimo 18 meses após a realização da intervenção e com IMC igual ou superior a 25 kg/m 2 .

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

•  Indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica, com período de realização da cirurgia inferior a 18 meses.
•  Indivíduos com idade inferior a 18 anos.

7. PREVENÇÃO DO SOBREPESO E DA OBESIDADE

Na atenção ao indivíduo com sobrepeso ou obesidade é necessária uma contínua ação de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) para identificação dos casos, estratificação de risco e organização da oferta de cuidado. A VAN pode ser realizada em todos os pontos de atenção da rede, desde a Atenção Primária em Saúde (APS) até a Atenção Hospitalar. Por meio dessa vigilância, são obtidas informações que podem subsidiar a qualificação da atenção integral ao indivíduo, com ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, além de permitir atuação precoce no ganho excessivo de peso. Na APS, além das Unidades Básicas de Saúde (UBS), destacam-se outros locais privilegiados para as ações intersetoriais: a escola, por meio do Programa Saúde na Escola, que abrange ações para crianças e adolescentes até dezoito anos e estudantes da Rede Federal de Educação Profissional e Tecnológica e da Educação de Jovens e Adultos (EJA); e as Academias da Saúde 22,59 .

Visando a uma eficiente captação e acolhimento dessa demanda, os profissionais de saúde devem estar capacitados e sensibilizados para essa temática, podendo identificar e intervir precoce e agilmente, entendendo que o excesso de peso é um agravo à saúde, com grande influência no desenvolvimento de outras doenças crônicas e que a reversão desse quadro pode e deve ser, na maioria das situações, realizada na APS 22 . Contudo, existem evidências limitadas para orientar os profissionais sobre quais programas ou políticas de prevenção da obesidade podem ser mais eficazes 60 . Os agentes comunitários são profissionais-chave para acolhimento da pessoa com sobrepeso e obesidade no âmbito da atenção primária, além de propiciar a formação do vínculo com a Equipe Saúde da Famíia (ESF) e a unidade de saúde. Estes profissionais também podem desenvolver ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e agravos em contextos individuais e coletivos, fortalecendo ainda mais as estratégias propostas à comunidade e ao usuário na prevenção e tratamento do sobrepeso e da obesidade 61 .

As estratégias de prevenção da obesidade que apresentam resultados mais promissores são aquelas projetadas para impactar não apenas o conhecimento, mas também as habilidades e competências (sugerindo uma teoria do comportamento social subjacente). Intervenções multifatoriais que combinam componentes de alimentação, atividade física e mudança de comportamento, incluindo automonitoramento do peso, mensagens gerais ou aconselhamentos personalizados 62 ; e implementação intensiva e de longo prazo, incluindo sessões em grupo e monitoramento da alimentação e/ou atividade física, são recomendadas para prevenção e controle da obesidade 63 .

Para além do conceito de alimentação saudável, algumas publicações passaram a adotar o conceito de alimentação adequada e saudável , dialogando com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN), que se refere à adequação cultural, social e econômica da alimentação, e não apenas nutricional 60 , e que está em consonância com a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), instituída em 1999 e atualizada em 2011, que compõe um conjunto de políticas públicas criadas com o intuito de respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação. Integram essa Política a VAN, as ações de promoção de práticas alimentares e saudáveis, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição 64 . A promoção da alimentação adequada abarca medidas de incentivo, apoio e proteção, que visam a difundir informações, facilitar e proteger a adesão a práticas alimentares saudáveis, como a rotulagem nutricional obrigatória, os guias alimentares e a regulamentação da publicidade de alimentos 60,65 .

Com relação à importância da atividade física, estudos demonstraram que, além de associação com redução de peso, atividades físicas ainda reduzem risco para diferentes DCNT e de mortalidade por todas as causas e promovem melhorias na qualidade de vida 22,66 . Nesse sentido, o incremento da prática de atividade física regular, associada a hábitos alimentares saudáveis, contribui para controle de peso, visto que promove gasto de energia e equilíbrio energético negativo 22 .

Por fim, cumpre destacar que as pessoas estão inseridas em ambientes que promovem cada vez mais uma alta ingestão de energia e comportamentos sedentários 67 . Esse tipo de ambiente, que dificulta as escolhas saudáveis e favorecem o comportamento sedentário e hábitos alimentares inadequados, foram conceituados por Egger & Swinburn (1997) como 'ambientes obesogênicos'. Esses autores sugerem que a força motriz para o aumento da prevalência desta condição nas populações é o ambiente cada vez mais obesogênico, e não as alterações e mutações genéticas 68 .

Desse modo, para a prevenção/controle da obesidade, além do apoio aos indivíduos por meio de abordagens educativas/comportamentais, é fundamental a adoção de políticas intersetoriais para reverter a natureza obesogênica dos locais onde eles vivem. Nesse sentido, medidas como a regulação do marketing de alimentos ultraprocessados, melhora da rotulagem dos produtos alimentícios, medidas fiscais para alimentos não saudáveis, além de mudanças na infraestrutura

urbana para promover transporte ativo e aumentar espaços para recreação têm sido recomendadas 67 .

8. TRATAMENTO

O tratamento da obesidade deve ter por finalidade alcançar uma série de objetivos globais em curto e longo prazo. Em conformidade com esta abordagem, o tratamento do sobrepeso e da obesidade deve buscar os seguintes resultados: diminuição da gordura corporal, preservando ao máximo a massa magra; promoção da manutenção de perda de peso; impedimento de ganho de peso futuro; educação alimentar e nutricional que vise à perda de peso, por meio de escolhas alimentares adequadas e saudáveis; redução de fatores de risco cardiovasculares associados à obesidade (hipertensão arterial, dislipidemia, pré-diabete ou diabete melito); resultar em melhorias de outras comorbidades (apneia do sono, osteoartrite, risco neoplásico, etc.); recuperação da autoestima; aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida 69,70 .

É preciso atentar que o tratamento da obesidade não tem como objetivo atingir um IMC correspondente à eutrofia. O critério para perda de peso bem-sucedida é a manutenção de uma perda ponderal igual ou superior a 10% do peso inicial após 1 ano. Este percentual já é suficiente para melhorias significativas nos parâmetros cardiovasculares e metabólicos 22,71 . No entanto, é extremamente difícil manter essa perda de peso a longo prazo 72 . Reduções de peso entre 5% a 10% do peso habitual podem não resultar em mudanças de classificação quanto ao estado nutricional do indivíduo, ou seja, ele continuará com sobrepeso ou obesidade. Embora modestos, esses limiares de redução de peso podem resultar em melhorias significativas na redução de fatores de risco para doenças crônicas, como diminuição dos níveis pressóricos, glicêmicos e de triglicérides 22,71,73,74 .

8.1. Tratamento farmacológico

O uso dos medicamentos orlistate e da sibutramina no tratamento de sobrepeso e obesidade foi avaliado de acordo com a metodologia de avaliação de tecnologias em saúde, adotada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), para definição da incorporação de medicamentos e respectivas políticas públicas de acesso a tecnologias no âmbito do SUS. A avaliação desses medicamentos para o tratamento da obesidade recebeu recomendação contrária à incorporação pela Conitec. Dentre os resultados dessa análise, na meta-análise que comparou o medicamento a sibutramina ao placebo em pacientes obesos, observou-se que o tratamento ativo em doses variadas (10, 15 ou 20 mg) resultou em perdas de peso clinicamente não significantes (diferença média = -3,32kg; IC 95%: -5,03; -1,61) 7 . A mesma tendência foi observada em meta-análise que comparou o medicamento orlistate a placebo em pacientes com sobrepeso ou obesidade, em que a diferença média de peso foi ainda inferior, de -2,68 kg (IC 95%: 3,01-2,35) 8 . Ambos os medicamentos, orlistate e sibutramina, apresentaram perfil de eventos adversos com risco considerado moderado a grave 7,8 . O uso de sibutramina pode resultar em elevações de pressão arterial e eventos cardíacos como fibrilação atrial e taquicardia, ansiedade, náusea, boa seca, insônia, entre outros 7 . Já o orlistate pode causar incontinência fecal, flatulência com perdas oleosas, dor e desconforto abdominal, ansiedade, fadiga, entre outros 8 . Ademais, embora não tenham custo unitário elevado, quando se considera a prevalência das condições, seu uso resultaria em impacto orçamentário elevado ao SUS para obtenção de benefícios modestos 7,8 . Assim, por meio das Portarias SCTIE nº 14 e 15, publicadas em 24 de abril de 2020, foi publicada a decisão de não incorporar os medicamentos no SUS.

8.2. Tratamento não farmacológico

Reduções de peso corporal após dieta ou prática de exercício físico resultaram em melhorias em diferentes domínios de qualidade de vida em indivíduos com sobrepeso ou obesidade 75,76 .

A atividade física regular, iniciada durante a fase de perda de peso e mantida durante a fase de estabilização de peso, a manutenção da alimentação adequada e saudável e suporte psicológico são as principais ferramentas para perda e manutenção de peso a longo prazo 77 . Intervenções para mudanças no estilo de vida, com intervalos semanais nos primeiros seis meses, mostramse altamente eficazes na redução do peso 78,79 . É importante destacar que a definição do plano terapêutico deve ser individualizada, considerando as necessidades e preferências da pessoa com sobrepeso ou obesidade, incluindo-a em todas as fases do processo e decisões 49 .

8.2.1. Alimentação

Indivíduos com sobrepeso ou obesidade devem ser avaliados quanto ao estado nutricional e aos fatores que podem interferir no sucesso e na adesão do usuário ao tratamento. Um dos alicerces para o controle e prevenção do excesso de peso e da obesidade reside na promoção da alimentação adequada e saudável 22,59 .

O sucesso do tratamento dietético depende da manutenção de mudanças na alimentação por toda a vida. Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis, e podem representar riscos a populações vulneráveis, na medida em que não consideram as necessidades nutricionais, os hábitos de vida e as características culturais do indivíduo 22,80 . Um planejamento alimentar mais flexível, que objetive mudanças gradativas, geralmente obtém mais sucesso. De maneira geral, os usuários devem ser aconselhados sobre como diminuir estrategicamente a ingestão de determinados alimentos dentro de um padrão alimentar saudável, atrativo e conveniente, de acordo com sua realidade e cultura 22 .

Quatro grupos de alimentos estão disponíveis para consumo, que se diferenciam com base no seu grau de processamento: Alimentos in natura ou minimamente processados são obtidos diretamente de vegetais ou animais, sem sofrer qualquer tipo de alteração ou que passaram por processos como limpeza, secagem, congelamento, pasteurização, moagem e não contêm adição de açúcar, sal, óleos, gorduras ou substancias industriais; ingredientes culinários processados são produtos utilizados para temperar, misturar e cozinhar alimentos in natura ou minimamente processados e, assim, criar preparações culinárias agradáveis ao paladar; alimentos processados são produtos fabricados com a adição de sal, óleo, açúcar ou outros ingredientes culinários a alimentos in natura ou minimamente processados, utilizando métodos de conservação como enlatamento e engarrafamento e, no caso de pães e queijos, fermentação não alcoólicas; alimentos ultraprocessados são aqueles que possuem muitos ingredientes, incluindo sal, açúcar, óleos e gorduras e substâncias de uso exclusivamente industrial, como substâncias não usadas em cozinhas domésticas (açúcar invertido, frutose, xarope de milho, glúten, fibra solúvel ou insolúvel, maltodextrina, proteína isolada de soja, óleo interesterificado) e aditivos cosméticos alimentares (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor, emulsificantes, espessantes, adoçantes) ( Figura 1 ) 80 .

Figura 1. Grupos de alimentos.

Alimentos in natura ou minimamente processados

Legumes, verduras, frutas naturais ou embaladas, picados, refrigerados ou congelados, iogurtes sem adição de açúcar; chá, café, carnes frescas, refrigeradas ou congeladas, ervas frescas ou secas, leites sucos de frutas pasteurizados, feijães, entre outros.

Ingredientes culinários

Óleos, gorduras, sal e açúcar

Consumo recomendado

Uso em pequenas quantidades para criar preparaçães culinárias

Fonte: Guia Alimentar para a População Brasileira 80 .

Legenda:

Alimentos in natura ou minimamente processados são obtidos diretamente de vegetais ou animais, sem sofrer qualquer tipo de alteração ou que passaram por processos como limpeza, secagem, congelamento, pasteurização, moagem e não contêm adição de açúcar, sal óleos, gorduras ou substâncias industriais.

Ingredientes culinários: produtos utilizados para temperar, misturar e cozinhar alimentos in natura ou minimamente processados. Alimentos processados: adição de sal ou açúcar (ou outra substância de uso culinário como óleo ou vinagre), ao alimento in natura ou minimamente processado para torná-lo mais durável e saboroso.

Alimentos ultraprocessados: são alimentos com muitos ingredientes, incluindo sal, açúcar, óleos e gorduras e substâncias de uso exclusivamente industrial, como substâncias de uso exclusivamente industrial como substâncias não usadas em cozinhas domésticas (açúcar invertido, frutose, xarope de milho, glúten, fibra solúvel ou insolúvel, maltodextrina, proteína isolada de soja, óleo interesterificado) e aditivos cosméticos alimentares (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor, emulsificantes, espessantes, adoçantes).

Segundo o Guia Alimentar da População Brasileira e outras publicações, deve-se incentivar a ingestão de alimentos in natura ou minimamente processados 80,81 . O consumo de alimentos ultraprocessados está associado ao desenvolvimento de DCNT, incluindo obesidade 65 .

Alimentos processados

Alimentos em conserva, frutas em conserva, carnes enlatadas, queijos, pães (feitos com farinha de trigo; leveduras, água sal), entre outros.

Limitar consumo

Alimentos ultraprocessados

Bolachas recheadas, sucos em pó, refrigerantes, macarrão instantâneo cereais matinais açucarados, alimentos embutidos, entre outros.

Evitar consumo

O conceito de alimentação saudável não deve ser baseado somente em nutrientes. Os alimentos que contêm e fornecem os nutrientes, como os alimentos são combinados entre si e preparados, as características do modo de comer e as dimensões culturais e sociais das práticas alimentares influenciam a saúde e o bem-estar. Alimentos ultraprocessados são ricos em gorduras, açúcares, sódio e calorias e pobre em vitaminas, fibras e minerais. Essa composição nutricional desbalanceada favorece a ocorrência de DCNT e obesidade. Outros mecanismos que relacionam o consumo de ultraprocessados com a obesidade vão além do perfil de nutrientes. Os estudos mais recentes mostram que os impactos negativos dos ultraprocessados nos desfechos em saúde são independentes do conteúdo energético e nutricional da dieta 82,83 . Uma maior desconstrução da matriz alimentar original, que ocorre durante o processamento destes produtos, tem sido associada com menor saciedade e maior resposta glicêmica. Outros mecanismos incluem alterações na microbiota intestinal, respostas inflamatórias relacionadas a nutrientes acelulares e aditivos alimentares industriais, contaminantes provenientes das embalagens destes produtos, dentre outros 8284 .

Estudos recentes têm demonstrado que o maior consumo de ultraprocessados está associado com importantes impactos à saúde humana:

• Em uma investigação que comparou pessoas que consumiram uma dieta composta por alimentos ultraprocessados com aqueles que consumiram uma dieta à base de alimentos não processados (que tinham perfil nutricional semelhantes em termos de calorias, densidade energética, macronutrientes, açúcar, sódio e fibra), os participantes do primeiro grupo comeram, em média, 500 calorias a mais por dia e ganharam, em média, mais de 900 gramas de peso corporal em duas semanas. Foram observadas também alterações significativas em relação aos hormônios envolvidos na regulação da ingestão de alimentos durante o período estudado 85 .
• O maior consumo de ultraprocessados aumenta o risco de: sobrepeso/obesidade e circunferência da cintura elevada em 39%, níveis baixos de colesterol HDL em 102% e síndrome metabólica em 79% 86 .
• Quando estudadas as associações entre os níveis de consumo de alimentos ultraprocessados e os resultados de saúde em indivíduos saudáveis, foi encontrada associação positiva entre o consumo desses alimentos e pelo menos um resultado adverso à saúde 84 .

• Dessa forma, observa-se que o alto consumo de alimentos ultraprocessados está associado a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas, doenças cardiovasculares gerais, doenças cardíacas coronárias, doenças cerebrovasculares, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólica, sobrepeso e obesidade, depressão, síndrome do intestino irritável, câncer geral, câncer de mama pós-menopausa, obesidade gestacional, asma e sibilância na adolescência e fragilidade 87-90 . Nenhum estudo relatou uma associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e resultados benéficos para a saúde.

Considerando o desequilíbrio nutricional de alimentos processados e a associação entre alimentos ultraprocessados e a ocorrência de desfechos negativos na saúde, os primeiros devem ser consumidos em pequenas quantidades 80 e alimentos ultraprocessados devem ser evitados 80,81 .

• O Guia Alimentar para a População Brasileira propõe dez passos para uma alimentação adequada e saudável, que consiste em ações que vão além da mudança no perfil de consumo de alimentos ( Figura 2 ) 80 . Esses passos contribuem para que o indivíduo tenha mais atenção na alimentação e nas diferentes etapas envolvidas no processo, desde o consumo de informações sobre os alimentos, até o momento da refeição. Ademais, também recomendam que o indivíduo aprecie e desfrute melhor de suas refeições.

Figura 2. Dez Passos Para Uma Alimentação Adequada e Saudável.

• 1. Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a base da alimentação.
• 2. Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias.
• 3. Limitar o consumo de alimentos processados.
• 4. Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados.
• 5. Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que possível, em boa companhia.
• 6. Fazer compras em locais que ofertem variedade de alimentos in natura ou minimamente processados.
• 7. Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias.
• 8. Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece.
• 9. Dar preferência, quando fora de casa, a locais que sirvam refeições feitas na hora e a preço justo.
• 10. Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais.

Fonte: Guia Alimentar para a População Brasileira 80 .

Não há controvérsias ao fato de que o balanço energético negativo, causado por redução na ingestão calórica, resulta em diminuição da massa corporal. A redução do consumo energético, no entanto, deve ser pautada principalmente por melhorias qualitativas na dieta, principalmente no que tange ao consumo de alimentos ultraprocessados. Quanto à frequência de refeições, estudos clínicos não evidenciaram benefício do fracionamento da dieta (quatro ou mais refeições por dia) comparado a fazer três refeições diárias. Desse modo, recomenda-se realizar pelo menos três refeições por dia ( Apêndice 5 ), preferencialmente composta por preparações culinárias feitas a partir de alimentos in natura ou minimamente processados, com pequenas quantidades de óleos, gorduras, açúcar e sal 80 .

Algumas estratégias sugerem, ainda, o controle no consumo de calorias líquidas e a substituição de açúcar por adoçante. A caloria líquida se refere à energia obtida a partir de bebidas com alto teor energético e grandes quantidades de açúcar rapidamente absorvíveis, por exemplo, as bebidas açucaradas e adoçadas e refrigerantes ou sucos de frutas com alto teor calórico. O organismo tem maior dificuldade de reconhecer as calorias líquidas, principalmente quando a

bebida possui açúcar como seu nutriente único. Além de serem rápido e facilmente ingeridas, essas bebidas não contribuem para a saciedade fazendo com que ocorra maior consumo calórico 91 . Desse modo, recomenda-se substituição das bebidas açucaradas, como refrigerantes, sucos e energéticos, por água ( Apêndice 3 ).

Segundo a OMS, o consumo de açúcares livres deve estar limitado a 10% do consumo calórico total como parte de uma alimentação saudável. Para que maiores benefícios à saúde ocorram, recomenda-se que esta redução seja para menos de 5% dos valores energéticos totais 92 . Essa redução pode ser feita gradualmente para torná-la menos perceptível e permitir que o indivíduo se acostume pouco a pouco às quantidades reduzidas de açúcar 93 .

Adoçantes artificiais são produtos ultraprocessados comercializados como uma alternativa ao açúcar e como uma ferramenta para perda de peso. Entretanto, não há evidências do benefício da substituição de açúcar por adoçante para a perda de peso, seja em forma líquida ou sólida. Alguns estudos sugerem efeitos adversos ao uso dos adoçantes artificiais, como a síndrome metabólica. Diante da incerteza da evidência, qualquer recomendação de substituição de açúcar por adoçante é prematura ( Apêndice 4 ). Assim, preconiza-se a recomendação de alimentos em sua forma natural, sem a adição de adoçantes, sejam eles naturais ou artificiais 94 .

Durante a elaboração do plano alimentar, o principal requisito é a restrição dos alimentos ultraprocessados. Em termos quantitativos, a prescrição de uma alimentação com a restrição de 500 a 1.000 kcal/dia do gasto energético estimado se mostrou eficaz na redução do peso corporal em indivíduos com sobrepeso ou obesidade e pode ser recomendada no plano alimentar ( Apêndice 2 ). Deve-se ressaltar que a elaboração do plano deve ser feita por profissional capacitado, após avaliação nutricional que leve em conta não apenas hábitos alimentares, bem como prefências e valores individuais e potenciais barreiras que possam influenciar na mudança 95 .

8.2.2. Prática de atividade física

A atividade física compreende qualquer movimento corporal com gasto energético acima dos níveis de repouso'. Refere-se ao gasto de energia maior do que ocorre quando se está sentado, deitado descansando, por exemplo. Ou seja, a atividade física é entendida como todos os movimentos intencionais que realizamos no nosso dia-a-dia nos momentos de lazer, para deslocamento, nos afazeres domésticos e no ambiente de trabalho ou estudo 96-98 . São atividades físicas: esportes, brincadeiras, jogos, danças, caminhadas e práticas corporais, por

exemplo. É considerado exercício físico, a atividade física realizada de maneira planejada, estruturada e repetitiva, que tenha por objetivo a melhoria e a manutenção da aptidão física 96 . O comportamento sedentário pode ser entendido como a realização de atividades de baixo ou nenhum gasto energético 99,100 . Ou seja, atividades na posição sentada ou deitada que geralmente são realizadas em frente a telas de computador, televisão, celulares e tablets.

A OMS recomenda que adultos e idosos façam 150 minutos semanais de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana 97 . Ainda são recomendadas atividades de fortalecimento muscular com intensidade moderada ou maior, que envolva todos os principais grupos musculares em dois ou mais dias da semana, para benefícios adicionais à saúde 97 . Pessoas que não conseguem acumular os minutos de atividade física recomendados pela OMS são consideradas inativas fisicamente. Benefícios adicionais como diminuição de risco de mortalidade por qualquer causa e diminuição de pressão arterial podem ser adquiridos para tempos semanais maiores quando associados a outras medidas de controle do sobrepeso e da obesidade 66 .

A obesidade abdominal é altamente sensível aos efeitos da atividade física regular. O tecido adiposo visceral é reduzido significativamente quando cumpridas as recomendações de prática de exercício físico, mesmo que nenhum peso seja perdido ( Apêndice 6 ).

A prática de exercícios físicos é uma abordagem recomendada para o manejo da obesidade 101103 . De acordo com a OMS, a inatividade física é um dos fatores de risco associada à grande maioria das mortes por doenças crônicas 21 . A prática de exercícios físicos promove benefícios importantes na prevenção e tratamento da doença coronariana, da hipertensão arterial, da síndrome metabólica, das doenças musculoesqueléticas, das doenças respiratórias e da depressão 66,97 . Ademais, contribui significativamente para melhoria na capacidade funcional, bem-estar e qualidade de vida 104 .

O exercício físico pode ser realizado por meio de exercícios aeróbicos (que são aqueles que envolvem movimentos contínuos de grande parte do corpo, como caminhada, corrida, ciclismo, dança e natação) e exercícios de resistência (que são aqueles que exigem força, como musculação, flexões e agachamentos).

Na redução de peso corporal, a prática de exercícios aeróbicos mostrou-se melhor quando comparado com exercícios de resistência 101,102 . Porém, destaca-se a importância da prática de exercícios de resistência para ganhos ou manutenção de massa magra ( Apêndice 7 ). O ganho de

massa magra é considerado um fator positivo que está associado ao melhor estado geral de saúde e qualidade de vida. Neste sentido, é adequado recomendar que os indivíduos pratiquem uma combinação de exercícios aeróbicos e de resistência. Esta combinação de modalidades ainda apresenta vantagem na diminuição da gordura e perfil lipídico 104 . Similarmente, a OMS também recomenda a realização de exercícios aeróbicos e resistidos tanto para adultos quanto para idosos, além da prática de exercícios para melhora do equilíbrio de idosos. As atividades devem ser compatíveis com o estado de saúde do indivíduo, permitindo que se mantenha tão ativo quanto possível 97 .

É recomendado que a realização de exercícios físicos, tanto por meio de exercícios de resistência quanto aeróbicos, seja feita em grupos de pessoas. Porém, cabe atenção para que a intensidade e demais variáveis sejam controladas de forma individual. No entanto, deve-se evitar grupos muito grandes 101 .

Alguns indivíduos podem não conseguir realizar os exercícios físicos de forma contínua por um tempo prolongado, assim, recomenda-se que o tempo diário de atividades seja fracionado em sessões de no mínimo dez minutos progredindo para um tempo maior. Esta estratégia é útil para que indivíduos fisicamente inativos ou que apresentam condições que impossibilitem sessões maiores apresentem uma redução de risco de mortalidade por qualquer causa 97 .

Recomenda-se que indivíduos com obesidade iniciem a prática de exercícios físicos em intensidade moderada. O aumento da intensidade deve ser avaliado ao longo do programa de treinamento considerando a capacidade física do indivíduo, visto que o exercício físico mais vigoroso está associado a um potencial maior de lesões. Recomenda-se o controle da intensidade através da percepção subjetiva de esforço, considerando uma escala de zero a dez (0 a 10), no qual zero representa o esforço mínimo e dez o esforço máximo, sendo o nível de 5 ou 6 para exercícios moderados e 7 ou 8 para intensidades vigorosas. Deve-se adotar ainda o 'teste de fala ou conversação' que consiste em controlar a intensidade através da capacidade do indivíduo sustentar uma fala sem parar para respirar devido ao esforço físico ( Apêndice 8 ) 101 .

8.2.3. Suporte psicológico

Indivíduos com sobrepeso ou obesidade devem ser avaliados quanto a fatores psicológicos ou psiquiátricos que podem interferir no sucesso e na adesão ao tratamento 105 . Sabe-se que

sobrepeso ou obesidade estão associados a repercussões na saúde mental, embora a natureza desta associação ainda não tenha sido totalmente elucidada. Estudos mostram que o 'excesso de peso' está associado a chances significativamente mais altas de sintomas depressivos e suicídio 106 . Mudanças no peso, associadas à depressão, são um fenômeno complexo e podem ser influenciadas por fatores específicos da doença, como alterações no apetite, na atividade física ou uso de medicamentos antidepressivos 107 . Deste modo, medidas de apoio psicológico podem auxiliar no tratamento do sobrepeso e da obesidade 55 .

O suporte psicológico, neste caso, tem por objetivo promover apoio e o empoderamento da pessoa ao autocuidado, visando à redução peso por meio da implementação de modificações de longo prazo no comportamento do indivíduo, que colaborem para a prevenção de reganho de peso 55 . As abordagens de suporte psicológico podem ser feitas de modo individual ou em grupo, conforme escolha do usuário, sempre respeitando sua individualidade, visto que as mesmas levam a redução de medidas antropométricas de forma semelhante ( Apêndice 10 ). Na abordagem psicológica de pessoas com excesso de peso, duas técnicas se destacam: a Entrevista Motivacional (EM) e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

A EM é um estilo de aconselhamento diretivo e centrado no indivíduo. Através da exploração da ambivalência, busca-se provocar mudanças de comportamento, sendo o objetivo central o aumento da motivação para a mudança, por meio dos seguintes princípios básicos: expressar empatia, desenvolver discrepância, acompanhar a resistência e promover a auto eficácia 108,109 . A TCC parte do pressuposto de que mudanças cognitivas e comportamentais que facilitem o aumento da atividade física e a adesão a um padrão alimentar saudável podem ser úteis no tratamento da obesidade. A TCC é uma terapia breve, caracterizada por sessões semiestruturadas e orientada para metas. Ela envolve um trabalho colaborativo, com participação ativa do profissional da saúde e do usuário no tratamento, e possui um caráter educativo 110-112 .

Estas abordagens têm se mostrado eficazes para redução de medidas antropométricas (perda de peso, IMC e perímetro da cintura), embora com baixo nível de evidência ( Apêndice 10 ). Ainda assim, recomenda-se o suporte psicológico baseado na entrevista motivacional e na terapia cognitivo comportamental.

A abordagem deve ser adequada às necessidades do indivíduo com sobrepeso ou obesidade e condicionada à capacitação das equipes em saúde para a realização adequada dessas

estratégias. Ademais, os indivíduos devem ser informados sobre a possibilidade de associação com outras modalidades de tratamento, como orientação alimentar e prática de atividade física 22 .

A sumarização do tratamento não farmacológico do sobrepeso e da obesidade podem ser vistos na Figura 3 .

Figura 3. Sumarização do tratamento não farmacológico do sobrepeso e da obesidade em adultos.

Alimentação Saudável

• · Para alimentação saudável, recomenda-se:
• · Reduzir de ingesta de energia;
• · Restringir de 500 a 1.000 kcal/dia do gasto energético estimado;
• · Aumentar consumo de alimentos in natura e minimamente processados;
• · Reduzir no consumo de alimentos processados;
• · Evitar consumo de alimentos ultraprocessados;
• · Reduzir consumo de sal e açúcar;
• · Substituir bebidas com adição de açúcar por água;
• · Dar preferência a preparações culinárias;
• · Utilizar pequenas quantidades de óleo, gorduras, sal e açúcar no preparo ou tempero dos alimentos;
• · Realizar ao menos 3 refeições ao dia.

Atividade Física

• · Recomenda-se prática de exercícios físicos combinados (aeróbicos e resistidos);
• · Idosos devem se manter ativos. Exercícios físicos combinados e para melhora do equilíbrio devem ser realizados de acordo com estado de saúde.
• · A prática de atividade física pode ser feita individualmente ou em grupos não muito grandes;
• · Recomenda-se a prática de pelo menos 150 minutos de atividade física por semana.
• · Recomenda-se aos adultos a pratiquem 150 minutos semanais de atividades físicas de intensidades moderadas/vigorosas, por pelo menos 3 dias na semana, como caminhadas em ritmo moderado, corridas, natação, subir escadas. Ou ainda, 30 minutos diários todos os dias da semana.
• · Para adultos que não realizam nenhuma atividade física metas semanais podem ser propostas para cumprir pelo menos 10 minutos diários de atividades físicas moderadas vigorosas, como caminhar mais rápido, subir escadas, carregar sacolas. A progressão semanal dever ser prevista até atingir a recomendação de 150 minutos de atividades físicas moderadas/vigorosas, por pelo menos 3 dias na semana.
• · Para benefícios adicionais à saúde os adultos devem realizar duas vezes semanais atividades físicas de fortalecimento muscular, priorizando os grandes grupos musculares.

Suporte Psicológico

• · As abordagens psicológicas devem ser adequadas às necessidades do indivíduo e podem ser realizadas individualmente ou em grupo, de acordo com sua preferência;
• · Recomenda-se suporte psicológico baseado em entrevista motivacional e terapia cognitivo-comportamental.

Fonte: Elaboração própria.

8.2.4. Práticas Integrativas e Complementares em Saúde

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) se configuram como importantes ferramentas terapêuticas de cuidado, por serem práticas de abordagem integral que consideram todas as dimensões do ser (físico, emocional, mental e social), com recursos que

ampliam as abordagens e o olhar dos profissionais de saúde sobre o processo saúde-doença, além de instrumentalizar e sensibilizar os usuários para seu autocuidado 113 .

As PICS são ofertadas no SUS desde 1988, porém, foram instituídas enquanto política pública de saúde em 2006, por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC). Essa política se constituiu a partir das demandas sociais recorrentes manifestadas nas diversas Conferências Nacionais de Saúde, e das diretrizes e recomendações aos Estados Membros da OMS 113 .

No tratamento de usuários com obesidade, fortalecer a percepção para o autocuidado é etapa imprescindível para adesão a um estilo e prática de vida mais saudável. Nesse contexto, as PICS são importantes aliadas, contribuindo para a promoção, prevenção e reabilitação da saúde e manejo clínico da obesidade, potencializando o projeto terapêutico singular por meio de seus benefícios.

Evidências científicas demonstram que algumas PICS, como yoga * , auriculoterapia * e tai chi chuan * , possuem eficácia no tratamento de indivíduos adultos com sobrepeso e obesidade, especialmente para redução do IMC e do peso corporal. A yoga 114,115 e o tai chi chuan 116 mostram efeito positivo para redução do peso e IMC após um ano de realização da prática regularmente. O uso da auriculoterapia 117,118 também auxilia na redução do peso e do IMC. Para potencializar/maximizar este efeito, recomenda-se o tratamento de 12 semanas.

Além disso, estudos apontam benefícios dessas práticas para redução do estresse, melhora do humor, depressão, ansiedade, insônia, melhora da qualidade de vida e bem-estar físico, que indiretamente contribuem e apoiam o indivíduo com obesidade na adesão ao tratamento e na mudança do comportamento para a adoção de novas práticas, que estejam mais alinhadas à uma alimentação adequada e saudável e a prática de atividades físicas, por exemplo.

Dessa forma, sempre que disponíveis nos serviços de saúde, as PICS devem compor o rol de ações e intervenções voltadas ao cuidado de indivíduos com sobrepeso e obesidade na APS, complementando o tratamento da equipe multiprofissional. Destaca-se ainda que as práticas estão contempladas no rol de procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos,

• Os conceitos dessas práticas integrativas estão disponíveis na publicação Glossário Temático de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde, pelo link https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/12/glossario-tematico.pdf

Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP) e possuem ressarcimento no Sistema Único de Saúde.

8.3. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da obesidade deverá seguir os critérios dispostos no ANEXO 1 do ANEXO IV da Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017, que dispõe sobre as Diretrizes Gerais para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade 119 .

9. CASOS ESPECIAIS

9.1. Gestantes e lactantes

A avaliação do estado nutricional durante a gestação deve ser feita a cada consulta pré-natal, por meio da medida do IMC por semana gestacional. Desse modo, na primeira consulta devem ser determinados, além da semana gestacional, o peso e a altura da gestante. Este cálculo permitirá não apenas a avaliação do estado nutricional atual, como também prever o ganho de peso ao final da gestação 22 .

Sobrepeso e obesidade pré-gestacional, ganho excessivo de peso durante a gestação e retenção de peso pós-parto também são questões de saúde pública, dada a relação com desfechos negativos como complicações obstétricas ou neonatais, diabetes, obesidade pós-gestação e doenças cardiovasculares 120,121 . Sendo assim, são necessárias ações para o controle do peso materno e a melhoria de desfechos clínicos para o binômio.

Intervenções combinadas de educação alimentar e nutricional, atividade física e mudança de comportamentos são efetivas para a redução de ganho de peso gestacional, independentemente de faixa de IMC, sem eventos adversos à saúde materna ou do bebê, devendo ser avaliado individualmente cada condição de saúde. A combinação de dietas e atividade física estão associadas à redução de hipertensão, cirurgia cesariana e síndrome do desconforto respiratório neonatal 120 .

A realização de dietas não assistidas por profissional de saúde, com intuito de perda de peso corporal, não é recomendada durante a gestação, considerando os potenciais malefícios que as restrições e erros alimentares podem causar ao bebê. O Ministério da Saúde disponibiliza

parâmetros de monitoramento para o ganho de peso durante a gestação 122 . Os valores de acompanhamento, de acordo com o período de gestação, podem ser vistos no Quadro 4 a seguir.

Quadro 4. Tabela de IMC para gestantes de acordo com período gestacional.

Semana gestacional	Baixo peso (BP) IMC ≤	Eutrófico (E) IMC entre	Sobrepeso (S) IMC entre	Obesidade (O) IMC ≥
6	19,9	20,0 - 24,9	25,0 - 30,0	30,1
8	20,1	20,2 - 25,0	25,1 - 30,1	30,2
10	20,2	20,3 - 25,2	25,3 - 30,2	30,3
11	20,3	20,4 - 25,3	25,4 - 30,3	30,4
12	20,4	20,5 - 25,4	25,5 - 30,3	30,4
13	20,6	20,7 - 25,6	25,7 - 30,4	30,5
14	20,7	20,8 - 25,7	25,8 - 30,5	30,6
15	20,8	20,9 - 25,8	25,9 - 30,6	30,7
16	21	21,1 - 25,9	26,0 - 30,7	30,8
17	21,1	21,2 - 26,0	26,10 - 30,8	30,9
18	21,2	21,3 - 26,1	26,2 - 30,9	31
19	21,4	21,5 - 26,2	26,3 - 30,9	31
20	21,5	21,6 - 26,3	26,4 - 31,0	31,1
21	21,7	21,8 - 26,4	26,5 - 31,1	31,2
22	21,8	21,9 - 26,6	26,7 - 31,2	31,3
23	22	22,1 - 26,8	26,9 - 31,3	31,4
24	22,2	22,3 - 26,9	27,0 - 31,5	31,6
25	22,4	22,5 - 27,0	27,1 - 31,6	31,7
26	22,6	22,7 - 27,2	27,3 - 31,7	31,8
27	22,7	22,8 - 27,3	27,4 - 31,8	31,9
28	22,9	23,0 - 27,5	27,6 - 31,9	32
29	23,1	23,2 - 27,6	27,7 - 32,0	32,1
30	23,3	23,4 - 27,8	27,9 - 32,1	32,2
31	23,4	23,5 - 27,9	28,0 - 32,2	32,3
32	23,6	23,7 - 28,0	28,1 - 32,3	32,4
33	23,8	23,9 - 28,1	28,2 - 32,4	32,5
34	23,9	24,0 - 28,3	28,4 - 32,5	32,6
35	24,1	24,2 - 28,4	28,5 - 32,6	32,7
36	24,2	24,3 - 28,5	28,6 - 32,7	32,8
37	24,4	24,5 - 28,7	28,8 - 32,8	32,9
38	24,5	24,6 - 28,8	28,9 - 32,9	33
39	24,7	24,8 - 28,9	29,0 - 33,0	33,1
40	24,9	25,0 - 29,1	29,2 - 33,1	33,2
41	25	25,1 - 29,2	29,3 - 33,2	33,3
42	25	25,1 - 29,2	29,3 - 33,2	33,3

Fonte: Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN 122 .

Durante a gestação, as mulheres devem ser orientadas quanto à necessidade de manter uma alimentação adequada e saudável e praticar atividade física regularmente, devendo ser avaliada a condição individual de cada gestante. Estas intervenções, quando realizadas conjuntamente, reduzem os riscos de complicações na gestação e durante o parto 123,124 .

A prática de atividade física de intensidade leve a moderada está associada a redução de ganho de peso gestacional. Quando devidamente orientada, não oferece riscos à gestação ou durante a lactação. A rotina dependerá se a mulher já está habituada à prática de atividade física, podendo ser sugerida sua realização com moderada intensidade 124 , segundo o fluxograma a seguir ( Figura 4 ):

Figura 4. Fluxograma de prática de exercícios físicos durante a gestação.

Fonte: NICE, 2010 124 ; Farpour-Lambert et al., 2018 120 ; Mottola et al., 2018 125

Recomenda-se que a atividade física seja iniciada gradualmente e que a gestante seja orientada a atentar para desconfortos durante à prática. Em alguns casos, pode ser necessária a diminuição ou interrupção da atividade física. O profissional de saúde deverá avaliar a gestante quanto à presença de contraindicações à prática de exercícios aeróbicos ou de sinais de alerta para sua interrupção ( Quadro 5 ) 22 .

Quadro 5. Sinais de alerta e contraindicações à prática de exercícios aeróbicos durante a gestação.

Sinais de alerta para interrupção doexercício aeróbico	Contraindicações relativas à prática do exercício aeróbico	Contraindicações absolutas à prática do exercício aeróbico
Sangramento vaginal Dispneia Tontura Cefaleia Dor torácica Fraqueza muscular Dor ou inchaço em panturrilha Parto prematuro Redução do movimento fetal Perda de líquido amniótico	Anemia grave Arritmia cardíaca materna não avaliada Bronquite crônica Obesidade mórbida Baixo peso extremo História de sedentarismo extremo Restrição do crescimento intrauterino Limitações ortopédicas Fumo excessivo Comorbidades descompensadas	Doença cardíaca hemodinamicamente significativa Doença pulmonar restritiva Incompetência cervical Gestação múltipla com risco de parto Sangramento persistente após 2º ou 3º trimestre Placenta prévia após 26 semanas de gestação Parto prematuro Ruptura de membranas Síndrome hipertensiva da gravidez

Fonte: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica - Obesidade 22 .

Durante o período pós natal, a prática combinada de alimentação adequada e saudável e prática de atividade física, em modalidade individual ou em grupo, foram efetivas para redução de retenção de peso pós-parto. A prescrição caso a caso de atividade física e definição de objetivos realistas para redução de peso também contribui para perda ponderal pós parto 120 .É importante ressaltar que estas estratégias devem ser recomendadas e acompanhadas por profissional da saúde.

Recomenda-se iniciar a prática de atividade física de 4 a 6 semanas após o parto. Intensidades leves a moderadas podem não ser o suficientes para induzir perda do peso obtido durante a gestação, mas resulta em benefícios cardiovasculares além de reduzir o risco de depressão pósparto 120 .

Durante o período pós-parto, deve-se estimular alimentação adequada e saudável, evitando o consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em gorduras, açúcares, sódio ou e calorias. O aleitamento materno aumenta a demanda energética diária nas mulheres, favorecendo a perda de peso pós-parto, devendo ser estimulada 22 .

9.2. Bulimia e compulsão alimentar

A bulimia nervosa é um distúrbio psiquiátrico que é cada vez mais diagnosticado em pessoas com obesidade e em indivíduos após tratamento cirúrgico da obesidade. Pode ser decorrente de fatores biológicos (predisposição genética, mecanismo prejudicado de controle da saciedade, distúrbios neuroquímicos, incluindo deficiência de serotonina), comportamentais (transtornos alimentares e alimentação irregular, usando restrições nutricionais), psicológicos (depressão, regulação emocional prejudicada, baixa autoestima com altas expectativas de si mesmo), condições sistêmicas/familiares (relações e comunicação entre os membros da família prejudicadas) e socioculturais (o culto ao corpo e a aspiração de ter um corpo perfeito) 126 .

Quando não tratada, a bulimia pode afetar significativamente os resultados do tratamento da obesidade e o estado geral de saúde dos usuários. Dessa maneira, o tratamento dessa condição deve ser considerado prioritário em indivíduos com obesidade e bulimia coexistentes, seguido pelo tratamento de excesso de peso corporal 126 .

A intervenção deve se concentrar inicialmente no diagnóstico e tratamento eficaz dos transtornos alimentares e depois na redução do excesso de peso corporal. O tratamento deve ser abrangente devido à etiologia complexa da bulimia e da obesidade e suas relações mútuas. A terapêutica deve incluir mudanças no comportamento, incluindo hábitos alimentares, bem como melhoria da saúde mental de um indivíduo, pois aumenta as chances de o tratamento ser eficaz. Portanto, é necessária a cooperação entre o usuário e a equipe multiprofissional, incluindo médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, psicólogo, psiquiatra e nutricionista 126 .

A compulsão alimentar é caracterizada pelo consumo recorrente, periódico e descontrolado de excessivas quantidades de alimento sem comportamentos compensatórios (por exemplo, uso de laxantes ou indução de vômito) para controle do peso. Os sintomas desta condição incluem consumo de grandes porções de alimentos, maiores do que as pretendidas ou do que a maioria das pessoas ingeriria em circunstâncias e intervalos de tempos semelhantes; pouco controle sobre a ingestão de alimentos, com manutenção do comportamento apesar dos efeitos negativos; desejos intensos; alterações emocionais; e impulsividade aumentada 127 . Pessoas com compulsão alimentar comem rapidamente até se sentirem desconfortavelmente cheias; comem grandes quantidades de comida mesmo sem estarem com fome; e comem sozinhas devido ao

embaraço pela quantidade de comida. Ainda, estas pessoas geralmente sentem repulsa por si mesmas, depressão ou culpa excessiva após o episódio compulsivo 128 .

Existem evidências de que emoções negativas como raiva e frustração, doenças psiquiátricas, como ansiedade e depressão, hora do dia e tipo de refeição podem ser gatilhos para a compulsão alimentar 129 .

• O tratamento da compulsão alimentar tem como foco o comportamento alimentar, a psicopatologia e sintomatologia associadas. Os objetivos do tratamento devem ser realistas e focados no controle do comportamento compulsivo, na interrupção de dietas restritivas e no desenvolvimento de hábitos saudáveis. Apenas posteriormente deve-se instituir medidas para redução de peso corporal 129,130 .

10. MONITORAMENTO

O acompanhamento de pessoas com obesidade e sobrepeso em tratamento e o monitoramento dos efeitos das medidas terapêuticas instituídas são aspectos importantes, tendo em vista o suporte da equipe de profissionais na perda e manutenção do peso, além do acompanhamento das condições de saúde associadas 55 .

O sobrepeso e a obesidade são condições complexas e de origem multifatorial que resultam em alterações físicas e mentais. Deste modo, entende-se que o acompanhamento e tratamento destes pacientes deve ser feito por equipe multiprofissional, nos diferentes níveis de atenção à saúde, conforme as necessidades individuais de cada usuário.

Em todos os usuários, peso e altura devem ser medidos e o IMC calculado. Para indivíduos com peso estável, um intervalo de 1 ano é adequado para a reavaliação do IMC. Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade ou aqueles de peso adequado conforme IMC com um histórico de sobrepeso, uma monitorização mais frequente pode ser apropriada 70 . Pacientes que não apresentem perda de peso clinicamente relevante devem ser avaliados não somente quanto às medidas antropométricas, mas também quanto a fatores e barreiras que possam estar influenciando na resposta ao tratamento 49 .

O automonitoramento do peso corporal, em domicílio, apresenta benefícios que tendem a auxiliar na redução de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. Deste modo, os usuários podem verificar seu peso uma vez por semana, caso tenham uma balança disponível e, se assim desejarem, dado que as variações de peso podem gerar mais ansiedade e frustração ( Apêndice 13 ). Embora estes intervalos de seguimento não sejam baseados em evidências robustas, eles são um compromisso razoável entre a necessidade de identificar o ganho de peso numa fase precoce e a necessidade de limitar tempo, esforço e custo de medidas repetidas 70,78,131 .

No Quadro 6 consta a composição de uma equipe multiprofissional que pode estar envolvida no tratamento e acompanhamento dos usuários com sobrepeso e obesidade e exames que podem ser solicitados, de acordo com as necessidades individuais. A APS é a porta de entrada ao sistema bem como todos os profissionais nela envolvidos; isso inclui a ESF e outras equipes de APS. Exames não são recomendados como prática cotidiana. Estes devem ser solicitados por profissional de saúde quando houver necessidade. A frequência de avaliação das pessoas com sobrepeso e obesidade pode ser alterada de acordo com o estado clínico e as necessidades do indivíduo. No entanto, evidências apontam a importância do acompanhamento por aproximadamente 12 meses ou mais e, se possível, com intervalo mensal entre as abordagens 132,133 .

Quadro 6. Equipe multidisciplinar, avaliações e exames complementares.

Avaliação
Médico endocrinologista
Médico de família e comunidade
Enfermeiro
Profissional de educação física
Nutricionista
Psicólogo
Médico Psiquiatra
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Médico Nutrólogo
Dentista
Cirurugião dentista
Assistente social
Avaliação Clínica
Frequência Cardíaca
Pressão Arterial
Peso/IMC
Perímetro da cintura
Exames complementares (se necessário)
Glicemia

Hemoglobina glicosilada

Colesterol total e frações

Triglicerídeos

Exame coprológico funcional

Urinálise

Fonte: Elaboração própria.

11. REGULAÇÃO/ CONTROLE/ AVALIAÇÃO PELO GESTOR

A organização do cuidado à pessoa com sobrepeso ou obesidade nos serviços de saúde, sobretudo a APS por sua atribuição de proporcionar o primeiro contato das pessoas com o sistema de saúde, deve prever, sempre que possível, a realização do diagnóstico nutricional. Ainda no nível da APS, é possível direcionar indivíduo com sobrepeso ou obesidade a um nutricionista da APS ou à atenção especializada para receber orientações para uma alimentação adequada, saudável e balanceada. Também é possível promover e estimular a prática de atividades físicas nas próprias UBS ou encaminhar a pessoa com sobrepeso ou obesidade para um polo da Academia da Saúde para realização de atividades físicas orientadas e supervisionadas por profissional capacitado. Cabe ressaltar a importância da integração entre os pontos de atenção à saúde, a fim de possibilitar a atenção integral e tratamento adequado a cada situação 22,64,134 .

Diante da complexidade que envolve a problemática de saúde de sobrepeso e obesidade, é necessário o envolvimento e a articulação dos entes federados na organização dos serviços a fim de ofertar cuidado multidisciplinar adequado, integral e longitudinal, por meio de abordagens individuais e coletivas, tanto com ações direcionadas para o usuário, quanto para a família, o que exige organização do processo de trabalho em cada ponto de atenção, bem como nos diversos serviços da rede de atenção à saúde. Para subsidiar os gestores estaduais e municipais na elaboração de linhas de cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade, inclusive com descrição de responsabilidades para cada ente, recomenda-se consultar as portarias citadas no ANEXO 2, que estão consolidadas na Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017 - Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde, em seu Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças. Ressalta-se que não estão contempladas neste anexo as normativas estaduais e municipais relacionadas à temática de sobrepeso e obesidade.

Outros materiais para auxiliar gestores e profissionais, com orientações para a organização da assistência direcionados às pessoas com sobrepeso e obesidade são as publicações do Ministério

da Saúde, dentre elas, o Caderno de Atenção Básica nº 38, que contém estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica - obesidade, considerando os ciclos e eventos de vida, incluindo desde a classificação, diagnóstico e manejo da obesidade, com exemplos de estratégias de abordagem, bem como com orientações específicas de tratamento, incluindo ainda ações de promoção da saúde, educação em saúde e prevenção da obesidade 22 .

Considerando a possibilidade de fatores de riscos cardiovasculares associados à obesidade, foi elaborado e publicado, em consonância com o Guia Alimentar para População Brasileira 80 , o Manual da Alimentação Cardioprotetora, no intuito de subsidiar a orientação nutricional e dietética realizada pelos diferentes profissionais, em especial da Atenção Primária, e facilitar a compreensão dos indivíduos, estimulando sua adesão às orientações 135,136 .

Com base nestes documentos e na articulação entre os diferentes níveis de atenção à saúde, o atendimento dos indivíduos, visando à prevenção e ao controle de sobrepeso e obesidade no país deve seguir o fluxo constante na Figura 5 .

Figura 5. Fluxo de atendimento ao indivíduo com sobrepeso ou obesidade no SUS.

Abordagens transversais: suporte psicológico; prática de atividade física, PICS, açães intersetoriais para promoção da saúde e prevenção do sobrepeso e obesidade

Legendas:

• APS: Atenção Primária à Saúde
• Abordagens individuais: acompanhamento individual com equipe multiprofissional
• AE: Componente Atenção Especializada
• Abordagens coletivas: atividades em grupo para manejo da condição de obesidade
• Abordagens transversais: atividades a serem realizadas simultaneamente durante todo 0 tratamento e 'acompanhamento (atividade física, suporte psicológico; atividades intersetoriais, práticas integrativas e complementares PICS)

Fonte: Elaboração Própria

12. REFERÊNCIAS

• 1. BRASIL. PORTARIA No 375, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009. Diário Oficial da União. 2009.
• 2. BRASIL. Diretrizes Metodológicas: Elaboração de Diretrizes Clínicas. Ministério da Saúde. 2016.
• 3. Associação Brasileira de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Utilização da Bioimpedância para Avaliação da Massa Corpórea. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2009.
• 4. Wang ZH, Yang ZP, Wang XJ, Dong YH, Ma J. Comparative Analysis of the MultiFrequency Bio-impedance and Dual-energy X-ray Absorptiometry on Body Composition in Obese Subjects. Biomed Environ Sci. 2018 Jan;31(1):72-5.
• 5. Leal AAD, Faintuch J, Morais AAC, Noe JAB, Bertollo DM, Morais RC, et al. Bioimpedance analysis: should it be used in morbid obesity? Am J Hum Biol Off J Hum Biol Counc. 2011;23(3):420-2.
• 6. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios [Internet]. Brasília: Imprensa Nacional; 2014. Available from: http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca\_alimentar/estrategia\_prevencao _obesidade.pdf
• 7. BRASIL. Relatório de Recomendação no 522: Sibutramina para o tratamento dos pacientes com obesidade. Ministério da Saúde. 2020.
• 8. BRASIL. Relatório de Recomendação no. 523: Orlistate para a redução de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade [Internet]. Ministério da Saúde. 2020. Available from: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2020/Relatorio\_orlistate\_sobrepeso\_obesidade\_523\_ 2020_FINAL.pdf
• 9. Nordisk N. Ozempic® (semaglutida) [Internet]. ANVISA. Farm. resp: Luciane M. H. Fernandes -CRF/PR n° 6002; 2020. Available from: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351658916201751/?substancia=26316
• 10. BRASIL. PORTARIA No 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. [Internet]. Diário Oficial da União. 2013. Available from: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-424-de19-de-marco-de-2013-30422469

• 11. BRASIL. PORTARIA No 425, DE 19 DE MARÇO DE 2013. Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade.
• [Internet]. Diário Oficial da União. 2013. Available from: http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=59&data=15/04/ 2013
• 12. Arora M, Barquera S, Farpour Lambert NJ, Hassell T, Heymsfield SB, Oldfield B, et al. Stigma and obesity: the crux of the matter. Lancet Public Heal. 2019 Nov;4(11):e549-50.
• 13. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England). 2014 Aug;384(9945):766-81.
• 14. Flint SW. The complexity of obesity. lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):833.
• 15. Puhl R, Suh Y. Health Consequences of Weight Stigma: Implications for Obesity Prevention and Treatment. Curr Obes Rep. 2015 Jun;4(2):182-90.
• 16. Coordenação-Geral de Vigilância de Agravos e Doenças Não Transmissíveis (CGDANT/DASNT/SVS). Vigitel Brasil 2019: principais resultados. In: Boletim Epidemiológico n 16 [Internet]. 51st ed. Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde; 2020. p. 2026. Available from: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/16/Boletim-epidemiologicoSVS-16.pdf
• 17. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2019: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília, DF.: Ministério da Saúde; 2020.
• 18. BRASIL. VIGITEL Brasil 2018 População Negra [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. Available from: %0A
• 19. Trayhurn P. The biology of obesity. Proc Nutr Soc [Internet]. 2007/03/07. 2005;64(1):31-
• 8. Available from: https://www.cambridge.org/core/article/biology-ofobesity/456C4E8E8B4A3850DAC6E015BB62F6D8
• 20. Jou C. The Biology and Genetics of Obesity - A Century of Inquiries. N Engl J Med [Internet]. 2014 May 14;370(20):1874-7. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMp1400613
• 21. Goodarzi MO. Genetics of obesity: what genetic association studies have taught us about the biology of obesity and its complications. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet]. 2018 Mar 1;6(3):223-36. Available from: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30200-0
• 22. WHO. Obesity and overweight. WHO. 2020.

• 23. BRASIL. Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica -Obesidade [Internet]. Ministério da Saúde. 2014. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias\_cuidado\_doenca\_cronica\_obesidade _cab38.pdf
• 24. Ferreira RW, Caputo EL, Häfele CA, Jerônimo JS, Florindo AA, Knuth AG, et al. [Access to public physical activity programs in Brazil: National Health Survey, 2013]. Cad Saude Publica. 2019 Feb;35(2):e00008618.
• 25. Guthold R, Stevens GA, Riley LM, Bull FC. Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a pooled analysis of 358 population-based surveys with 1·9 million participants. Lancet Glob Heal. 2018 Oct;6(10):e1077-86.
• 26. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med. 1997 Sep;337(13):869-73.
• 27. Qi Q, Chu AY, Kang JH, Huang J, Rose LM, Jensen MK, et al. Fried food consumption, genetic risk, and body mass index: gene-diet interaction analysis in three US cohort studies. BMJ. 2014 Mar;348:g1610.
• 28. Rohde K, Keller M, la Cour Poulsen L, Blüher M, Kovacs P, Böttcher Y. Genetics and epigenetics in obesity. Metabolism. 2019 Mar;92:37-50.
• 29. Livingstone KM, Celis-Morales C, Papandonatos GD, Erar B, Florez JC, Jablonski KA, et al. FTO genotype and weight loss: systematic review and meta-analysis of 9563 individual participant data from eight randomised controlled trials. BMJ. 2016 Sep;354:i4707.
• 30. Francisqueti F, Nascimento A, Correa C. Obesidade, inflamação e complicações metabólicas. Rev da Soc Bras Aliment e Nutr. 2015 Jan 1;40:81-9.
• 31. Ellulu MS, Patimah I, Khaza'ai H, Rahmat A, Abed Y. Obesity and inflammation: the linking mechanism and the complications. Arch Med Sci [Internet]. 2016/03/31. 2017 Jun;13(4):851-63. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28721154
• 32. Schwartz MW, Woods SC, Porte D, Seeley RJ, Baskin DG. Central nervous system control of food intake. Nature [Internet]. 2000;404(6778):661-71. Available from: https://doi.org/10.1038/35007534
• 33. Pont SJ, Puhl R, Cook SR, Slusser W. Stigma Experienced by Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics [Internet]. 2017 Dec 1;140(6):e20173034. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/140/6/e20173034.abstract
• 34. Prochaska JJ, Prochaska JO. A Review of Multiple Health Behavior Change Interventions for Primary Prevention. Am J Lifestyle Med. 2011 May;5(3).
• 35. Robinson BE, Bacon JG, O'Reilly J. Fat phobia: measuring, understanding, and changing anti-fat attitudes. Int J Eat Disord. 1993 Dec;14(4):467-80.

• 36. Bacon JG, Scheltema KE, Robinson BE. Fat phobia scale revisited: the short form. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Feb;25(2):252-7.
• 37. Stein J, Luppa M, Ruzanska U, Sikorski C, Konig H-H, Riedel-Heller SG. Measuring negative attitudes towards overweight and obesity in the German population - psychometric properties and reference values for the German short version of the Fat Phobia Scale (FPS). PLoS One. 2014;9(12):e114641.
• 38. Paim MB. Os corpos gordos merecem ser vividos . Vol. 27, Revista Estudos Feministas . scielo ; 2019.
• 39. Weinberger N-A, Kersting A, Riedel-Heller SG, Luck-Sikorski C. Body Dissatisfaction in Individuals with Obesity Compared to Normal-Weight Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Facts. 2016;9(6):424-41.
• 40. Chao H-L. Body image change in obese and overweight persons enrolled in weight loss intervention programs: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(5):e0124036.
• 41. Enzi G. Socioeconomic consequences of obesity: the effect of obesity on the individual. Pharmacoeconomics. 1994;5(Suppl 1):54-7.
• 42. Wellman NS. Causes and consequences of adult obesity: health, social and economic impacts in the United States. Asia Pac J Clin Nutr. 2003;11(S8):S705-9.
• 43. Cawley J. An economy of scales: A selective review of obesity's economic causes, consequences, and solutions. J Health Econ. 2015 Sep;43:244-68.
• 44. Teachman BA, Brownell KD. Implicit anti-fat bias among health professionals: is anyone immune? Int J Obes [Internet]. 2001;25(10):1525-31. Available from: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801745
• 45. Kirk S, Ramos Salas X, Alberga A, Russell-Mayhew S. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Reducing Weight Bias, Stigma and Discrimination in Obesity Management, Practice and Policy. Obesity Canada. 2020.
• 46. Tomiyama AJ, Carr D, Granberg EM, Major B, Robinson E, Sutin AR, et al. How and why weight stigma drives the obesity 'epidemic' and harms health. BMC Med [Internet]. 2018;16(1):123. Available from: https://doi.org/10.1186/s12916-018-1116-5
• 47. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, Eckel RH, Ryan DH, Mechanick JI, et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med [Internet]. 2020/03/04. 2020 Apr;26(4):485-97. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32127716
• 48. Silva B, Cantisani J. INTERFACES ENTRE A GORDOFOBIA E A FORMAÇÃO ACADÊMICA EM NUTRIÇÃO: UM DEBATE NECESSÁRIO. DEMETRA Aliment Nutr Saúde. 2018 Jul 13;13.

• 49. Alberga AS, Edache IY, Forhan M, Russell-Mayhew S. Weight bias and health care utilization: a scoping review. Prim Health Care Res Dev [Internet]. 2019 Jul 22;20:e116-e116. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32800008
• 50. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, Sharma AM, Biertho L, Campbell-Scherer D, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. Can Med Assoc J [Internet]. 2020 Aug 4;192(31):E875 LPE891. Available from: http://www.cmaj.ca/content/192/31/E875.abstract
• 51. Withrow D, Alter DA. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity. Obes Rev. 2011 Feb;12(2):131-41.
• 52. Bahia L, Araújo DV. Impacto econômico da obesidade no Brasil. Rev HUPE. 2014;13(1):13-7.
• 53. Schünemann HJ, Wiercioch W, Etxeandia I, Falavigna M, Santesso N, Mustafa R, et al. Guidelines 2.0: Systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise. CMAJ. 2014;
• 54. Wolfenden L, Ezzati M, Larijani B, Dietz W. The challenge for global health systems in preventing and managing obesity. Obes Rev. 2019 Nov;20 Suppl 2:185-93.
• 55. Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, Horvath K, Siebenhofer A. Management of overweight and obesity in primary care-A systematic overview of international evidence-based guidelines. Obes Rev. 2019 Sep;20(9):1218-30.
• 56. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic [Internet]. Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). 2003. Available from: Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894
• 57. ABESO. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. 4a ed. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. São Paulo; 2016.
• 58. Rezende FAC, Rosado LEFPL, Ribeiro R de CL, Vidigal F de C, Vasques ACJ, Bonard IS, et al. Body mass index and waist circumference: association with cardiovascular risk factors. Arq Bras Cardiol. 2006 Dec;87(6):728-34.
• 59. BRASIL. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. Ministério da Saúde. 2011.
• 60. BRASIL. Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica [Internet]. Ministério da Saúde. 2015 [cited 2020 Mar 10]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/marco\_referencia\_vigilancia\_alimentar.pdf
• 61. Lund TB, Sandoe P, Lassen J. Attitudes to publicly funded obesity treatment and prevention. Obesity (Silver Spring). 2011 Aug;19(8):1580-5.

• 62. BRASIL. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
• 63. Lombard CB, Deeks AA, Teede HJ. A systematic review of interventions aimed at the prevention of weight gain in adults. Public Health Nutr. 2009 Nov;12(11):2236-46.
• 64. Lemmens VEPP, Oenema A, Klepp KI, Henriksen HB, Brug J. A systematic review of the evidence regarding efficacy of obesity prevention interventions among adults. Obes Rev. 2008 Sep;9(5):446-55.
• 65. BRASIL. Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) [Internet]. Ministério da
• Saúde. 2013 [cited 2020 Mar 10]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica\_nacional\_alimentacao\_nutricao.pdf
• 66. NICE. Obesity: identification, assessment and management. NICE Clinical Guidance. 2014.
• 67. Jones PR, Ekelund U. Physical Activity in the Prevention of Weight Gain: the Impact of Measurement and Interpretation of Associations. Curr Obes Rep. 2019 Jun;8(2):66-76.
• 68. Swinburn BA, Kraak VI, Allender S, Atkins VJ, Baker PI, Bogard JR, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet (London, England). 2019 Feb;393(10173):791-846.
• 69. Egger G, Swinburn B. An 'ecological' approach to the obesity pandemic. BMJ [Internet]. 1997 Aug 23;315(7106):477-80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9284671
• 70. Gargallo Fernandez Manuel M, Breton Lesmes I, Basulto Marset J, Quiles Izquierdo J, Formiguera Sala X, Salas-Salvado J. Evidence-based nutritional recommendations for the prevention and treatment of overweight and obesity in adults (FESNAD-SEEDO consensus document). The role of diet in obesity treatment (III/III). Nutr Hosp. 2012;27(3):833-64.
• 71. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014 Jun;129(25 Suppl 2):S102-38.
• 72. Raynor HA, Champagne CM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet. 2016 Jan;116(1):129-47.
• 73. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc. 2007 Oct;107(10):1755-67.
• 74. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on health benefits. Obes Res. 1995 Sep;3 Suppl 2:211s-216s.
• 75. CDC. Losing Weight. CDC. 2020.

• 76. Vallis M. Quality of life and psychological well-being in obesity management: improving the odds of success by managing distress. Int J Clin Pract. 2016 Mar;70(3):196-205.
• 77. van Gemert WAM, van der Palen J, Monninkhof EM, Rozeboom A, Peters R, Wittink H, et al. Quality of Life after Diet or Exercise-Induced Weight Loss in Overweight to Obese Postmenopausal Women: The SHAPE-2 Randomised Controlled Trial. PLoS One. 2015;10(6):e0127520.
• 78. Noël PH, Pugh JA. Management of overweight and obese adults. BMJ [Internet]. 2002 Oct 5;325(7367):757-61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12364306
• 79. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb;346(6):393-403.
• 80. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring) [Internet]. 2014 Jan;22(1):5-13. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24307184
• 81. BRASIL. Guia alimentar para a população Brasileira [Internet]. 2a ed. Melo EA, editor. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde; 2014. Available
• from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia\_alimentar\_populacao\_brasileira\_2ed.pdf 82. Kahan S, Manson JE. Obesity Treatment, Beyond the Guidelines: Practical Suggestions for Clinical Practice. JAMA. 2019 Apr;321(14):1349-50.
• 83. OPAS. Ultra-processed food and drink products in Latin America: Trends, impact on obesity, policy implications [Internet]. Washington: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS); 2015. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/7699/9789275118641\_eng.pdf?sequence=5& isAllowed=y
• 84. Elizabeth L, Machado P, Zinöcker M, Baker P, Lawrence M. Ultra-Processed Foods and Health Outcomes: A Narrative Review. Nutrients. 2020 Jun;12(7).
• 85. Beslay M, Srour B, Méjean C, Allès B, Fiolet T, Debras C, et al. Ultra-processed food intake in association with BMI change and risk of overweight and obesity: A prospective analysis of the French NutriNet-Santé cohort. PLoS Med [Internet]. 2020 Aug 27;17(8):e1003256-e1003256. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32853224
• 86. Costa CDS, Assunção MCF, Loret de Mola C, Cardoso J de S, Matijasevich A, Barros AJD, et al. Role of ultra-processed food in fat mass index between 6 and 11 years of age: a cohort study. Int J Epidemiol. 2020 Sep;
• 87. Gombi-Vaca MF, Sichieri R, Verly EJ. Caloric compensation for sugar-sweetened beverages in meals: A population-based study in Brazil. Appetite. 2016 Mar;98:67-73.

• 88. WHO. Healthy Diet - WHO FAct Sheet no. 394. WHO Fact Sheet. 2018.
• 89. Oliveira D, Galhardo J, Ares G, Cunha LM, Deliza R. Sugar reduction in fruit nectars: Impact on consumers' sensory and hedonic perception. Food Res Int. 2018 May;107:371-7.
• 90. Pearlman M, Obert J, Casey L. The Association Between Artificial Sweeteners and Obesity. Curr Gastroenterol Rep. 2017 Nov;19(12):64.
• 91. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: <em>Standards of Medical Care in Diabetes-2020</em> Diabetes Care [Internet]. from:
• 2020 Jan 1;43(Supplement 1):S48 LP-S65. Available http://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement\_1/S48.abstract
• 92. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100(2):126-31.
• 93. WHO. Global Recommendations on Physical Activity for Health. WHO. 2010.
• 94. Pettee Gabriel KK, Morrow JRJ, Woolsey A-LT. Framework for physical activity as a complex and multidimensional behavior. J Phys Act Health. 2012 Jan;9 Suppl 1:S11-8.
• 95. World Health Organization. More active people for a healthier world : global action plan on physical activity 2018-2030. 101 p.
• 96. Tremblay MS, Aubert S, Barnes JD, Saunders TJ, Carson V, Latimer-Cheung AE, et al. Sedentary Behavior Research Network (SBRN) - Terminology Consensus Project process and outcome. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017 Jun;14(1):75.
• 97. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018 Nov;320(19):2020-8.
• 98. Reis EC dos. Avaliação do componente ambulatorial especializado da linha de cuidado para obesidade grave na cidade do Rio de Janeiro. Fundação Oswaldo Cruz; 2018.
• 99. WHO. ACTIVE: a technical package for increasing physical activity [Internet]. WHO. 2018 [cited 2019 Nov 15]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/275415
• 100. Warburton DER, Bredin SSD. Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend? Can J Cardiol. 2016 Apr;32(4):495-504.
• 101. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts. 2015;8(6):402-24.
• 102. Haynes A, Kersbergen I, Sutin A, Daly M, Robinson E. Does perceived overweight increase risk of depressive symptoms and suicidality beyond objective weight status? A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2019 Nov;73:101753.
• 103. Silva DA, Coutinho E da SF, Ferriani LO, Viana MC. Depression subtypes and obesity in adults: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2020 Mar;21(3):e12966.

• 104. Miller W, Rollnik S. Talking Oneself Into Change: Motivational Interviewing, Stages of Change, and Therapeutic Process Title. J Cogn Psychother. 2004;18(4):299-308.
• 105. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother. 2009 Mar;37(2):129-40.
• 106. BECK AT. THINKING AND DEPRESSION. II. THEORY AND THERAPY. Arch Gen Psychiatry. 1964 Jun;10:561-71.
• 107. Wenzel A. Basic Strategies of Cognitive Behavioral Therapy. Psychiatr Clin North Am. 2017 Dec;40(4):597-609.
• 108. Cooper Z, Fairburn C, Hawker D. Cognitive-behavioral treatment of obesity: A clinician's guide. New York: Guilford Press; 2003. 232-xiii p.
• 109. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS: atitude de ampliação de acesso. 2a. ed. [Internet]. Brasília, DF.: Ministério da Saúde; 2015.
• 110. Yang K. A review of yoga programs for four leading risk factors of chronic diseases. Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Dec;4(4):487-91.
• 111. Lauche R, Langhorst J, Lee MS, Dobos G, Cramer H. A systematic review and metaanalysis on the effects of yoga on weight-related outcomes. Prev Med (Baltim). 2016 Jun;87:213-32.
• 112. Zheng G, Huang M, Liu F, Li S, Tao J, Chen L. Tai chi chuan for the primary prevention of stroke in middle-aged and elderly adults: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:742152.
• 113. Kim S-Y, Shin I-S, Park Y-J. Effect of acupuncture and intervention types on weight loss: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev an Off J Int Assoc Study Obes. 2018 Nov;19(11):1585-96.
• 114. Huang C-F, Guo S-E, Chou F-H. Auricular acupressure for overweight and obese individuals: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(26):e16144.
• 115. BRASIL. Portaria de Consolidação no 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças, Anexo 1 - Diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade.

[Internet]. 2017. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003\_03\_10\_2017.html

116. Farpour-Lambert NJ, Ells LJ, Martinez de Tejada B, Scott C. Obesity and Weight Gain in Pregnancy and Postpartum: an Evidence Review of Lifestyle Interventions to Inform Maternal and Child Health Policies. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:546.

• 117. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalan C, Uauy R, Herring S, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Dec;4(12):1025-36.
• 118. BRASIL. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde [Internet]. Brasília; 2004.
• 120 p. Available from: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/orientacoes\_basicas\_sisvan.pdf
• 119. ANZOS. Australian Obesity Management Algorithm [Internet]. Society ANZO. 2015. Available from: http://anzos.com/assets/Obesity-Management-Algorithm-18.10.2016.pdf
• 120. NICE. Weight management before, during and after pregnancy [Internet]. NICE. 2010. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ph27
• 121. Mottola MF, Davenport MH, Ruchat S-M, Davies GA, Poitras VJ, Gray CE, et al. 2019 Canadian guideline for physical activity throughout pregnancy. Br J Sports Med [Internet]. 2018 Nov 1;52(21):1339 LP -1346. Available from:
• http://bjsm.bmj.com/content/52/21/1339.abstract
• 122. Sekula M, Boniecka I, Pasnik K. Bulimia nervosa in obese patients qualified for bariatric surgery - clinical picture, background and treatment. Wideochirurgia i inne Tech maloinwazyjne = Videosurgery other miniinvasive Tech. 2019 Sep;14(3):408-14.
• 123. Burrows T, Skinner J, McKenna R, Rollo M. Food Addiction, Binge Eating Disorder, and Obesity: Is There a Relationship? Behav Sci (Basel, Switzerland). 2017 Aug;7(3).
• 124. Brownley KA, Berkman ND, Peat CM, Lohr KN, Cullen KE, Bann CM, et al. Binge-Eating Disorder in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med [Internet]. 2016/06/28. 2016 Sep 20;165(6):409-20. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367316
• 125. de Zwaan M. Binge eating disorder and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 May;25 Suppl 1:S51-5.
• 126. Vaidya V, Malik A. Eating disorders related to obesity. Futur Med. 2008;5(1):109-17.
• 127. Wadden TA, West DS, Delahanty L, Jakicic J, Rejeski J, Williamson D, et al. The Look AHEAD study: a description of the lifestyle intervention and the evidence supporting it. Obesity (Silver Spring). 2006 May;14(5):737-52.
• 128. Kahan SI. Practical Strategies for Engaging Individuals With Obesity in Primary Care. Mayo Clin Proc. 2018 Mar;93(3):351-9.
• 129. Erlandson M, Ivey LC, Seikel K. Update on Office-Based Strategies for the Management of Obesity. Am Fam Physician. 2016 Sep;94(5):361-8.

• 130. Dias PC, Henriques P, Anjos LA dos, Burlandy L. Obesidade e políticas públicas: concepções e estratégias adotadas pelo governo brasileiro. Vol. 33, Cadernos de Saúde Pública. scielo; 2017.
• 131. BRASIL. Alimentação Cardioprotetora. Ministério da Saúde. 2018.
• 132. BRASIL. Alimentação Cardioprotetora: Manual de orientações para profissionais de
• Saúde da Atenção Básica [Internet]. Ministério da Saúde. 2018. Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/alimentacao\_cardioprotetora\_orien\_

pro_saude_ab.pdf

ANEXO 1- CASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADULTOS JOVENS

A classificação do estado nutricional de adultos jovens com idade entre 18 e 20 anos incompletos é feita com auxílio das curvas de IMC para idade, em escore Z. Para o diagnóstico do estado nutricional, é necessário marcar, nas curvas, o valor de IMC (eixo y) e a idade (eixo x), cruzar os valores e fazer a interpretação do estado nutricional. A marcação no gráfico ajuda a mostrar para o indivíduo onde se encontra e como evolui a trajetória do seu estado nutricional.

GIRLS

2007 WHO Reference

2007 WHO Reference

Fonte: WHO, 2007. Acesso em https://www.who.int/growthref/who2007\_bmi\_for\_age/en/.

ANEXO 2 - LEGISLAÇÃO FEDERAL RELACIONADA À ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM SOBREPESO E OBESIDADE

Portarias publicadas no âmbito da Gestão Federal - Ministério da Saúde, relacionadas à Atenção Integral às pessoas com sobrepeso e obesidade no Sistema Único de Saúde

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Capítulo II - Das diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade no âmbito da rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas. Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/Matriz-3Redes.html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Anexo 1 - Diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade. Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37134. html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Anexo 2 . Roteiro para descrição da linha de cuidado de sobrepeso e obesidade da rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas. Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37136. html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Capítulo II. Seção I. Do regulamento técnico, normas e critérios para o serviço de assistência de alta complexidade ao indivíduo com obesidade. Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/Matriz-3Redes.html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Anexo 3. Diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento préepós-cirurgia bariátrica. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37460. html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Anexo 4. Normas de credenciamento/habilitação para a assistência de alta complexidade ao indivíduo com obesidade. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37461. html

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação Nº 3, Anexo IV - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, Anexo 5. Procedimentos para o tratamento cirúrgico da obesidade na tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS. Disponível em:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37463. html

ANEXO 3 - Prevenção e tratamento da obesidade em indivíduos adultos: perguntas e respostas para profissionais da Atenção Primária à Saúde

1. Como é feito o diagnóstico de sobrepeso ou obesidade?

O diagnóstico de sobrepeso ou obesidade é clínico, com base na estimativa do Índice de Massa Corporal (IMC), igual ou superior a 25 kg/m 2 . Para isso, é preciso ter em mãos as medidas de peso e altura do indivíduo e realizar o cálculo abaixo:

IMC = Peso (kg)/Altura² (m).

Exemplo de um indivíduo com 1,75m e 97 kg

IMC = 90/(1,75)² = 97/3,0625 = 31,67kg/m²

2. Como é realizada a classificação do estado nutricional segundo o IMC?

Classificação do estado nutricional de adultos e risco de comorbidades, segundo IMC.

Classificação	IMC	Risco de comorbidades
Abaixo do peso	<18,50	Baixo
Eutrófico	18,50 - 24,99	Médio
Sobrepeso	25,00 - 29,99	Aumentado
Obesidade grau I	30,00 - 34,99	Moderado
Obesidade grau II	35,00 - 39,99	Alto
Obesidade grau III	≥ 40,00	Muito alto

Fonte: Adaptado de OMS, 2000 55 ; Legenda: IMC: Índice de Massa Corporal.

3. Quais os parâmetros de perímetro da cintura relacionados com o risco de morbimortalidade?

O perímetro da cintura tem correlação com a distribuição da gordura corporal e gordura intraabdominal e, consequentemente, ao maior risco cardiometabólico 55 .

Parâmetros para diagnóstico nutricional, segundo perímetro da cintura.

Perímetro da Cintura	Perímetro da Cintura
≥ 88,0 cm	Para Mulheres
≥102,0 cm	Para Homens

Fonte: OMS, 2008 137 .

4. Como fazer o acompanhamento/monitoramento do peso?

Para todos os indivíduos, peso e altura devem ser medidos e o IMC calculado. Para indivíduos com peso estável, um intervalo de 1 ano é adequado para a reavaliação do IMC. Para indivíduos com sobrepeso ou obesidade, recomenda-se que os usuários verifiquem seu peso uma vez por semana, caso tenham uma balança disponível. Variações com ganho de peso ao longo dos anos é um importante sinal de alerta para o agravamento da obesidade. Indivíduos com ganho de peso excessivo devem ser atendidos o mais precocemente na APS.

5. Quais exames devem ser solicitados no acompanhamento de pessoas com sobrepeso e obesidade?

Exames não são recomendados como prática cotidiana. Estes devem ser solicitados por profissional de saúde quando houver necessidade, isto é, suspeita de comorbidade associada à obesidade.

6. Como prevenir a obesidade?

Para prevenção da obesidade são recomendadas intervenções multicomponentes que combinem alimentação adequada e saudável, prática de atividade física e mudança de comportamento, incluindo automonitoramento do peso, mensagens gerais ou aconselhamento personalizado 62 ; e implementação intensiva e de longo prazo, incluindo sessões em grupo e monitoramento da alimentação e/ou atividade física 63 .

Também devem ser realizadas medidas de incentivo, baseadas na difusão de informações e ações educativas e motivacionais; medidas de apoio, para facilitar e garantir a adesão às práticas saudáveis; e medidas de proteção, com o objetivo de reduzir a exposição do indivíduo ou do coletivo a fatores de risco e exposição a práticas não saudáveis 22 .

7. O que é um tratamento bem-sucedido da obesidade?

O cuidado de indivíduos com sobrepeso e obesidade consiste em reduzir a massa gorda e reduzir significativamente o perímetro da cintura (ou seja, massa gorda intra-abdominal) para reduzir o excesso de morbidade. O critério para perda de peso bem-sucedida é a manutenção de uma perda de peso igual ou superior a 10% do peso inicial após 1 ano.

Embora a redução de 5 a 10% do peso inicial muitas vezes não modifique a classificação do estado nutricional (o indivíduo pode não deixar de ter obesidade), essa perda de peso pode

resultar em melhorias significativas na redução de fatores de risco para doenças crônicas, como diminuição dos níveis pressóricos, glicêmicos e de triglicérides 22,71,73,74 .

8. Quais as principais metas a serem alcançadas?

O tratamento do sobrepeso e da obesidade deve buscar os seguintes resultados:

•  diminuição da gordura corporal, preservando ao máximo a massa magra;
•  promoção da manutenção de perda de peso;
•  impedir ganho de peso futuro;
•  adoção da prática de atividade física regular;
•  adoção de hábitos alimentares saudáveis como aumento no consumo de alimentos in natura e minimamente processados e redução no consumo de ultraprocessados;
•  mudança de comportamentos sedentários (muito tempo sentado ou deitado em frente à TV, videogame, com celulares ou tablets );
•  mudança de hábitos alimentares inadequados (comer em frente à TV ou outras telas);
•  redução de fatores de risco cardiovasculares associados à obesidade (hipertensão arterial, dislipidemia, pré-diabete ou diabete melito);
•  melhorias de outras comorbidades associadas ao sobrepeso (apneia do sono, osteoartrite, risco neoplásico etc.);
•  indução de melhora psicossomática com recuperação da autoestima; e
•  aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida 69,70 .

9. Como deve ser a alimentação para redução de peso?

Deve-se seguir as recomendações do Guia Alimentar da População Brasileira. Ou seja, deve-se incentivar a ingestão de alimentos in natura ou minimamente processados 80,81 . Por conter a adição de sal, açúcar ou óleo, os alimentos processados devem ser consumidos em pequenas quantidades. Já o consumo de alimentos ultraprocessados está associado ao desenvolvimento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), incluindo obesidade 65 , portanto esses alimentos devem ser evitados (Figura 1) 80,81 .

Recomenda-se substituição das bebidas açucaradas, como refrigerantes, sucos e energéticos, por água; e a ingestão máxima de 2000 mg de sódio por dia.

Planos alimentares individualizados devem prever redução entre 500 kcal a 1.000 kcal/dia em relação ao gasto energético estimado.

10. Quais as orientações para atividade física?

Recomenda-se que o indivíduo acumule ao menos 150 minutos de atividade física de intensidade moderada por semana, em uma combinação de exercícios aeróbicos e de resistência. Esta combinação de modalidades apresenta vantagem na diminuição da gordura e perfil lipídico 104 .

11. Quais as estratégias de suporte psicológico recomendadas?

Recomenda-se o suporte psicológico baseado na entrevista motivacional e na terapia cognitivocomportamental, com o objetivo promover apoio e o empoderamento da pessoa ao autocuidado, visando à redução do peso por meio da implementação de modificações de longo prazo no comportamento do indivíduo, que colaborem para a adesão ao tratamento e prevenção de reganho de peso 55 .

12. Como manter a perda de peso a longo prazo?

A atividade física regular, iniciada durante a fase de perda de peso e mantida durante a fase de estabilização de peso, a manutenção da alimentação adequada e saudável e suporte psicológico são as principais ferramentas para perda e manutenção de peso a longo prazo 77 .

13. Como avaliar e tratar o ganho de peso excessivo na gestação?

A avaliação do estado nutricional durante a gestação deve ser feita a cada consulta pré-natal, por meio da medida do IMC por semana gestacional. O Cartão de Saúde da Gestante é a melhor ferramenta para registro e monitoramento do ganho de peso durante a gestação e intervenção precoce, caso seja identificado ganho de peso excessivo.

Intervenções combinadas de alimentação adequada e saudável, atividade física e mudança de comportamentos são efetivas para a redução de ganho excessivo de peso durante a gestação, independentemente de faixa de IMC. A atividade física deve ser recomendada de acordo com cada caso, com atenção à presença de contraindicações à prática de exercícios aeróbicos ou de sinais de alerta para sua interrupção.

14. Como evitar a retenção de peso pós-parto?

A redução de retenção de peso pós-parto pode ser obtida pela prática combinada de alimentação adequada e saudável, evitando o consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em

açúcar, sódio e gorduras ou muito calóricos, aleitamento materno e atividade física com início de 4 a 6 semanas após o parto e prescrita de acordo com cada caso.

15. Como tratar casos de compulsão alimentar?

• O tratamento da compulsão alimentar tem como foco o comportamento alimentar, a psicopatologia e sintomatologia associadas. Os objetivos do tratamento devem ser realistas e focados no controle do comportamento compulsivo, na interrupção de dietas restritivas e no desenvolvimento de hábitos saudáveis. Apenas posteriormente deve-se instituir medidas para redução de peso corporal 129,130 .

16. Como tratar casos de obesidade e bulimia?

• O tratamento deve primeiramente focar mudanças no comportamento, incluindo hábitos alimentares, bem como melhoria da saúde mental, e depois a redução de peso.

APÊNDICE 1- METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA

1. Escopo e finalidade da Diretriz

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para obesidade teve início com reunião presencial para delimitação do escopo do PCDT. Esta reunião foi composta por cinco membros do Departamento de Gestão, Incorporação de tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS), que representa a Secretaria-Executiva da Conitec; quatro membros de áreas técnicas do Ministério da Saúde (Coordenação-Geral de Atenção Especializada e CoordenaçãoGeral de Alimentação e Nutrição, do Departamento de Atenção Especializada e Temática, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - CGAE-CGAN/DAET/SAS/MS e Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde - DAF/MS); e nove membros do grupo elaborador.

Inicialmente, foram detalhadas e explicadas questões referentes ao desenvolvimento do PCDT, sendo definida a macroestrutura do protocolo, embasado no disposto em Portaria N° 375, de 10 de novembro de 2009 1 e na Diretriz de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde 2 , sendo as seções do documento definidas.

Posteriormente, cada seção foi detalhada e discutida entre os participantes, com o objetivo de identificar tecnologias que seriam consideradas nas recomendações. Após a identificação de tecnologias já disponibilizadas no Sistema Único de Saúde, novas tecnologias puderam ser identificadas. Desse modo, o grupo de especialistas foi orientado a elencar questões de pesquisa, que foram estruturadas segundo o acrônimo PICO, para qualquer tecnologia não incorporada ao SUS ou em casos de dúvida clínica. Para o caso dos medicamentos, foram considerados apenas aqueles que tivessem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e indicação do uso em bula, além de constar na tabela da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). Não houve restrição ao número de perguntas de pesquisa durante a condução desta reunião. Estabeleceu-se que recomendações diagnósticas, de tratamento ou acompanhamento que envolvessem tecnologias já incorporadas ao SUS não teriam questões de pesquisa definidas, por se tratarem de prática clínica já estabelecida, à exceção de casos de incertezas sobre o uso, casos de desuso ou possibilidade de desincorporação.

2. Equipe de elaboração e partes interessadas

O grupo desenvolvedor deste PCDT foi composto por um painel de especialistas e metodologistas sob coordenação do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DGITS/SCTIE/MS). Foi composto por nove membros do grupo elaborador, sendo sete especialistas (duas endocrinologistas, uma médica de família e comunidade, uma nutricionista, um cirurgião bariátrico, uma psicóloga e um educador físico), dois metodologistas e a coordenadora administrativa do Projeto PCDT no Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Todos os participantes externos ao Ministério da Saúde assinaram um formulário de Declaração de Conflitos de Interesse e confidencialidade.

Quadro AMembros do grupo desenvolvedor do PCDT

Titular	Especialidade
Claudio Corá Mottin	Cirurgião Bariátrico - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)
Juliana D'Augustin	Psicóloga - Piquet Carneiro/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Maria Edna de Melo	Endocrinologista - Universidade de São Paulo (USP)/ Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
Phillipe Augusto Ferreira Rodrigues	Profissional de Educação Física - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Tarissa Beatrice Zanata Petry	Endocrinologista - Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
Thaís Alessa Leite	Médica de Família e Comunidade - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal (SES-DF)
Renata Bertazzi Levy	Universidade de São Paulo (USP)
Anna Maria Buehler	Metodologista - Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde - Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Mariana Michel Barbosa	Metodologista - Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde - Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Patrícia do Carmo Silva Parreira	Metodologista - Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde - Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Jessica Yumi Matuoka	Metodologista - Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde - Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Haliton Alves de Oliveira Junior	Metodologista - Coordenador da Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde - Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Jorgiany Souza Emerick Ebeidalla	Tecnologista - Departamento de Gestão e Inorporação de Tecnologias e Inovação em saúde - Ministério da Saúde
Joslaine de Oliveira Nunes	Tecnologista - Departamento de Gestão e Inorporação de Tecnologias e Inovação em saúde - Ministério da Saúde
Sarah Nascimento Silva	Tecnologista - Departamento de Gestão e Inorporação de Tecnologias e Inovação em saúde - Ministério da Saúde
Ana Maria Cavalcante de Lima	Técnica - Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição- CGAN/DEPROS/SAPS/MS

Gisele Bortolini

Coodenadora- Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição- CGAN/DEPROS/SAPS/M

Todos os membros do grupo declararam seus conflitos de interesse, utilizando a Declaração de Conflito de Interesse para diretrizes clínico-assistenciais. Participantes que possuíssem conflito de interesse relevante associado a uma ou mais questões do documento seriam impossibilitados de participar da elaboração e redação de questões específicas, sem impedimento de participar da discussão das demais questões, incluindo votação caso não seja obtido consenso.

Colaboração externa

Associação Brasileira para o estudo da obesidade e da Síndrome Metabólica foi convidada a participar do processo de elaboração e revisão do documento nas diversas fases de desenvolvimento.

Avaliação da Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

A versão preliminar do texto foi pautada na 78º Reunião da Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Participaram desta reunião representantes da Secretaria de Atenção Especializada em Saúde, do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE), e do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE), ambos da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Foram realizadas contribuições ao texto do PCDT para melhoria da apresentação das informações e houve manifestação dessa subcomissão de pautar a apreciação do documento na Conitec, após a realização dos ajustes/correções apontadas.

3. Busca da evidência

Esta diretriz foi desenvolvida conforme processos preconizados pela Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde. As perguntas de pesquisa foram estruturadas segundo o acrônimo PICO (Figura A). Durante a reunião de escopo deste PCDT, doze questões de pesquisa foram levantadas, referentes à perda de peso corporal em indivíduos com sobrepeso e obesidade ( Quadro A ):

Figura A. Definição da questão de pesquisa estruturada de acordo com o acrônimo PICO .

Quadro A. Questões PICO elencadas para elaboração do PCDT de Sobrepeso e Obesidade .

PICO	Pergunta	Apêndice
1	Qual a eficácia e a segurança das dietas com restrição calórica entre 500-1000 calorias na perda de peso dos pacientes com sobrepeso e obesidade?	2
2	Qual o efeito da restrição de caloria líquida na perda de peso corporal em pacientes com sobrepeso e obesidade?	3
3	A substituição do açúcar pelo adoçante é eficaz na redução de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	4
4	O fracionamento da dieta é eficaz na perda de peso corporal peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	5
5	A duração de 150 minutos semanais de exercício físico é eficaz na redução de peso e no risco cardiovascular em pacientes com sobrepeso e obesidade?	6
6	Qual a eficácia comparativa entre exercícios aeróbicos, resistidos e combinados na perda de peso e no risco cardiovascular em pacientes com sobrepeso e obesidade?	7
7	Qual o efeito da intensidade do exercício físico na perda de peso e no risco cardiovascular em pacientes com sobrepeso e obesidade?	8
8	Quais os efeitos das abordagens individual ou em grupo para a perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	9
9	Qual o efeito do suporte psicológico na perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	10
10	Qual a eficácia e segurança da sibutramina na perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	11
11	Qual a eficácia e segurança do orlistate na perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	12
12	Qual o efeito da frequência do monitoramento do peso na perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?	13

A equipe de metodologistas envolvida no processo ficaria responsável pela busca e avaliação de evidências, segundo metodologia GRADE. Deste modo, a busca na literatura foi realizada nas bases PubMed e Embase e validadas no Google Scholar e Epistemonikos. A estratégia de busca contemplou os vocabulários padronizado e não padronizado para cada base de dados para os elementos 'P' e 'I' da questão de pesquisa, combinados por meio de operadores booleanos apropriados.

O fluxo de seleção dos artigos foi descritivo. A seleção das evidências foi realizada por um metodologista e checada por outro, respeitando o conceito da hierarquia das evidências. Dessa forma, na etapa de triagem das referências por meio da leitura do título e resumo, os estudos que potencialmente preenchessem os critérios de elegibilidade (de acordo com a pergunta de pesquisa) foram mantidos, independentemente do delineamento do estudo. Havendo ensaios clínicos randomizados, preconizou-se a utilização de revisões sistemáticas com meta-análise. Havendo mais de uma revisão sistemática com meta-análise, a mais completa, atual e com menor risco de viés foi selecionada. Se a sobreposição dos estudos nas revisões sistemáticas com meta-análise era pequena, mais de uma revisão sistemática com meta-análise foi considerada. Quando a revisão sistemática não tinha meta-análise, preferiu-se considerar os estudos originais, por serem mais completos em relação às descrições das variáveis demográfico-clínicas e desfechos de eficácia/segurança. Adicionalmente, checou-se a identificação de ensaios clínicos randomizados adicionais, para complementar o corpo das evidências, que poderiam não ter sido incluídos nas revisões sistemáticas com meta-análises selecionadas por conta de limitações na estratégia de busca da revisão ou por terem sido publicados após a data de publicação da revisão sistemática considerada. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, priorizou-se os estudos comparativos não randomizados. Os estudos excluídos na fase 3 tiveram suas razões de exclusão relatadas e referenciadas. O processo de seleção dos estudos foi representado em forma de fluxograma e pode ser visto ao longo do texto deste Anexo.

Com o corpo das evidências identificado, procedeu-se à extração dos dados quantitativos dos estudos. A extração dos dados foi feita por um metodologista e revisado por um segundo, em uma única planilha de Excel®. As características dos participantes nos estudos foram definidas com base na importância para interpretação dos achados e com o auxílio do especialista relator da questão. As características dos estudos também foram extraídas, bem como os desfechos de importância definidos na questão de pesquisa.

O risco de viés dos estudos foi avaliado de acordo com o delineamento de pesquisa e ferramenta específica. Apenas a conclusão desta avaliação foi reportada. Se o estudo apresentasse baixo risco de viés, significaria que não havia nenhum comprometimento do domínio avaliado pela respectiva ferramenta. Se o estudo apresentasse alto risco de viés, os domínios da ferramenta que estavam comprometidos eram explicitados. Desta forma, o risco de viés de revisões sistemáticas foi avaliado pela ferramenta A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews 2 (AMSTAR-2) 138 , os ensaios clínicos randomizados pela ferramenta de risco de viés da Cochrane 139 , os estudos observacionais pela ferramenta Newcastle-Ottawa 140 . Séries de caso foram consideradas como estudos com alto risco de viés, dadas as limitações metodológicas inerentes ao desenho.

Após a finalização da extração dos dados, as tabelas foram editadas de modo a auxiliar na interpretação dos achados pelos especialistas. A seguir, podem ser consultadas (APÊNDICE 213) as estratégias de busca, síntese e avaliação das evidências para cada uma das 12 questões PICO realizadas para o presente PCDT.

4. Recomendações

Em cada pergunta PICO, a qualidade das evidências e a força da recomendação foram julgadas de acordo com os critérios GRADE ( Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations ) 141 . O conjunto de evidências foi avaliado para cada desfecho considerado neste protocolo, sendo fornecida, ao final, a medida de certeza na evidência para cada um deles. Posteriormente, ainda de acordo com a Metodologia GRADE, foi construída a tabela Evidence to Decision (EtD), que sumariza os principais achados do processo de avaliação da tecnologia segundo aspectos que devem ser levados em consideração no momento de tomada de decisão sobre a incorporação do produto (magnitude do problema, benefícios, danos, balanço entre danos e benefícios, certeza na evidência, aceitabilidade, viabilidade de implementação, uso de recursos, custo-efetividade, equidade, valores e preferências dos pacientes) 142 . Esta última etapa foi realizada em reunião de consenso em agosto de 2019 com a participação do grupo elaborador (metodologistas e especialistas) e por membros do comitê gestor (DGITIS e áreas técnicas).

A relatoria das seções do PCDT foi distribuída entre os especialistas, responsáveis pela redação da primeira versão do texto. Essas seções poderiam ou não ter uma ou mais questões de pesquisa elencadas. Na ausência de questão de pesquisa (recomendações pautadas em prática

clínica estabelecidas e apenas com tecnologias já disponíveis no SUS), os especialistas foram orientados a referenciar a recomendação com base nos estudos pivotais que consolidaram a prática clínica. Quando a seção continha uma ou mais questões de pesquisa, os relatores, após atuação dos metodologistas (ver descrição a seguir), interpretavam as evidências e redigiam uma primeira versão da recomendação, para ser discutida entre o painel de especialistas na ocasião do consenso.

APÊNDICE 2 - PERGUNTA PICO 1

Questão de pesquisa: 'Qual a eficácia e a segurança das dietas com restrição calórica entre 500-1000 calorias na perda de peso dos pacientes com sobrepeso e obesidade?'

Nesta pergunta, pacientes (P) Indivíduos ≥ 18 anos portadores de sobrepeso ou obesidade; intervenção (I) eram dietas de restrição calórica a partir de déficit de 500 a 1.000 kcal/dia; comparadores (C) eram exercício físico, outros tipos de dietas ou sem intervenção; e desfechos (O) alteração no peso corpóreo, no índice de massa corporal, na medida da circunferência da cintura e na porcentagem de gordura corporal desde a linha de base.

A. Estratégia de busca

Quadro B. Estratégias de busca nas bases de dado PubMed e Embase.

Bases	Estratégia de Busca	Número de Artigos Recuperados
MEDLINE via pubmed:	((((("Caloric Restriction"[Mesh] OR caloric restriction OR Low Calorie Diet OR calorie restriction OR calorie reduction OR energy deficit OR energy- deficit)) AND (("Obesity"[Mesh] OR "Overweight"[Mesh] OR obesity OR overweight))) AND (("Weight Loss"[Mesh] OR weight loss OR weight reduction)))) AND ((randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR clinical trials as topic[mesh:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti] NOT (animals[mh] NOT humans [mh])))	2.52
EMBASE	restriction'/exp OR 'calorie restriction' OR 'calorie reduction' OR OR 'energy deficit' OR 'energy-deficit') AND [embase]/lim weight loss'/exp OR 'body weight loss' OR 'weight loss'/exp 'weight loss' OR 'weight reduction'/exp OR 'weight reduction') AND [embase]/lim ('obesity'/exp OR 'obesity' OR 'obese' OR 'overweight'/exp OR 'overweight') AND [embase]/lim random*:ab,ti OR placebo*:de,ab,ti OR ((double NEXT/1 blind*):ab,ti)	1.73

B. Seleção das evidências

A busca das evidências resultou em 4.250 referências (2.520 no MEDLINE e 1.730 no EMBASE). Destas, 706 foram excluídas por estarem duplicadas. Um total de três mil quinhentas e quarenta e quatro referências foram triadas por meio da leitura de título e resumos, das quais cento e cinquenta e uma tiveram seus textos completos avaliados para confirmação da elegibilidade ( Figura 2 ).

Figura B. Fluxograma de seleção das evidências.

C. Descrição dos estudos e resultados

A descrição sumária dos estudos incluídos encontra-se na Tabela 1 . A caracterização dos participantes de cada estudo pode ser vista na Tabela 2 . Resultados de eficácia encontramse na Tabela 3 . A Tabela 4 contém a sumarização das evidências, organizadas de acordo com o layout da tabela Evidence to Decision (EtD), também da metodologia GRADE.

Tabela A. Características dos estudos incluídos que avaliaram a eficácia de dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Autor	Desenho do estudo	Objetivo	Número de participantes incluídos	Intervenção	Controle (s)
Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores
Ard et al., 2018 143	ECR CROSSROADS	Avaliar o efeito de dietas na composição corporal, risco cardiometabólico,funcionalidade e qualidade de vida em idosos (>65 anos) obesos	164	Dieta + exercício Déficit de 500 kcal/dia + intervenção idem grupo exercício C: 47%; P: 25%; G: 28%	Dieta sem RC + exercício Reeducação alimentar + intervenção idem grupo exercício C: 47%; P: 25%; G: 28% Exercício 90-150 min/ semana de atividade aeróbica de moderada a alta intensidade
Van Gemert		Avaliar a eficácia de dietas com restrição			Exercício
et al., 2015 e 2016 76,144	ECR SHAPE-2	calórica em comparação ao exercício físico entre mulheres pós-menopausa inativas e com sobrepeso	214	Dieta Déficit de 500 kcal/dia C: 50-60%; P: 15-20%; G: 20-30%	Déficit de 250 kcal/dia proveniente de dieta e 350 kcal/dia de exercício de intensidade moderada a vigorosa Sem intervenção Manter dieta isocalórica e níveis habituais de exercício
Bertz et al., 2012 145 e		Avaliar o efeito individual e combinado da dieta e exercício físico no peso e composiçãocorporal		Dieta Déficit de 500 kcal/dia	Exercício 45-min de caminhada rápida 4x/semana a 60-70% da frequência cardíaca máxima
Brekke et al 2014 146	ECR	durante a lactação em mulherescom sobrepeso ou obesas antes da gravidez	68	(2092 kJ/d) C: 50-60%; P: 10-20%; G: <30%	Dieta + exercício Idem intervenções grupo exercício + grupo dieta Sem intervenção
Nordby et		Avaliar o efeito do exercício de resistência combinado ou não a dieta na perda de peso e		Dieta	Exercício Sessões 3-4x/semana de exercício de resistência em moderada intensidade (~65% da frequência cardíaca de reserva) e com
al., 2012 147	ECR	melhora de desfechos metabólicosem homens com sobrepeso ou obesos	48	Déficit de 600 kcal/dia	treinamento intervalado de alta intensidade. Dieta hipercalórica + exercício Idem intervenção do grupo exercício + dieta hipercalórica Sem intervenção
Villareal et al., 2011 148 e Bounchouvill e et al., 2014 149	ECR	Avaliar o efeito individual e combinado da dieta e exercício físico no peso e composição corporal de idosos (>65 anos) obesos	107	Dieta Déficit de 500 a 750 kcal/dia ~1g P/kg/d	Exercício Sessões de 90-min 3x/semana contendo exercício aeróbico(65-85% da frequência cardíaca máxima) e de resistência (1-2 sessões a65% da repetição máxima) Dieta + exercício Idem intervenções grupo exercício + grupo dieta Sem intervenção

Autor	Desenho do estudo	Objetivo	Número de participantes incluídos	Intervenção	Controle (s)
Ross et al., 2004 150	ECR	Avaliar o efeito independente da perda de peso induzida por dieta ou atividade física na perda de peso e resistência à insulinaem mulheres obesas.	54	Dieta Déficit de 500 kcal/dia C: 55-60%; P: 15-20%; G: 20-25%;	Exercício físico para perda de peso Exercício físico diário de moderada intensidade (inferior a 80% da frequência cardíaca máxima) com gasto calórico de 500 kcal/dia Exercício físico Sem intervenção
Ross et al ., 2000 151 e Thong et al.,2000 152	ECR	Avaliar o efeito independente da perda de peso induzida por dieta ou atividade física na perda de peso e resistência à insulinaem homens obesos.	52	Dieta Déficit de 700 kcal/dia C: 55-60%; P: 15-20%; G: 20-25%;	Exercício físico para perda de peso Exercício físico diário de moderada intensidade (inferior a 80% da frequência cardíaca máxima) com gasto calórico de 700 kcal/dia Exercício físico Sem intervenção
Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção
Huseinovic et al., 2016 153	ECR	Avaliar a eficácia de dieta com restrição calórica em comparação ao controle sem intervenção entre mulheres com sobrepeso no pós-parto	110	Déficit de 500 kcal/dia C: 50-60%; P: 10-20%; G: 30%; fibra 12,5g/1.000 kcal Dieta	Sem intervenção Informativo sobre hábitos alimentares saudáveis
Fernandes et		Avaliar a eficácia de dieta com restrição calórica		Dieta	Sem intervenção
al., 2015 154	ECR	em comparação ao entre pessoas obesas com apneia do sono	29	Déficit de 800 kcal/dia C: 50-60%; P: 15-20%; G: 25-30%;	Manter hábitos alimentares
Vissers et al.,		Avaliar o efeito da vibração do corpo inteiro combinado com restrição calórica, sobre opeso,		Dieta Déficit de 600 kcal/dia a partir de	Dieta + exercício Idem intervenção dieta + treinamento intervalado de intensidade entre 70-80% da frequência cardíaca máxima combinado com treino
2010 155	ECR	composição corporal e fatores de risco metabólicos em adultos com sobrepeso e obesidade	79	dieta personalizada calculadacomo 1.3 vezes a taxa metabólica de repouso	de força. Exercício realizado 1 vez por semana no hospital e pacientes encorajados a realizar em casa duas vezes por semana. Plataforma de vibração + dieta Sem intervenção
Straznicky et al., 2010 156	ECR	Avaliar o efeito de dieta e dieta + exercício físico na função do sistema nervoso simpáticoem adultos com sobrepeso ou obesidade.	59	Dieta Déficit de 600 kcal/dia C: 48%; P: 22%; G: 30%	Dieta + exercício Dieta conforme grupo intervenção + 40 min de exercício físico aeróbico de moderada intensidade (65% da frequência cardíaca máxima). Exercício realizado 1 vez por semana no hospital e pacientes encorajados a realizar em casa outros dias Sem intervenção
Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício físico
Khoo et al., 2015 157	ECR	Avaliar os efeitos de perda de peso e de gordura induzidas por exercício físico de moderada intensidade comparado a dieta hipocalórica em homens obesos	80	Dieta Déficit de 500 kcal/dia C: 50-55%; P: 20%; G: 25-30%	Exercício 200-300 min/semana de exercício físico aeróbico de moderada intensidade (60-80% da frequência cardíaca máxima) combinado com exercício de resistência

Autor	Desenho do estudo	Objetivo	Número de participantes incluídos	Intervenção	Controle (s)
Nicklas et al., 2015 158	ECR	Avaliar o efeito musculoesquelético de associar dieta de restrição calórica ao exercício físicoem adultos com sobrepeso ou obesos	126	Dieta + exercício Déficit de 600 kcal/dia + exercício físico	Exercício Treinamento de resistência 3x/semana
Yassine et		Avaliar o efeito de exercício físico sozinho ou		Dieta + exercício	Exercício
al., 2009 159	ECR	associado à dieta de restrição de calorias na redução do risco cardiovascular e metabólico em adultos obesos	24	Déficit de 500 kcal/dia +exercício físico	50 - 60 min/dia, 5 dias/semana de exercício físico de moderada a alta intensidade
Amati et al., 2008 160	ECR	Avaliar os efeitos separados e combinados do treinamento físico e dieta na eficiência metabólica em idosos (>65 anos) com sobrepeso	64	Dieta Déficit de 500-1.000 kcal/dia e G<30%	Exercício 45 min de atividade aeróbica de moderada intensidade (<75% do VO 2máx ) 3 a 5x/semana Dieta + exercício Idem intervenções grupo exercício + grupo dieta
O'Leary et al., 2007 161	ECR	Avaliar o efeito da adiponectina na determinação da sensibilidade à insulina devido ao exercício físico e dietahipocalórica em idosos obesos	21	Dieta + exercício Déficit de 500 kcal/dia +exercício físico	Exercício 60 min/dia, 5x/semana, de exercíxio aeróbico de alta intensidade (80-85%da frequencia cardíaca máxima)
Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas
Kittiskulnam et al., 2014 162	ECR	Avaliar o efeito da perda de peso na função renal em indivíduos com sobrepeso ou obesidade com proteinuria	26	Dieta Déficit 500 kcal/dia C: 55-60%; P: 10-20%; G: 25-30% Proteína (0,6-0,8 g/kg/dia), restrição de sódio (<2 g/dia)	Dieta convencional Baixo teor de proteína (0,6-0,8 g/kg/dia) e restrição de sódio (<2 g/dia)
Westman et al., 2008 163	ECR	Comparar os efeitos de um programa de dieta cetogênica com baixo teor de carboidratos e dieta hipocalórica entre pacientes com sobrepeso e diabetes mellitus tipo II	84	Dieta Déficit 500 kcal/dia e C:55%	Dieta com restrição de carboidratos C < 20 g/d
Samaha et				Dieta pobre emgordura	Dieta com restrição de carboidratos
al., 2003 164 Stern et al., 2004 165	ECR	Avaliar o efeito da dieta com restrição de carboidratos comparado à dieta de restrição calórica e baixo teor de gordura em adultos	6 meses 132	Déficit de 500 kcal/dia e G <30% Composição média basal: C: 51%; P: 16%; G:33%	C < 30 g/d Composição média basal: C: 51%; P: 17%; G:32%
Carballo et al., 2006 166		com sobrepeso e obesidade	36 meses 53	Composição média aos 36meses: C: 47%; P: 20%; G:32%	Composição média aos 36meses: C: 39%; P: 19%; G:42%

Autor	Desenho do estudo	Objetivo	Número de participantes incluídos	Intervenção	Controle (s)
Yancy et al., 2004 167	ECR	Comparar os efeitos de um programa de dieta cetogênica com baixo teor de carboidratos e dieta hipocalórica e com baixo teor de gordura e baixo colesterol entre pacientes com sobrepeso	120	Dieta pobre emgordura Déficit entre 500 e 1.000 kcal/dia e G <30%, GS <10%, Colesterol < 300 mg	Dieta com restrição de carboidratos C < 20 g/d

C: carboidrato, G: Gordura, GS: Gordura saturada, P: Proteína,

ECR: ensaio clínico randomizado

Tabela B. Características basais de estudos que avaliaram a eficácia de dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade

0,3

Autores	Intervenção	Controle	N intervenção	Ncontrole	Idade (anos) média (DP) (intervenção vs. Controle)	%sexo masc. (Intervenção vs. Controle)	IMC (%), média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Peso (Kg), Média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Circunferênciada cintura (cm) (Intervenção vs. Controle)	Tempo da intervenção	Tempo de acompanhament o
Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores	Múltiplos comparadores
Ard et al., 2018 143	Exercício + dieta	Exercício	55	54	70,3 (4,8) vs. 69,9 (4,5)	41,8 vs. 31,5	NR	94,1 (2,1) vs. 95,2 (1,7)	NR	52 semanas	52 semanas
CROSSROA DS	Exercício + dieta	Dieta sem RC + exercício	55	55	70,3 (4,8) vs. 70,5 (4,8)	41,8 vs. 40,0	NR	94,1 (2,1) vs. 95,1 (1,9)	NR	52 semanas	52 semanas
Van Gemert et	Dieta	Sem intervenção	97	48	60,5 (4,6) vs. 60,0 (4,9)	Apenas mulheres	29,3 (2,5) vs. 29,5 (2,6)	80,0 (8,6) vs. 80,9 (10,0)	NR	10-14 semanas	16 semanas
al., 2015 e 2016 76,144	Exercício + dieta leve	Sem intervenção	98	48	59,5 (4,9) vs. 60,0 (4,9)	Apenas mulheres	29,0 (2,9) vs. 29,5 (2,6)	80,4 (9,0) vs. 80,9 (10,0)	NR	10-14 semanas	16 semanas
Bertz et	Dieta	Exercício + dieta leve Sem	97	98	60,5 (4,6) vs.59,5 (4,9)	Apenas mulheres	29,3 (2,5) vs. 29,0 (2,9)	80,0 (8,6) vs. 80,4 (9,0)	94 (7) vs. 98 (10)	10-14 semanas	16 semanas
	Dieta	intervenção	15	15	33,7 (4,2) vs. 32,2 (4,62)	Apenas mulheres	30,0 (2,6) vs. 30,2 (3,4)	85,4 (10,0) vs. 85,5 (10,3)	95 (7) vs. 98 (10)	10-14 semanas	16 semanas
al., 2012 145 e Br ekke et al	Exercício + dieta	Sem intervenção	16	15	33,9 (4,5) vs. 32,2 (4,62)	Apenas mulheres	29,9 (2,2) vs. 30,2 (3,4)	83,8 (7,3) vs. 85,5 (10,3)		12 semanas	12 meses
2014 146	Exercício + dieta	Exercício	16	16	33,9 (4,5) vs. 33,2 (3,7)	Apenas mulheres	29,9 (2,2) vs. 30,4 (3,1)	83,8 (7,3) vs. 88,3 (11,7)	95 (7) vs. 98 (10)	10-14 semanas
Nordby et al.,	Dieta	Sem intervenção	12	12	32 (2) vs. 31 (2)	Apenas homens	28,0 ± 0,4 vs. 28,0 ± 0,4	91,2 (1,8) vs. 92,2 (2,7)	101 (1) vs. 98 (1)	12 semanas	12 semanas
2012 147	Dieta	Exercício	12	12	32 (2) vs. 28 (1)	Apenas homens	28,0 ± 0,4 vs. 28,3 ±	91,2 (1,8) vs. 94,5 (2,3)	101 (1) vs. 98 (1)	12 semanas	12 semanas

Villareal et al.,	Dieta	Sem intervenção	26	27	70 (4) vs. 69 (4)	35 vs. 33	37,2 (4,5) vs. 37,3 (4,7)	104,1 (15,3) vs. 101,0 (16,3)	118,2 (11,5) vs. 117,5 (12,8)	12 meses	12 meses
2011 148 e Bounchou	Exercício + dieta	Sem intervenção 28	27	70 (4) vs. 69 (4)	43 vs. 33	37,2 (5,4) vs. 37,3 (4,7)	99,1 (16,8) vs. 101,0 (16,3)	116,0 (14,8) vs. 117,5 (12,8)	118,2 (11,5) vs. 117,5 (12,8)	12 meses	12 meses
ville et al., 2014 149 Exercício	+ dieta Exercício	28	26	70 (4) vs.	43 vs. 38	37,2 (5,4) vs. 36,9 (5,4)	99,1 (16,8) vs. 99,2 (17,4)	114,9 (12,7) 116,0 (14,8) vs.	118,2 (11,5) vs. 117,5 (12,8)	12 meses	12 meses
Ross et 2004	Dieta Sem intervenção	15	10	43,9 (4,9) vs. 43,7 (6,4)	Apenas mulheres	31,9 (2,8) vs. 32,4 (2,8)	86,6 (10,9) vs. 88,1 (8,2)	97,8 (8,0) vs. 98,1 (6,9)	14 semanas		14 semanas
al., 150 Dieta	Exercício para perda de peso	15	17	43,9 (4,9) vs. 43,2 (5,1)	Apenas mulheres	31,9 (2,8) vs. 32,8 (3,8)	86,6 (10,9) vs. 86,8 (10,9)	97,8 (8,0) vs. 100,5 (8,2)	14 semanas		14 semanas

Autores	Intervenção	Controle	N intervenção	Ncontrole	Idade (anos) média (DP) (intervenção vs. Controle)	%sexo masc. (Intervenção vs. Controle)	IMC (%), média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Peso (Kg), Média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Circunferênciada cintura (cm) (Intervenção vs. Controle)	Tempo da intervenção	Tempo de acompanhament o
Ross et al ., 2000 151 e Thong et	Dieta	Sem intervenção	14	8	42,6 (2,6) vs. 46,0 (3,8)	Apenas homens	30,7 (0,5) vs. 30,7 (0,6)	96,1 (2,4) vs. 96,7 (3,2)	109,1 (1,5) vs. 108,7 (1,7)	12 semanas	12 semanas
al.,2000 152	Dieta	Exercício para perda de peso	14	16	42,6 (2,6) vs. 45,0 (1,9)		30,7 (0,5) vs. 32,3 (0,5)	96,1 (2,4) vs. 101,5 (2,0)	109,1 (1,5) vs. 112,0 (1,2)
Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção
Huseinovi c et al., 2016 153	Dieta	Sem intervenção	54	56	31,8 (4,5) vs. 32,6 (4,7)	Apenas mulheres	31,8 (4,0) vs. 31,6 (3,4)	90,0 (13,7) vs. 86,6 (11,5)	98,8 (11,4) vs. 96,8 (11,2)	12 semanas	12 meses
Fernandes et al., 2015 154 *	Dieta	Sem intervenção	11	10	39·09 (3·26) vs. 44·10 (1·95)	64 vs. 40	34·60 (0,8) vs. 35·92 vs. 0·91	100·08 (4,10) vs. 99·73 (4,49)	105·50 (2·78) vs. 109·83 (2·96)	16 semanas	16 semanas
Vissers et al., 2010	Dieta	Sem intervenção	21	20	45,5 (13,1) vs. 44,8 (11,4)	NR	32,9 (3,1) vs. 30,8 (3,4)	92,1 (11,1) vs. 88,6 (15,9)	102,3 (7,9) vs. 99,7 (11,1)	6 meses	12 meses
155	Exercício + dieta	Sem intervenção	20	20	44,7 (13,0) vs. 44,8 (11,4)	NR	33,1 (3,4) vs. 30,8 (3,4)	94,5 (11,7) vs. 88,6 (15,9)	103,5 (9,4) vs. 99,7 (11,1)
Straznicky et al.,	Dieta	Sem intervenção	20	19	55 (1) vs. 55 (1)	60 vs. 57	32,2 (0,9) vs. 33,0 (0,8)	94,3 (2,3) vs. 97,6 (3,6)	106,5 (1,9) vs. 109,4 (2,5)	12 semanas
2010 156	Exercício + dieta	Sem intervenção	20	19	54 (1) vs. 55 (1)	60 vs. 57	31,8 (0,8) vs. 33,0 (0,8)	92,9 (2,9) vs. 97,6 (3,6)	105,1 (2,2) vs. 109,4 (2,5)		12 semanas
Khoo et al., 2015 157	Dieta	Exercício	40	40	41,8 ± 7,2 vs. 43,3 ± 9,0	Apenas homens	32,1 (3,0) vs. 32,1 (2,6)	95,7 (9,4) vs. 96,2 (10,9)	106,1 (7,2) vs. 106,0 (8,5)	24 semanas	24 semanas
Nicklas et	Exercício +				69,6 (3,9) vs.		30,4 (2,2) vs.	85,4 (11,7) vs.
al., 2015 158	dieta	Exercício	63	63	69,4 (3,6)	41 vs. 46	30,7 (2,4)	87,3 (13,1)	NR	5 meses	5 meses
Yassine et al., 2009 159	Exercício + dieta	Exercício	12	12	67 (1) vs. 64 (2)	NR	33,7 (4,7) vs. 35,3 (5,8)	94,9 (16,5) vs. 99,7 (15,7)	113,6 (12,7) vs. 118,3 (12,7)	12 semanas	12 semanas
Amati et al., 2008	Dieta	Exercício	11	36	68,2 (1,5) vs. 67,0 (0,6)	45 vs. 36	31,6 (1,0) vs. 29,7 (0,6)	NR	NR	16 semanas	16 semanas
160	Exercício + dieta	Exercício	17	36	66,2 (0,9) vs. 67,0 (0,6)	47 vs. 36	32,2 (0,8) vs. 29,7 (0,6)			69

Tabela 1

| O'Leary et al., 2007 161 | Exercício + dieta | Exercício | 11 | 10 | 67,4 (1,3) vs. 65,0 (1,4) | NR | 34,0 (1,4) vs. 34,6 (1,9) | 97,1 (4,7) vs. 97,1 (6,1) | 12 semanas | 12 semanas |

Autores	Intervenção	Controle	N intervenção	Ncontrole	Idade (anos) média (DP) (intervenção vs. Controle)	%sexo masc. (Intervenção vs. Controle)	IMC (%), média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Peso (Kg), Média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Circunferênciada cintura (cm) (Intervenção vs. Controle)	Tempo da intervenção	Tempo de acompanhament o
Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas	Comparação entre dietas
Kittiskulna met al., 2014	Dieta déficit 500 kcal	Dieta convencional	13	13	45,5 (11,9) vs. 45,4 (16,2)	46 vs. 46	28,5 (4,8) vs. 28,7 (4,8)	76,8 (1,6) vs. 78,0 (1,4)	94,7 (11,1) vs. 97,1 (9,8)	6 meses	6 meses
Westman	Westman
et al., 2008 163	Dieta déficit 500 kcal	Dieta C<20g/d	46	38	51,8 (7,8) vs. 51,8 (7,3)	19,6 vs. 23,7	38,5 (5,6) vs. 37,7 (6,1)	106,3 (20,1) vs. 105,5 (19,5)	NR	6 meses	6 meses
Yancy et	Dieta déficit	Dieta			45,6 (9,0) vs.		34,0 (5,2) vs.	96,8 (19,2) vs.
al., 2004 167	500-1,000 kcal e G<30%	C<20g/d	60	59	44,2 (10,1)	22 vs. 25	34,6 (4,9)	97,8 (15,0)	NR	6 meses	6 meses
Samaha et al., 2003 164			68	64	54 (9) vs. 53 (9)	85 vs. 80	42,9 (7,7) vs. 42,9 (6,6)	131,8±27,3 vs. 130,0±22,7		6 meses	6 meses
Stern et al., 2004 165	Dieta déficit 500 kcal e G<30%	Dieta C<30g/d	43	44	NR	NR	NR	NR	NR	6 meses	12 meses
Carballo					55 (10) vs.		43,2 (7,2) vs.
et al., 2006 166			26	27	54 (10)	88 vs. 78	43,4 (6,7)	NR		6 meses	36 meses

NR: não reportado, N: número da amostra, DP; desvio padrão; AT: amplitude total;

• *apresenta resultados apenas para os que completaram o estudo

Tabela C. Desfechos de eficácia de estudos queavaliaram a eficácia de dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade, segundo o tipo de comparação.

Autor, ano	Intervenção	Controle	Alteração do peso corporal (DP ou IC95%)	de p Valor	(Kg/m 2 ) Alteração no IMC (DP ou IC95%)	de p Valor	(DP ou IC95%) Alteração na circunferência da cintura	Valor de p	(DP ou IC95%) Alteração na% de gordura corporal	Valor de p
Múltiplos comparadores
Ard et al., 2018 143	exercício Dieta +	Exercício	-3,9 (0,7) vs. -1,3 (0,7)	0,005	NR	NR	NR	NR	-1,6 (0,3) vs. - 0,7 (0,3)	0, 023
CROSSROADS	Dieta + exercício	Dieta sem RC + exercício	-3,9 (0,7) vs. -0,9 (0,7)	0,001	NR	NR	NR	NR	-1,6 (0,3) vs. - 0,3 (0,3)	0, 002
76 SHAPE-2 Van Gemert et al., 2015	Dieta	Sem intervenção	-4,9 (-5,4;-4,4) vs. 0,06 (-0,34; -0,46)	<0,001	NR	NR	NR	NR	-2,5(-3,0; -2,1) vs. 0,2 (-0,2; 0,6)	<0,001
Van Gemert et al., 2016 144 SHAPE-2	Exercício + dieta leve	Dieta	DM: -0,63 (-1,23; -0,04)	0,037	NR	NR	NR	NR	-1,56 (-2,14; -0,98)	<0,001
Bertz et al., 2012 145 e Brekke et al 2014 146	Dieta	intervenção Sem	-10,2 (5,7) vs. -0,9 (6,6)	<0,001	-3,6 (2,0) vs. -0,3 (2,4)	<0,001	-3,9 (5,6) -10,7 (5,8) vs.	0,001	NR	NR
Bertz et al., 2012 145 e Brekke et al 2014 146	Exercício + dieta	Sem intervenção	-7,3 (6,3) vs. -0,9 (6,6)	NR	-2,6 (2,2) vs. -0,3 (2,4)	NR	9,5 (6,2) vs. -3,9 (5,6)	NR	NR	NR
Bertz et al., 2012 145 e Brekke et al 2014 146	Exercício + dieta	Exercício	-7,3 (6,3) vs. -2,7 (5,9)	NR	-2,6 (2,2) vs. -0,9 (2,0)	NR	-9,5 (6,2) vs. -6,0 (9,9)	NR	NR	NR
Nordby et al., 2012 147	Dieta	Sem intervenção	-5,3 (0,7) vs. -0,12 (0,5)	<0,05	-1,6 (NR) vs. 0,0 (NR)	<0,05	-9 vs. 0	<0,05	-3,3 (NR) vs. 0,2 (NR)	<0,05
Nordby et al., 2012 147	Dieta	Exercício	-5,3 (0,7) vs. -5,9 (0,7)	NS	-1,6 (NR) vs. -1,8 (NR)	NS	-9 vs. -7	NS	-3,3 (NR) vs. -6,8 (NR)	<0,05

Autor, ano	Intervenção	Controle	Alteração do peso corporal (DP ou IC95%) (Kg)	Valor de p	Alteração no IMC (DP ou IC95%) (Kg/m 2 )	Valor de p	Alteração na circunferência da cintura (DP ou IC95%) (cm)	Valor de p	Alteração na% de gordura corporal (DP ou IC95%) (%)	Valor de p
Villareal et al.,	Dieta	Sem intervenção	-9,7 (5,4) vs. -0,1 (3,5)	<0,001	NR	NR	- 8,4 (8,6) vs. 1,0 (6,1)	0,02	NR	NR
2011 148 e Bounchouville et al., 2014 149	Exercício + dieta Exercício +	Sem intervenção	-8,6 (3,8) vs. -0,1 (3,5)	NR	NR	NR	-8,2 (10,3) vs. 1,0 (6,1) -8,2 (10,3) vs.	NR	NR	NR
	dieta	Exercício	-8,6 (3,8) vs. -0,5 (3,6)	NR	NR	NR	-4,0 (9,1)	0,13	NR	NR
Ross et al., 2004 150	Dieta	Sem intervenção Exercício para	- 5,2 (1,2) vs. 0,5 (NR)	< 0,01	-1,7 (NR) vs. 0,3 (NR)	< 0,01	-4,1(2,4) vs. 1,1 (NR) -4,1(2,4) vs.	< 0,01	NR	NR
	Dieta	perda de peso	- 5,2 (1,2) vs. -6,1(1,2)	NS	-1,7 (NR) vs. -2,4 (NR)	NS	-6,5 (2,6)	NS	NR	NR
Ross et al ., 2000 151 e Thong	Dieta	Sem intervenção	-7,4 (0,2) vs. 0,1 (0,3)	<0,05	-2,4 (0,1) vs. -0,03 (0,1)	<0,05	NR	NR	NR	NR
et al.,2000 152	Dieta	Exercício para perda de peso	-7,4 (0,2) vs. -7,6 (0,1)	NS	-2,4 (0,1) vs. -2,4 (0,1)	NS	Exercício - dieta 0,5 [21,2; 2,2]	NS	NR	NR
Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção	Dieta ou dieta + exercício físico versus sem intervenção
Huseinovic et al., 2016 153	Dieta	Sem intervenção	-9,3 (4,8) vs. -5,6 (7,3)	0,004	-3,3 (1,7) vs. -2,0 (2,6)	0,005	-9,9 (5,2) vs. -7,4 (5,9)	0,028	-5,7 (3,4) vs. -3,5 (4,1)	0,008
Fernandes et al., 2015 154	Dieta	Sem intervenção	-5,57 (1,81) vs. 0,43 (1,21)	<0·001	-1,87 (0,59) vs. 0,10 (0,45)	<0,001	-4,85 (1,57) vs. 1,58 (0,96)	<0,001	-2,23 (0,82) vs. 0,77 (0,36)	0·004
Vissers et al.,	Dieta	Sem intervenção	-4,3 (4,8) vs. 1,3 (3,7)	NR	-1,5 (1,7) vs. 0,4 (1,4)	NR	-3,5 (3,8) vs. 0,5 (4,0)	NR	-2,7 (1,9) vs. -0,9 (2,7)	NR
2010 155	Exercício + dieta	Sem intervenção	-6,6 (6,4) vs. 1,3 (3,7)	NR	-2,3 (2,1) vs. 0,4 (1,4)	NR	-6,9 (7,4) vs. 0,5 (4,0)	NR	-4,0 (4,1) vs. -0,9 (2,7)	NR
Straznicky et al.,	Dieta	Sem intervenção	-7,1 (0,6) vs. 1,0 (0,3)	< 0,01	-2,4 (0,2) vs. +0,4 (0,1)	<0,01	-6,7 (0,7) vs. -0,1 (0,5)	<0,01	NR	NR
2010 156	Exercício + dieta	Sem intervenção	-8,4 (1,0) vs. 1,0 (0,3)	< 0,01	-2,8 (0,3) vs. 0,4 (0,1)	<0,01	-9,8 (1,2) vs. -0,1 (0,5)	<0,01	NR	NR
Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício	Dieta ou dieta + exercício físico versus exercício
Khoo et al., 2015	Dieta	Exercício	-3,3 (4,6) vs. -3,6 (3,4)	0,83	-1,2 (1,9) vs. -1,3 (1,2)	0,86	-3,4 (4,4) vs. -3,6 (3,2)	0,81	-2,1 (4,4) vs. -3,7 (3,4)	73 0,04
Nicklas et al., 2015 158	Exercício + dieta	Exercício	-4,9 (3,9) vs. -0,1 (2,2)	<0,001	NR	NR	NR	NR	-2,2 (1,9) vs. -0,6 (1,2)	<0,001
Yassine et al.,	Exercício +	Exercício	-6,9 (NR) vs. -3,8 (NR)	0,02	-2,4 (NR) vs. -1,3 (NR)	0,01	-6,5 (NR) vs. -5,6	0,62	NR	NR

157

Autor, ano	Intervenção	Controle	Alteração do peso corporal (DP ou IC95%) (Kg)	Valor de p	Alteração no IMC (DP ou IC95%) (Kg/m 2 )	Valor de p	Alteração na circunferência da cintura (DP ou IC95%) (cm)	Valor de p	Alteração na% de gordura corporal (DP ou IC95%) (%)	Valor de p
159
Amati et al.,	Dieta	Exercício	NR	NR	-9,3 (1,4) vs. -1,3 (0,4)	<0,05	NR	NR	NR	NR
2008 160	Dieta + exercício	Exercício	NR	NR	-8,6 (0,8) vs. -1,3 (0,4)	<0,05	NR	NR	NR	NR
O'Leary et al., 2007 161	Exercício + dieta	Exercício	-7,8 (NR) vs. -3,3 (NR) 8,1% vs. 3,4%	<0,001	NR	NR	NR	NR	NR	NR
Comparação entre dietas	Comparação entre dietas
Kittiskulnam et al., 2014 162	Dieta déficit 500 kcal	Dieta convencional	-3,9 (2,7) vs. -0,2 (NR)	NS	-1,5 (0,9) vs. -0,2 (NR)	NS	-3,1 (3,2) vs. -0,9 (NR)	NS	-3,1 (NR) vs. -0,6 (NR)	NS
Westman et al., 2008 163	Dieta déficit 500 kcal	Dieta C<20g/d	Dados observados -6,9 vs. -11,1	0,01	Dados observados -2,7 vs. -3,9	0,10	NR	NR	NR	NR
Yancy et al.,	Dieta déficit	Dieta	-6,5 (-8,4; -4,6) vs.						-2,8 (-3,9;-1,9)
2004 167	500-1,000 kcal e G<30%	C<20g/d	-12,0 (-13,8; -10,2)	0,001	NR	NR	NR	NR	vs. -5,8 (- 6,7; -4,8)	NS
Samaha et al., 2003 164 Stern et al., 2004	Dieta déficit 500 kcal e	Dieta C<30g/d	-1,9 (4,2) vs. -5,8 (8,6) ITT -1,8 (3,9) vs. -5,7 (8,6)	0,002 0,002	NR	NR	NR	NR	NR	NR
Carballo et al., 2006 166	G<30%		-3,1 (8,4) vs. -5,1 (8,7) Dados observados -4,24 (12,1) vs. -4,04 (12,7)	NS NS	NR	NR	NR	NR	NR	NR

ECR: ensaio clínico randomizado;

IC 95%: intervalo de confiança;

NR: não reportado; NS: Não significativo; IMC: Índice de Massa Corporal

A descrição da qualidade metodológica e justificativa encontra-se abaixo no Quadro C . Embora as medidas de desfecho avaliadas sejam objetivas, considerou-se como alto risco de viés estudos que não cegaram os avaliadores dos desfechos.

Quadro C. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos.

Estudo	Risco de viés	Justificativa
Amati et al., 2008 160	Alto	Incluiu participantes não randomizados em um dos grupos; cegamento dos desfechos incerto
Ard et al., 2018 143	Baixo	-
Bertz et al., 2012 145 e Brekke et al 2014 146	Incerto	Cegamento dos desfechos incerto
Fernandes et al., 2015 154	Incerto	Randomização, sigilo da alocação e cegamento dos desfechos incerto
Huseinovic et al., 2016 153	Alto	Estudo aberto para cegamento dos desfechos
Kittiskulnam et al., 2014 162	Alto	Randomização e sigilo da alocação incertos; estudo aberto para cegamento dos desfechos
Khoo et al., 2015 157	Baixo	-
Nicklas et al., 2015 158	Baixo	-
Nordby et al., 2012 147	Alto	Randomização e sigilo da alocação incertos; estudo aberto para cegamento dos desfechos; perda diferencial entre grupos e não intenção de tratar
O'Leary et al., 2007 161	Incerto	Randomização, sigilo da alocação e cegamento dos desfechos incertos
Ross et al., 2004 150	Alto	Cegamento dos desfechos incertos Perda diferencial entre grupos e não usa intenção de tratar
Ross et al ., 2000 151 e Thong et al.,2000 152	Alto	Cegamento dos desfechos incertos Perda diferencial entre grupos e não usa intenção de tratar
Samaha et al., 2003 164 Stern et al., 2004 165 Carballo et al., 2006 166	Alto	Estudo aberto para cegamento dos desfechos
Straznicky et al., 2010 156	Incerto	Randomização, sigilo da alocação e cegamento dos desfechos incerto
Van Gemert et al., 2015 76144	Baixo	-
Villareal et al., 2011 148 e Bounchouville et al., 2014 149	Incerto	Randomização e sigilo da alocação incertos
Vissers et al., 2010 155	Alto	Randomização, sigilo da alocação e cegamento dos desfechos incertos; não usa intenção de tratar e não informa perda de seguimento por grupo
Yancy et al., 2004 167	Incerto	Cegamento dos desfechos incerto
Yassine et al., 2009 159	Incerto	Randomização, sigilo da alocação e cegamento dos desfechos incertos
Westman et al., 2008 163	Incerto	Cegamento dos desfechos incerto

No Quadro D , constam os domínios avaliados para embasar as recomendações deste PCDT.

Quadro D. Resumo dos principais domínios avaliados (Tabela Evidence to Decision (EtD) do webapp GRADE Pro).

PERGUNTA	PERGUNTA
Deve-se usar dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 Kcal por dia vs. sem intervenção para perda de peso dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade?	Deve-se usar dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 Kcal por dia vs. sem intervenção para perda de peso dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade?
POPULAÇÃO:	perda de peso dos indivíduos com sobrepeso ou obesidade
INTERVENÇÃO:	dietas com restrição calórica entre 500 e 1.000 Kcal por dia
COMPARAÇÃO:	sem intervenção
DESFECHOS PRINCIPAIS:	Alteração no peso corpóreo; Alteração no IMC (Índice de Massa Corporal); Alteração na circunferência da cintura ; Alteração na porcentagem de gordura corporal;

AVALIAÇÃO

Problema O problema é uma prioridade?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente não ○ Provavelmente sim ● Sim ○ Varia ○ Incerto	· A obesidade é um problema de saúde pública mundial; · A prevalência de obesidade no Brasil varia entre 9 a 23%, a depender da faixa etária;	· A obesidade é um problema de saúde pública mundial; · A prevalência de obesidade no Brasil varia entre 9 a 23%, a depender da faixa etária;

Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Trivial ○Pequeno ● Moderado ○ Grande ○ Varia ○ Incerto	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para a redução do peso, avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta habitual. Dados de desfechos negativos não foram relatados.	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para a redução do peso, avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta habitual. Dados de desfechos negativos não foram relatados.
Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis esperados?	Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis esperados?	Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis esperados?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Grande ○ Moderado ○ Pequeno ○ Trivial ○ Varia ● Incerto	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para a redução do peso, avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta habitual. Dados de desfechos negativos não foram relatados.	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para a redução do peso, avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta habitual. Dados de desfechos negativos não foram relatados.

Certeza da Evidência

Qual é a certeza global na evidência?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

○ Muito baixa

●

Baixa

○

○

○

Moderada

Alta

Sem estudos incluídos

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

A qualidade geral da evidência foi baixa para todos os desfechos.

Desfechos	Importância	Certainty of the evidence (GRADE)
Alteração no peso corpóreo		⨁⨁◯◯ BAIXA a
Alteração no IMC (Índice de Massa Corporal)		⨁⨁◯◯ BAIXA b
Alteração na circunferência da cintura		⨁⨁◯◯ BAIXA c
Alteração na porcentagem de gordura corporal		⨁⨁◯◯ BAIXA d

• a. Dos 10 ECR, apenas um tinha baixo risco de viés.
• b. Dos 8 ECR, cinco apresentavam alto risco de viés, sendo os demais de risco incerto.
• c. Dos 8 ECR, quatro apresentavam alto risco de viés e os outros risco incerto.
• d. Dos 5 ECR, três apresentavam alto risco de viés, um risco incerto e um baixo.

Valores Existe incerteza importante ou variabilidade dobre o quanto as pessoas valoram os desfechos principais?	Valores Existe incerteza importante ou variabilidade dobre o quanto as pessoas valoram os desfechos principais?	Valores Existe incerteza importante ou variabilidade dobre o quanto as pessoas valoram os desfechos principais?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Incerteza ou variabilidade importante ○ Possivelmente incertezaou variabilidade importante ● Provavelmente sem incerteza ouvariabilidade importante ○ Sem incerteza ou variabilidade importante	Acredita-se que os pacientes tenham preferência pela não intervenção do que pela dieta com restrição calórica.	Acredita-se que os pacientes tenham preferência pela não intervenção do que pela dieta com restrição calórica.
Balanço dos efeitos O balanço entre os efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou a comparação?	Balanço dos efeitos O balanço entre os efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou a comparação?	Balanço dos efeitos O balanço entre os efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou a comparação?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Favorece a comparação ○ Provavelmente favorece a comparação ○ Não favorece nem a interveção nem a comparação ● Provavelmente favorece a intervenção ○ Favorece a intervenção ○ Varia	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para melhora de todos os desfechos de composição corporal avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta isocalórica.	Apesar da baixa qualidade metodológica e variabilidade dos estudos, os resultados se mostraram consistentes entre os estudos. Foi possível verificar que a dieta de restrição calórica entre 500 e 1.000 kcal/dia sozinha ou associada à atividade física é eficaz para melhora de todos os desfechos de composição corporal avaliados em comparação a controles que foram orientados a manter seus hábitos alimentares, que receberam informações sobre alimentação saudável ou que mantiveram uma dieta isocalórica.

○ Incerto

Aceitabilidade

A intervenção é aceitavel paraos principais atores sociais ( stakeholders )?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

○ Não ○ Provavelmente não ○ Provavelmente sim ● Sim ○ Varia ○ Incerto

Acredita-se que não teriam restrições

RESUMO DOS JULGAMENTOS

JULGAMENTO

PROBLEMA

Não

Provavelmente não

Provavelmente sim

Sim

Varia

Incerto

EFEITOS DESEJÁVEIS

Trivial

Pequeno

Moderado

Grande

Varia

Incerto

JULGAMENTO

EFEITOS INDESEJÁVEIS	Grande	Moderado	Pequeno	Trivial	Varia		Incerto
Muito baixa	Baixa	Moderada	Alta			Sem estudos incluídos	CERTEZA DA EVIDÊNCIA
Incerteza ou variabilidade importante	Possivelmente incerteza ou variabilidade importante	Provavelmente sem incerteza ou variabilidade importante	Sem incerteza ou variabilidade importante				VALORES
Favorece a comparação	Provavelmente favorece a comparação	Não favorece nem a intervenção e nem a comparação	Provavelmente favorece a intervenção	Favorece a intervenção	Varia	Incerto	BALANÇO DOS EFEITOS
Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto	ACEITABILIDADE

TIPO DE RECOMENDAÇÃO

Recomendação forte contraa intervenção	Recomendação condicionalcontraa intervenção	Não favorece uma ou outra	Recomendação condicional a favor da intervenção	Recomendação forte a favor da intervenção
○	○	○	●	○

CONCLUSÕES

Recomendações

A evidência avaliada mostrou que a redução do total de consumo calórico entre 500 e 1000 Kcal do gasto energético estimado, promove redução do peso corporal. Recomenda-se, para a pessoa com sobrepeso ou obesidade, a redução do gasto total de calorias, com enfoque na redução do consumo de alimentos ultraprocessados, de acordo com o guia alimentar para a população brasileira.

APÊNDICE 3 - PERGUNTA PICO 2

Questão de pesquisa: 'Qual o efeito da restrição de caloria líquida na perda de peso corporal em pacientes com sobrepeso e obesidade?'

Nesta pergunta, pacientes (P) Indivíduos ≥ 18 anos portadores de sobrepeso ou obesidade; intervenção (I) era restrição calorias líquidas; comparadores (C) era consumo irrestrito de calorias líquidas; e desfechos eram (O) alteração no peso corpóreo, no IMC e na medida do perímetro da cintura desde a linha de base.

A. Estratégia de busca

Quadro E. Estratégias de busca nas bases de dado PubMed e Embase.

Estratégia de Busca	Número de Artigos Recuperados
(((((("Overweight"[Mesh]) OR Overweight) OR "Obesity"[Mesh]) OR Obesity)) AND ((((((((((soft drink) OR sweetened beverage) OR "Beverages"[Mesh]) OR "Carbonated Beverages"[Mesh]) OR "Carbonated Beverages"[Mesh]) OR Carbonated Beverages) OR Beverages) OR soda) OR diet beverage) OR low calorie beverage)) AND ((("Weight Loss"[Mesh]) OR Weight Loss) OR Weight reduction)	543
drink' OR 'soda'/exp OR soda OR 'low calorie beverage' OR 'diet beverage') AND [embase]/lim 925

B. Seleção das evidências

A busca das evidências retornou 1.468 referências (543 no MEDLINE e 925 no EMBASE). Cento e oitenta e quatro eram duplicatas e foram excluídas. Mil duzentos e oitenta e quatro artigos

únicos, tiveram seus títulos e resumos avaliados, dos quais 1259 foram excluídos. Após esta etapa, 25 artigos tiveram seus textos completos para confirmação da elegibilidade.

Como critério de inclusão, foram priorizados os estudos do tipo revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, com meta-análises de comparações diretas ou indiretas e ensaios clínicos randomizados que especificassem que o estudo avaliava participantes portadores de sobrepeso ou obesidade. Caloria líquida compreendeu todos os produtos que apresentam açúcar líquido em sua composição (sucos naturais, sucos artificiais, refrigerantes, entre outros). Para os controles, foram consideradas a substituição por água ou bebidas dietéticas. Foram consideradas ainda modelagens que verificaram o efeito de taxas sobre a comercialização de bebidas açucaradas no consumo e nos índices de sobrepeso e obesidade. Caso estivessem disponíveis vários artigos de um mesmo estudo, optou-se pela publicação mais nova e com maior tempo de seguimento disponível, desde que essa incluísse os desfechos de avaliações anteriores. Foram considerados como desfechos primários de eficácia a alteração no peso corpóreo, IMC, medida da circunferência abdominal desde a linha de base.

Após a leitura do texto completo dos estudos, 15 estudos foram excluídos: 1) oito por incluírem indivíduos que não atendem aos critérios de elegibilidade: 1.1) quatro revisões sistemáticas com meta-análise que incluíram adultos e crianças e não apresentaram análise estratificada 168171 ; 1.2) uma revisão sistemática com meta-análise que incluiu indivíduos com IMC normal sem análise estratificada 172 ; 1.3) um ensaio clínico randomizado que incluiu apenas indivíduos com IMC normal e sobrepeso, sem estratificação na apresentação dos dados 173 ; 1.4) uma modelagem econômica que inclui população geral, sem apresentação de análise estratificada 174 ; 2) três por não apresentarem desfechos de interesse: 2.1) duas modelagens que não apresentaram dados antropométricos 175,176 ; 2.2) um ensaio clínico randomizado sem avaliação da associação entre redução do consumo de bebidas açucaradas com redução de medidas antropométricas 177 ; 3) um ensaio clínico randomizado que apresentou resultados de grupos intervenção e controle de modo agrupado 178 ; 4) um ensaio clínico randomizado que avaliou redução no consumo de bebidas açucaradas decorrente do aumento da ingesta de água associado a quatro tipos de dieta 179 ; 5) uma revisão sistemática com meta-análise que avaliou a associação entre consumo de refrigerantes no peso corporal, sem distinguir se houve redução ou aumento no consumo 180 ; 6) um resumo de congresso de ensaio clínico randomizado que apresenta escassez de dados para extração 181 ; 7) um resumo de congresso com texto completo disponível 182 .

Ao final, dois ensaios clínicos randomizados 183,184 e oito estudos de modelagem 185-192 atenderam aos critérios de seleção e foram incluídos para apreciação dos efeitos da restrição de calorias líquidas na perda de peso corporal em portadores de sobrepeso e obesidade. O processo de seleção dos estudos encontra-se esquematizado na Figura 3 .

Figura C. Fluxograma de seleção dos estudos.

C. Descrição dos estudos e resultados

A descrição sumária dos estudos incluídos encontra-se nas Tabelas E e F (estudos clínicos e modelagens, respectivamente). A caracterização dos participantes de cada estudo pode ser vista na Tabela G. Resultados encontram-se nas Tabelas H e I (estudos clínicos e modelagens, respectivamente).

Tabela E. Características dos estudos clínicos incluídos na revisão.

. Ano	Autor	Desenho de estudo	Objetivo	Grupo Intervenção (n)	Grupo Controle (n)	Período de Avaliação	Tempo de Intervenção
2014	Hernandez-Cordero et al. 183	ECR	Determinar se a substituição de bebidas com adição de açúcar por água pode reduzir níveis plasmáticos de triglicérides, peso e outrosriscos metabólicos em mulheres mexicanas com sobrepeso e obesos	Água + ação educativa (134)	Ação educativa (134)	basal, 3, 6 e 9 meses	9 meses
2012	Tate et al. 184	ECR	Avaliar a substituição de bebidas calóricas por água ou bebidas dietéticas	aconselhamento comportamental + bebida dietética (105) ou água (108)	aconselhamento sobre perda de	baseline , 3 e 6 meses	6 meses

Legenda: ECR - Ensaio clínico randomizado.

Tabela F. Características das modelagens incluídas na revisão.

Ano	Autor	Desenho de estudo	Objetivo	Localidade	Participantes (n)	Horizonte Temporal	Taxação	Redução de açúcar
2018	Basto Abreu et al. 185	Modelagem econômica	Estimar a proporção de açúcar que deveria ser reduzida em bebidas com açúcar para redução de consumo da população para 19% do total de calorias, sem considerar mudanças no consumo.	México	3005 homens e mulheres adultos mexicanos com idade > 20 anos	12 anos (a partir de 2020)	20% sobre vendas	Até 50%
2017	Barrientos- Guitierrez et al. 186	Modelagem econômica	Estimar o impacto de taxação sobre bebidas com açúcar no peso corporal e na prevalência de sobrepeso e obesidade no México	México	2735 homes e mulheres mexicanos com idade > 20 anos	10 anos	1 peso por litro (~10% sobre vendas) / 20%	ND
2017	Schwendicke et al. 187	Modelagem econômica	Avaliar de que modo taxas sobre bebidas com açúcar reduzem risco de sobrepeso eobesidade na Alemanha	Alemanha	ND	ND("curto")	20% sobre vendas	ND
2016	Duffey et al. 188	Modelagem	Avaliar o potencial impacto da substituição de uma porção de bebida com açúcar por água nos escores de HBI e na prevalência de sobrepeso	Estados Unidos	16429 americanos adultos com idade > 19 anos	ND	NA	ND
2016	Ma et al. 189	Modelagem	Propor estratégia de redução gradual de adição de açúcar em bebidas com açúcar em até 40% em 5 anos sem substituição por adoçantes e avaliar os efeitos sobre consumo de energia, sobrepeso e obesidade	Reino Unido	4156 crianças e adultos (1-5 anos, 4-11 anos, 12-18 anos, 19-25 anos, 26-35 anos, 36-64 anos, ≥ 65 anos)	5 anos	NA	Até 40%

Tabela 1

| 2015 | Ruff et al. 190 | Determinar os efeitos de taxas sobre bebidas com açúcar sobre em peso e obesidade em | Estados Unidos | 9341 americanos adultos com idade > 18 anos | 0,014% por caloria | - |

Legenda: HBI - Healthy Beverage Index; ND - não descrito.

Ano	Autor	Desenho de estudo	Objetivo	Localidade	Participantes (n)	Horizonte Temporal	Taxação	Redução de açúcar
			indivíduos adultos da cidade de Nova Iorque (idade > 18 anos)
2011	Dharmasena et al. 191	Modelagem econômica	Delinear o efeito de impostos sobre o consumo de bebidas com açúcar, ingestão calórica e peso (Ainda, estimar as elasticidades relacionadas a bebidas não alcoólicas e as taxas de desvio como auxílio para explicar o movimento de consumo de bebidas não alcoólicas em termos de volume como resposta à política de taxação.	Estados Unidos	ND	ND	20%	ND
2011	Lin et al. 192	Modelagem econômica	Estimar demandas renda-dependentes por bebidas para avaliar se o imposto sobre bebidas com açúcar é regressivo; demonstrar que reduções de peso corporal e na prevalência de obesidade decorrentes da redução do consumo calórico diferem entre dois modelos depredição (estático e dinâmico).	Estados Unidos	7921 crianças (2-19 anos) 8322 adultos (>20 anos)	10 anos	20% sobre consumo	ND

Ano	Autor	Grupo (n)	Idade (anos) Média (DP)	Sexo Média (DP)	Peso basal (kg) Média (DP)	IMC basal (kg/m²) Média (DP)	Circunferência abdominal basal (cm) Média (DP)	Tempo de Intervenção
2014	Hernandez- Cordero et al. 183	134	33,5 (6,7)	100% F	76,9 (0,3)	31,1 (0,1)	98,3 (0,3)	9 meses
2014	Hernandez- Cordero et al. 183	134	33,3 (6,7)	100% F	76,0 (0,3)	31,0 (0,1)	98,5 (0,3)	9 meses
2012	Tate et al. 184	Aconselhamento comportamental + água (108)	43,2 (10,6)	88,9% F	98,4 IC 95% [95,2, 101,6]	35,8 (5,2)	115,1 IC 95% [112,6, 117,6]	6 meses
2012	Tate et al. 184	aconselhamento comportamental + bebida dietética (105)	41,2 (11,2)	78,1% F	99,0 IC 95% [97,1, 104,7]	36,1 (6,2)	115,5, IC 95% [112,5, 118,5]
2012	Tate et al. 184	de peso, sem alterações no consumo de bebidas (105) Informações sobre perda	41,56 (10,4)	85,7% F	102,6 IC 95% [99,1, 106,1]	36,8 (6,2)	116,5 IC95% [113,9, 119,2]

Legenda: F - Feminino; IC 95% - Intervalo de Confiança 95%.

Ano	Autor	Perda de peso (kg) Média (DP)	Perda de peso (kg) Média (DP)	Perda de peso (kg) Média (DP)	Redução de IMC Média (DP)	Redução de IMC Média (DP)	Redução de IMC Média (DP)	Redução de circunferência abdominal (cm) - Média (DP)	Redução de circunferência abdominal (cm) - Média (DP)	Redução de circunferência abdominal (cm) - Média (DP)	Comentários	Período de avaliação
Ano	Autor	Intervenção	Controle	valor de p	Intervenção	Controle	valor de p	Intervenção	Controle	valor de p	Comentários	Período de avaliação
		∆ = -1,0 (0,2)	∆ = -0,5 (0,2)	p=0,06	∆ = -0,4 (0,08)	∆ = -0,2 (0,08)	p=0,07	∆ = -1,0 (0,3)	∆ = -0,5 (0,3)	p=0,10		3 meses
	Hernandez-		∆ = -0,7		∆ = -0,54	∆ = -0,5			∆ = -0,6
2014	Cordero et al. 183	∆ = -1,4 (0,3)	(0,3)	p=0,10	(0,11)	(0,14)	p=0,10	∆ = -1,4 (0,3)	(0,5)	p=0,20	-	6 meses
		∆ = -1,2 (0,4)	∆ = -0,8 (0,4)	p=0,40	∆ = -0,3 (0,14)	∆ = -0,33 (0,15)	p=0,40	∆ = -1,0 (0,4)	∆ = -1,0 (0,7)	p=0,70		9 meses
		Água: ∆= -						∆= -0,7,
		1,31 (0,27)%		ND	ND	ND	ND	IC95% [-0,7, - 0,7] cm	∆= -0,3,	ND
		Bebida dietética: ∆= - 1,87 (0,32) %	(0,7)%	ND	ND	ND	ND	∆= -2,0, IC95% [-2,1, - 1,8] cm	0,2, -0,3] cm	ND	bebidas dietéticas tiveram maior probabilidade de atingir perda de peso de5% comparado ao controle	3 meses
2012	Tate et al. 184										(OR=2,29; IC95%:
		Água: ∆= - 2,03 (0,40)%		p=0,0967	ND	ND	ND	∆= -0,6, IC95% [-0,5, - 0,7] cm	∆= -0,6,	p=0,1611	[1,05;5,01], p=0,004). Não houve diferença entre grupo controle e água
			∆= - 1,76						IC95% [-		(OR=1,87, IC95%: [0,84;	6 meses
		Bebida dietética: ∆= - 2,54 (0,45) %	(0,35)%	p=0,3501	ND	ND	ND	∆= -1,9, IC95% [-2,0, - 2,1] cm	0,7, -0,5] cm	p=0,2169	4,14], p=0,13

Tabela I. Resultados de efetividade provenientes das modelagens incluídas na revisão.

Ano	Autor	Perda de peso estimada (kg) Média (IC95%)	IMC basal (kg/m²) Média (IC95%)	Redução de IMC estimada Média (IC95%)	Prevalência de sobrepeso e obesidade basal (%) Média (IC95%)	Prevalência/ Casos de Sobrepeso/ Obesidade evitados (%) Média (IC95%)	Comentários
2018	Basto-Abreu et al. 185	∆=-1,3 (1,2; 1,4) kg	ND	∆=-0,5 (0,5; 0,6 kg/m²)	Obesidade: 30,9 (28,5; 33,3)% Sobrepeso: 38,7 (36,1; 41,4)%	3,9 (2,6; 5,1) pontos de porcentagem - menos 3,5 milhões de obesos em 2032	Redução gradual dos níveis de açúcar até 50% ao longo de 10 anos
	Barrientos-			Imposto de 10%: ∆=- 0,15, DP = 0,55 kg/m²/ Imposto de 10% + PE: ∆=-0,29; DP =1,01	Obesidade: 34,05%	Imposto de 10% e condições normais : Obesidade: - 2,54% e Sobrepeso: + 0,51%/ I mpostode 10% + PE: Obesidade: -6,38% e
2017	Guitierrez et al. 186	NA	28,4	kg/m²/ I mposto de 20%: ∆=-0,31; DP= 1,08 kg/m²; Imposto de 20% + PE: ∆=-0,57; DP = 2,00 kg/m²	Sobrepeso 35,57%	Sobrepeso:+0,42%/ I mposto de 20%: Obesidade: -6,85% e Sobrepeso: +0,67%/I mposto de 20% + PE : Obesidade: -9,57% e Sobrepeso: -1,90%	-
	Schwendicke			(disponível apenas		Obesidade: - 4% - 479 mil casos	Maiores benefícios entre indivíduos
2017	et al. 187	ND	ND	estratificado por faixas etárias)	ND	evitados/ Sobrepeso: -3% - 1028000 casos evitados	jovens e do sexo masculino
2016	Duffey et al. 188	De -0,44 a 1,99 kg	ND	ND	ND	Perda de 0,44kg: Obesidade: -0,3% e Sobrepeso: -0,1% Perda de 1,99 kg: Obesidade: -1,4% e Sobrepeso:	-
2016	Ma et al. 189	∆=-1,20 (1,12; 1,28) kg	27,48 kg/m²	∆=-0,42 kgm/m²(1,5%)	Obesidade: 27,8%/ Sobrepeso: 35,5%	-0,5% Obesidade: 2,1 (27,8%-25,7%) pontos de porcentagem - menos 0,5 milhões com sobrepeso em 5 anos Sobrepeso: 1,0 (35,5%; 34,5%) pontos de porcentagem - menos um milhão de obesos em 5 anos	Redução gradual dos níveis de açúcar até atingir 60% em 5 anos

Ano	Autor	Perda de peso estimada (kg) Média (IC95%)	IMC basal (kg/m²) Média (IC95%)	Redução de IMC estimada Média (IC95%)	Prevalência de sobrepeso e obesidade basal (%) Média (IC95%)	Prevalência/ Casos de Sobrepeso/ Obesidade evitados (%) Média (IC95%)	Comentários
2015	Ruff et al. 190	ME: 1 ano: ∆=-0,77 kg 5 anos: ∆=-3,8 kg 10 anos: ∆=-7,7 kg MD: 1 ano: ∆=-0,46 (-0,46; -0,45) kg; 5 anos: ∆=-0,87 (-0,91; -0,83) kg; 10 anos: -0,92 (-0,99; 0,86) kg	26,8 (26,6; 7,0)	1 ano: 26,7 (26,5; 26,9) kg 5 e 10 anos: 26,5 (26,3; 26,7) kg	Obesidade: 23,7 (22,3-25,1)% Sobrepeso: 32,9 (31,3; 34,4)	Sobrepeso: 1, 5 e 10 anos: 30,9 (29,4; 32,4)% Obesidade: 1 ano: 23,0 (21,7; 24,4) %, 3 e 10 anos: 4 22,0 (20,7-23,4)%	Compara prevalência de obesidade de acordo com IMC (23,7%, IC95%: [22,3- 25,1]) e de acordo com gordura corporal (28,3%, IC95%: [26,9; 30,0]. Os resultados apresentados no artigo estão de acordo com o último valor.
2011	Dharmasena et al. 191	*Efeitos diretos: Consumo médio per capita: ∆=-0,91 kg; Consumo máximo per capita: ∆=-1,45 kg Efeitos diretos + indiretos: Consumo médio per capita: ∆=-0,70/ Consumo máximo per capita:	ND	ND	ND	ND	-

Ano	Autor	Perda de peso estimada (kg) Média (IC95%)	IMC basal (kg/m²) Média (IC95%)	Redução de IMC estimada Média (IC95%)	Prevalência de sobrepeso e obesidade basal (%) Média (IC95%)	Prevalência/ Casos de Sobrepeso/ Obesidade evitados (%) Média (IC95%)	Comentários
2011	Lin et al. 192	ME: Ano 1: ∆=-1,6 kg; Ano 10: ∆=-16 kg MD: Ano 1: ∆=-0,97 kg; Ano 5: 1,8 kg. Retirada total de bebida com açúcar: Ano 1: ∆=-4,32 kg, Ano 5: ∆=-7,19 kg; Ano 10: 7,34 kg	ND	ND	Obesidade: 33,5 %/ Sobrepeso: 66,9%	ME (20% taxa): Ano 1 - Obesidade: 30,77%/ Sobrepeso: 62,81%; Ano 10 - Obesidade: 21,75%/ Sobrepeso: 45,19% MD(20% taxa): Ano 1 - Obesidade: 31,80%/ Sobrepeso: 64,34%; Ano 10 - Obesidade: 30,04%/ Sobrepeso: 62,23% Retirada total de bebidas com açúcar: Ano 1 - Obesidade: 27,30%/ Sobrepeso: 57,51%; Ano 10 - Obesidade: 23,72%/ Sobrepeso: 50,79%	ME (20% de impostos) - Renda alta: Baseline: Obesidade: 32,96%/ Sobrepeso: 67,62%; Ano 1 - Obesidade: 30,19%/ Sobrepeso: 63,45%; Ano 10 - Obesidade: 21,93%/ Sobrepeso: 46,33% ME (20% de impostos) - Baixa renda: Baseline - Obesidade: 35%/ Sobrepeso: 65,14%; Ano 1 - Obesidade: 32,23%/ Sobrepeso: 61,17%; Ano 10 - Obesidade: 21,28/ Sobrepeso: 42,28% MD(20% de impostos) - Renda alta: Ano 1 - Obesidade: 31,16%/ Sobrepeso: 65,02%; Ano 10 - Obesidade: 21,5%/ Sobrepeso: 62,47% MD(20% de impostos) - Renda baixa: Ano 1 - Obesidade: 33,42%/ Sobrepeso: 62,6%; Ano 10 - Obesidade: 31,42%/ Sobrepeso: 60,91% Retirada total de bebidas com açúcar - Renda alta: Ano 1 - Obesidade: 27,26%/ Sobrepeso: 58,82%; Ano 10 - Obesidade: 24,11%/ Sobrepeso: 52,37%// Retirada de todas as bebidas com açúcar - Renda baixa: Ano 1 - Obesidade: 27,43%/ Sobrepeso: 54,16%; Ano 10 - Obesidade: 22,70%/ Sobrepeso: 46,73%

Legenda: DP - Desvio Padrão, IMC - Índice de Massa Corpórea, MD - Modelo dinâmico, ME - Modelo estático, ND - não descrito. * Efeitos diretos: considera apenas as elasticidades do próprio produto; efeitos indiretos: considerada demanda de um produto x decorrente da mudança de preço de um produto y.

Na Figura D consta a avaliação do risco de viés dos ECR incluídos. No caso das modelagens, diante da inexistência de ferramenta validada para avaliar a qualidade metodológica dos tipos de modelos apresentados, com abordagem essencialmente econométrica, foi realizada a avaliação geral das características dos estudos e discussão em relação às limitações referentes ao modelo.

Os estudos foram conduzidos considerando-se diferentes países, com contextos socioeconômicos e culturais discrepantes, o que limita as comparações entre eles. As modelagens tiveram seus dados provenientes de censos ou inquéritos locais ou nacionais das localidades de interesse, que são representativos da população de interesse, porém esteve sujeito à qualidade e disponibilidade dos dados coletados. Os horizontes temporais foram suficientemente longos para que os efeitos, ao menos iniciais, pudessem ser detectados (5 a 12 anos).

Os resultados de redução de peso, IMC e estimativas de prevalência de sobrepeso e obesidade foram obtidos por meio indireto, a partir da estimativa de redução do consumo de bebidas adoçadas com açúcar decorrente do acréscimo de impostos sobre a venda destas bebidas ou da redução gradual da quantidade de açúcares adicionados às bebidas 189 ou de seu consumo 188 , o que poderia sofrer influência de fatores, além de se desconhecer a qualidade dos estudos cujos dados foram extraídos e incluir diversas pressuposições. Com o objetivo de diminuir esses efeitos, alguns estudos consideraram os efeitos da resposta fisiológica à dieta ou aos exercícios físicos (modelo dinâmico) 185,186,189,190,192 , alterações de demanda em resposta à imposição d e impostos sobre venda (elasticidade) 187,191,192 e compensações de consumo energético 185,191 .

Figura D. Resumo do risco de viés dos ensaios clínicos randomizados incluídos.

A avaliação da qualidade da evidência, gerada a partir do corpo de evidências, pode ser vista no Quadro F . Esta tabela corresponde à Tabela Summary of Findings (SoF), criado por meio do webapp GRADE Pro GDT. O Quadro G contém a sumarização das evidências, organizadas de acordo com o layout da tabela Evidence to Decision (EtD), também da metodologia GRADE.

Quadro F. Sumarização dos resultados dos estudos incluídos ( Summary of Findings [SoF]) do webapp Grade PRO).

Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência	Qualidade Global da Evidência		Qualidade
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Impacto	Global	Importância
Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso	Perda de Peso
2	ensaios clínicos randomizados	grave a	não grave	não grave	não grave	nenhum	A substituição de pelo menos uma porção de bebida com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas não resultou em diferenças com significância estatística entre os grupos comparados ao controle (sem substituição) em 3, 6 e 9 meses. Observou-se tendência de maior perda de peso entre indivíduos que fizeram a substituição, sendo maior entre aqueles que substituíram por bebidas dietéticas.	⨁⨁⨁◯ MODERADA	CRÍTICO
Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC	Redução de IMC
1	ensaio clínicos randomizado	grave a	não grave	não grave	não grave	nenhum	Embora aos 3 meses de intervenção o grupo intervenção tenha apresentado maior redução de IMC que ocontrole, não houve diferença com significância estatística. Para 6 e 9 meses, os grupos não foram diferentes na redução de IMC.	⨁⨁⨁◯ MODERADA	CRÍTICO
Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal	Redução de Circunferência Abdominal
2	ensaios clínicos randomizados	grave a	não grave	não grave	não grave	nenhum	A substituição de pelo menos uma porção de bebidacom adição de açúcar por água ou bebida dietética não resultou em redução estatisticamente significativa de circunferência abdominal em 3, 6 e 9 meses. No entanto, houve tendência de maior redução entre indivíduos que substituíram por água nos primeiros 3 meses em relação aos controles e dos que substituíram por bebidadietética em relação aos controles e grupo "água" aos 6 meses.	⨁⨁⨁◯ MODERADA	CRÍTICO

Legenda: IMC - Índice de Massa Corpórea; a Alto risco de viés pela ferramenta Cochrane.

Quadro G. Resumo dos principais domínios avaliados (Tabela Evidence to Decision do webapp GRADE Pro).

PERGUNTA	PERGUNTA
Deve-se usar Restrição de caloria líquida vs. Consumo irrestrito de caloria líquida para perda de peso corporal? POPULAÇÃO:	Pacientes portadores de sobrepeso ou obesidade (Índice de massa corporal - IMC igual ou superior a 25 kg/m²) com ou sem comorbidades
INTERVENÇÃO:	Restrição de caloria líquida
COMPARAÇÃO:	Consumo irrestrito de caloria líquida
PRINCIPAIS DESFECHOS:	Redução de peso corporal, redução de 5-10% do peso corporal, redução de circunferência abdominal e redução de IMC

AVALIAÇÃO

Problema O problema é uma prioridade?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente Não ○ Provavelmente sim ● Sim ○ Varia ○ Incerto	· A obesidade é uma condição epidêmica nomundo; · Onúmero de obesos no mundo quase triplicou desde 1975. Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eram obesos; · De acordo com dados do VIGITEL Brasil 2017, a frequência de sobrepeso foi de 54,0% e a de obesidade de18,9%. · Em evento internacional promovido pela Organização Panamericana da Saúde assumiu compromisso de frear o crescimento da obesidade até 2019 por meio de três medidas principais: deter o crescimento da obesidade na população adulta por meio de políticas de saúde e segurança alimentar e nutricional; reduzir o consumo regular de refrigerante e suco artificial em pelo menos 30% na população adulta; e ampliar em no mínimo 17,8% o percentual de adultos que consomem frutas ehortaliças regularmente[1];.	· A obesidade é uma condição epidêmica nomundo; · Onúmero de obesos no mundo quase triplicou desde 1975. Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eram obesos; · De acordo com dados do VIGITEL Brasil 2017, a frequência de sobrepeso foi de 54,0% e a de obesidade de18,9%. · Em evento internacional promovido pela Organização Panamericana da Saúde assumiu compromisso de frear o crescimento da obesidade até 2019 por meio de três medidas principais: deter o crescimento da obesidade na população adulta por meio de políticas de saúde e segurança alimentar e nutricional; reduzir o consumo regular de refrigerante e suco artificial em pelo menos 30% na população adulta; e ampliar em no mínimo 17,8% o percentual de adultos que consomem frutas ehortaliças regularmente[1];.

Efeitos Desejáveis

Quão substanciais são os efeitos desejáveis?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
● Trivial ○ Pequeno ○ Moderado ○ Grande ○ Variável ○ Incerto	· Em estudo clínico que avaliou a substituição de bebidas com adição de açúcar por água associado a ações educativas comparado a ações educativas isoladas, observou-se tendência de maior redução de peso corporalem 3, 6 e 9 meses de intervenção, tendência de maior redução de IMC aos 3 meses e tendência de maior redução de circunferência abdominal aos 3 e 6 meses. Em nenhum dos casos foi observou-se diferença com significância estatística entre os grupos (Hernandez Cordero et al.,2014); · Em estudo que avaliou os efeitos da substituição de bebidas com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas associado a aconselhamento comportamental comparado ao aconselhamento isolado, observou-se que, nos grupos em que houve substituição, houve tendência a maior perda de peso corporal em 3 e 6 meses, sendo maior no grupo que substituiu as bebidas calóricas por bebidas dietéticas. Para circunferência abdominal, observou-se tendência de redução da medida de circunferência abdominal aos 3 meses para ambos os grupos, também maior no grupo que substituiu por bebidas dietéticas. Aos seis meses, a redução foi comparável entre o grupo que substituiu as bebidas por água e aquele em que não houve substituição. Nenhuma das comparações atingiu significância estatística (Tate et al., 2012); · Em modelagens que avaliaram os efeitos da redução do consumo de bebidas com adição de açúcar sobre o peso corporal, observou-se que houve redução de peso de até 1,99 kg substituindo-se apenas uma porção de bebida com adição de açúcar por dia (Duffey et al., 2016) e de até 1,20 kg reduzindo-se gradualmente a quantidade de açúcar em bebidas em até 40% em cinco anos (Ma et al., 2016). Estas modelagens evidenciaram ainda redução de aproximadamente 0,5 kg/m² de IMC (Duffey et al., 2016, Maet al., 2016); · Em estudos que avaliaram o aumento de taxas sobre as vendas de produtos com adição de açúcar, observou-se que estas medidas resultaram em redução de peso comporal de até 7,7 kg em 10 anos em modelos estáticos; e de até 0,92 kg em 10 anos em modelos dinâmicos (Ruff et al., 2015; Lin et al., 2011). Observou-se redução de IMC de 0,1 a 0,57 kg/m², a depender da taxa adotada (basto-Abreu et al., 2018; Barrientos-Gutierrez 2017, Ruff et al., 2015); · Nos modelos, observou-se que, quanto maior as taxas sobre venda de bebidas com adição de açúcar, maior a redução na prevalência de obesidade. · Apenas um estudo avaliou o perfil de eventos adversos decorrentes do aumento de consumo de água e potencial redução no consumo de bebidas adoçadas com açúcar. Umtotal de 22 pacientes relatou eventos adversos não-graves que incluíram cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar. Nenhum destes pacientes precisou descontinuar a participação (Hernandez-Cordero et al., 2014).	· Em estudo clínico que avaliou a substituição de bebidas com adição de açúcar por água associado a ações educativas comparado a ações educativas isoladas, observou-se tendência de maior redução de peso corporalem 3, 6 e 9 meses de intervenção, tendência de maior redução de IMC aos 3 meses e tendência de maior redução de circunferência abdominal aos 3 e 6 meses. Em nenhum dos casos foi observou-se diferença com significância estatística entre os grupos (Hernandez Cordero et al.,2014); · Em estudo que avaliou os efeitos da substituição de bebidas com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas associado a aconselhamento comportamental comparado ao aconselhamento isolado, observou-se que, nos grupos em que houve substituição, houve tendência a maior perda de peso corporal em 3 e 6 meses, sendo maior no grupo que substituiu as bebidas calóricas por bebidas dietéticas. Para circunferência abdominal, observou-se tendência de redução da medida de circunferência abdominal aos 3 meses para ambos os grupos, também maior no grupo que substituiu por bebidas dietéticas. Aos seis meses, a redução foi comparável entre o grupo que substituiu as bebidas por água e aquele em que não houve substituição. Nenhuma das comparações atingiu significância estatística (Tate et al., 2012); · Em modelagens que avaliaram os efeitos da redução do consumo de bebidas com adição de açúcar sobre o peso corporal, observou-se que houve redução de peso de até 1,99 kg substituindo-se apenas uma porção de bebida com adição de açúcar por dia (Duffey et al., 2016) e de até 1,20 kg reduzindo-se gradualmente a quantidade de açúcar em bebidas em até 40% em cinco anos (Ma et al., 2016). Estas modelagens evidenciaram ainda redução de aproximadamente 0,5 kg/m² de IMC (Duffey et al., 2016, Maet al., 2016); · Em estudos que avaliaram o aumento de taxas sobre as vendas de produtos com adição de açúcar, observou-se que estas medidas resultaram em redução de peso comporal de até 7,7 kg em 10 anos em modelos estáticos; e de até 0,92 kg em 10 anos em modelos dinâmicos (Ruff et al., 2015; Lin et al., 2011). Observou-se redução de IMC de 0,1 a 0,57 kg/m², a depender da taxa adotada (basto-Abreu et al., 2018; Barrientos-Gutierrez 2017, Ruff et al., 2015); · Nos modelos, observou-se que, quanto maior as taxas sobre venda de bebidas com adição de açúcar, maior a redução na prevalência de obesidade. · Apenas um estudo avaliou o perfil de eventos adversos decorrentes do aumento de consumo de água e potencial redução no consumo de bebidas adoçadas com açúcar. Umtotal de 22 pacientes relatou eventos adversos não-graves que incluíram cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar. Nenhum destes pacientes precisou descontinuar a participação (Hernandez-Cordero et al., 2014).

Efeitos Indesejáveis

Quão substanciais são os efeitos indesejáveis?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
● Trivial ○ Pequeno ○ Moderado ○ Grande ○ Variável ○ Incerto	· Em estudo clínico que avaliou a substituição de bebidas com adição de açúcar por água associado a ações educativas comparado a ações educativas isoladas, observou-se tendência de maior redução de peso corporal em 3, 6 e 9 meses de intervenção, tendência de maior redução de IMC aos 3 meses e tendência de maior redução de circunferência abdominal aos 3 e 6 meses. Em nenhum dos casos foi observou-se diferença com significância estatística entre os grupos (Hernandez Cordero et al.,2014); · Em estudo que avaliou os efeitos da substituição de bebidas com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas associado a aconselhamento comportamental comparado ao aconselhamento isolado, observou-se que, nos grupos em que houve substituição, houve tendência a maior perda de peso corporal em 3 e 6 meses, sendo maior no grupo que substituiu as bebidas calóricas por bebidas dietéticas. Para circunferência abdominal, observou-se tendência de redução da medida de circunferência abdominal aos 3 meses para ambos os grupos, também maior no grupo que substituiu por bebidas dietéticas. Aos seis meses, a redução foi comparável entre o grupo que substituiu as bebidas por água e aquele em que não houve substituição. Nenhuma das comparações atingiu significância estatística (Tate et al., 2012); · Em modelagens que avaliaram os efeitos da redução do consumo de bebidas com adição de açúcar sobre o peso corporal, observou-se que houve redução de peso de até 1,99 kg substituindo-se apenas uma porção de bebida com adição de açúcar por dia (Duffey et al., 2016) e de até 1,20 kg reduzindo-se gradualmente a quantidade de açúcar em bebidas em até 40% em cinco anos (Ma et al., 2016). Estas modelagens evidenciaram ainda redução de aproximadamente 0,5 kg/m² de IMC (Duffey et al., 2016, Maet al., 2016); · Em estudos que avaliaram o aumento de taxas sobre as vendas de produtos com adição de açúcar, observou-se que estas medidas resultaram em redução de peso comporal de até 7,7 kg em 10 anos em modelos estáticos; e de até 0,92 kg em 10 anos em modelos dinâmicos (Ruff et al., 2015; Lin et al., 2011). Observou-se redução de IMC de 0,1 a 0,57 kg/m², a depender da taxa adotada (basto-Abreu et al., 2018; Barrientos-Gutierrez 2017, Ruff et al., 2015); · Nos modelos, observou-se que, quanto maior as taxas sobre venda de bebidas com adição de açúcar, maior a redução na prevalência de obesidade. · Apenas um estudo avaliou o perfil de eventos adversos decorrentes do aumento de consumo de água e potencial redução no consumo de bebidas adoçadas com açúcar. Umtotal de 22 pacientes relatou eventos adversos não-graves que incluíram cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar. Nenhum destes pacientes precisou descontinuar a participação (Hernandez-Cordero et al., 2014).	· Em estudo clínico que avaliou a substituição de bebidas com adição de açúcar por água associado a ações educativas comparado a ações educativas isoladas, observou-se tendência de maior redução de peso corporal em 3, 6 e 9 meses de intervenção, tendência de maior redução de IMC aos 3 meses e tendência de maior redução de circunferência abdominal aos 3 e 6 meses. Em nenhum dos casos foi observou-se diferença com significância estatística entre os grupos (Hernandez Cordero et al.,2014); · Em estudo que avaliou os efeitos da substituição de bebidas com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas associado a aconselhamento comportamental comparado ao aconselhamento isolado, observou-se que, nos grupos em que houve substituição, houve tendência a maior perda de peso corporal em 3 e 6 meses, sendo maior no grupo que substituiu as bebidas calóricas por bebidas dietéticas. Para circunferência abdominal, observou-se tendência de redução da medida de circunferência abdominal aos 3 meses para ambos os grupos, também maior no grupo que substituiu por bebidas dietéticas. Aos seis meses, a redução foi comparável entre o grupo que substituiu as bebidas por água e aquele em que não houve substituição. Nenhuma das comparações atingiu significância estatística (Tate et al., 2012); · Em modelagens que avaliaram os efeitos da redução do consumo de bebidas com adição de açúcar sobre o peso corporal, observou-se que houve redução de peso de até 1,99 kg substituindo-se apenas uma porção de bebida com adição de açúcar por dia (Duffey et al., 2016) e de até 1,20 kg reduzindo-se gradualmente a quantidade de açúcar em bebidas em até 40% em cinco anos (Ma et al., 2016). Estas modelagens evidenciaram ainda redução de aproximadamente 0,5 kg/m² de IMC (Duffey et al., 2016, Maet al., 2016); · Em estudos que avaliaram o aumento de taxas sobre as vendas de produtos com adição de açúcar, observou-se que estas medidas resultaram em redução de peso comporal de até 7,7 kg em 10 anos em modelos estáticos; e de até 0,92 kg em 10 anos em modelos dinâmicos (Ruff et al., 2015; Lin et al., 2011). Observou-se redução de IMC de 0,1 a 0,57 kg/m², a depender da taxa adotada (basto-Abreu et al., 2018; Barrientos-Gutierrez 2017, Ruff et al., 2015); · Nos modelos, observou-se que, quanto maior as taxas sobre venda de bebidas com adição de açúcar, maior a redução na prevalência de obesidade. · Apenas um estudo avaliou o perfil de eventos adversos decorrentes do aumento de consumo de água e potencial redução no consumo de bebidas adoçadas com açúcar. Umtotal de 22 pacientes relatou eventos adversos não-graves que incluíram cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar. Nenhum destes pacientes precisou descontinuar a participação (Hernandez-Cordero et al., 2014).

Certainty of evidence

What is the overall certainty of the evidence of effects?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

○ Muito Baixa

○

Baixa

●

Moderada

○ Alta

○ Sem estudos incluídos

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

Desfechos	Impacto	№de participantes (estudos)	Certainty of the evidence (GRADE)
Perda de Peso	A substituição de pelo menos uma porção de bebida com adição de açúcar por água ou bebidas dietéticas não resultou em diferenças com significância estatística entre os grupos comparados ao controle (sem substituição) em 3, 6 e 9 meses. Observou-se tendência de maior perda de peso entre indivíduos que fizeram a substituição, sendo maior entre aqueles que substituíram por bebidas dietéticas.	(2 ECRs)	⨁⨁⨁◯ MODERADA a
Redução de IMC	Embora aos 3 meses de intervenção o grupo intervenção tenha apresentado maior redução de IMC que o controle, não houve diferença com significância estatística. Para 6 e 9 meses, os grupos não foram diferentes na redução de IMC	(1 ECR)	⨁⨁⨁◯ MODERADA a
Redução de Circunferência Abdominal	A substituição de pelo menos uma porção de bebida com adição de açúcar por água ou bebida dietética não resultou em redução estatisticamente significativa de circunferência abdominal em 3, 6 e 9 meses. No entanto, Houve tendência de maior redução entre indivíduos que substituíram por água nos primeiros 3 meses em relação aos controles e dos que substituíram por bebida dietética em relação aos controles e grupo "água" aos 6 meses	(2 ECRs)	⨁⨁⨁◯ MODERADA a

• a. Alto risco de viés pela ferramenta Cochrane

·

De acordo com a metodologia GRADE, a inclusão de modelagens econômicas no perfil de evidências não é recomendada, considerando-se as limitações deste tipo de estudo[1],

[1] GRADE Guidelines: GRADE Handbook - Economic Model, disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html#h.t7qnfm929m1g.

Valores

Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Importante incertezaou variabilidade ○ Possível Importante incerteza ouvariabilidade ● Provavelmente nenhuma Importante incerteza ou variabilidade ○ Sem importante incerteza ouvariabilidade	Bebidas com adição de açúcar são bastante consumidas pela população. Provavelmente, medidas que resultariam na redução no consumo destas bebidas resultariam em insatisfação inicial;	Bebidas com adição de açúcar são bastante consumidas pela população. Provavelmente, medidas que resultariam na redução no consumo destas bebidas resultariam em insatisfação inicial;

Balanço dos efeitos

O balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou o comparador?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Favorece o comparador ○ Provavelmente favorece o comparador ○ Não favorece um e nem o outro ○ Provavelmente favorece a intervenção ○ Favorece a intervenção ○ Variável ● Incerto	· A restrição no consumo de calorias líquidas resultaem tendência de perda de peso (sem diferença estatísticamente significativa), redução de IMC e circunferência abdominal, quando comparada ao consumo irrestrito, avaliada em sensaios clínicos ranomizados; · Modelagens econômicas evidenciaram redução discreta em peso corporal e IMC e redução na prevalência de sobrepeso eobesidade; . O aumento do valor cobrado sobre bebidas adoçadas (impostos/taxações) pode levar à diminuição do consumo de forma desigual, haja vista que o impacto sobre as maiores rendas é menor. No entanto, ressalta-se que a população menos favorecida economicamente é que mais se beneficiará da política (1), pois é onde a prevalência de obesidade é maior (2). · Apenas umestudo avaliou eventos adversos da restrição de calorias. Foram observados eventos não graves, que incluíram: cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar.	· A restrição no consumo de calorias líquidas resultaem tendência de perda de peso (sem diferença estatísticamente significativa), redução de IMC e circunferência abdominal, quando comparada ao consumo irrestrito, avaliada em sensaios clínicos ranomizados; · Modelagens econômicas evidenciaram redução discreta em peso corporal e IMC e redução na prevalência de sobrepeso eobesidade; . O aumento do valor cobrado sobre bebidas adoçadas (impostos/taxações) pode levar à diminuição do consumo de forma desigual, haja vista que o impacto sobre as maiores rendas é menor. No entanto, ressalta-se que a população menos favorecida economicamente é que mais se beneficiará da política (1), pois é onde a prevalência de obesidade é maior (2). · Apenas umestudo avaliou eventos adversos da restrição de calorias. Foram observados eventos não graves, que incluíram: cansaço, náusea, stress ou frequente necessidade de urinar.

Equidade

Qual seria o impacto em equidade em saúde?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Reduzida ○ Provavelmente reduzida ○ Provavelmente nenhum impacto ○ Provavelmente aumentada ○ Aumentada ● Variável ○ Incerto	· A imposição de taxas mais elevadas sobre compra e venda de bebidas com adição de açúcar resultaria em menor consumo destas bebidas por indivíduos menos favorecidos. No entanto, ressalta-se que a população menos favorecida economicamente é que mais se beneficiará da política (1), pois é onde a prevalência de obesidade é maior (2). · Alimentos e bebidas dietéticas tendem a ter preço mais elevado do que alimentos comumente utilizados, o que restringe o consumo destes alimentos por indivíduos economicamente desfavorecidos;	· A imposição de taxas mais elevadas sobre compra e venda de bebidas com adição de açúcar resultaria em menor consumo destas bebidas por indivíduos menos favorecidos. No entanto, ressalta-se que a população menos favorecida economicamente é que mais se beneficiará da política (1), pois é onde a prevalência de obesidade é maior (2). · Alimentos e bebidas dietéticas tendem a ter preço mais elevado do que alimentos comumente utilizados, o que restringe o consumo destes alimentos por indivíduos economicamente desfavorecidos;

Aceitabilidade

A intervenção é aceitável para os principais atores sociais ( stakeholders )?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente não ● Provavelmente sim ○ Sim ○ Variável ○ Incerto	· A redução da quantidade de açúcar nestas bebidas provavelmente alterariam o sabor, podendo resultar em menor consumo destasbebidas; · A redução no consumo de bebidas com adição de açúcar resultaria em redução na prevalência de sobrepeso e obesidade na população, seja pela redução da quantidade de açúcar nestas bebidas, quanto pelo aumento nas taxas sobre compra e venda dos produtos; . Economicamente, a proposição de taxas poderia desagradar o empresariado nacional e internacional; · A redução de prevalência de obesidade e sobrepeso potencialmente resultariam em alteração nos perfis de morbimortalidade dapopulação.	· A redução da quantidade de açúcar nestas bebidas provavelmente alterariam o sabor, podendo resultar em menor consumo destasbebidas; · A redução no consumo de bebidas com adição de açúcar resultaria em redução na prevalência de sobrepeso e obesidade na população, seja pela redução da quantidade de açúcar nestas bebidas, quanto pelo aumento nas taxas sobre compra e venda dos produtos; . Economicamente, a proposição de taxas poderia desagradar o empresariado nacional e internacional; · A redução de prevalência de obesidade e sobrepeso potencialmente resultariam em alteração nos perfis de morbimortalidade dapopulação.

Viabilidade

É viável a implementação da tecnologia?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente não ● Provavelmente sim ○ Sim ○ Varia ○ Incerto	· Para adoção da medida, provavemente seria necessário envolvimento de outras agências, instituindo restrição obrigatória da adição de açúcar em bebidas ou aumento de taxas sobre a venda destes produtos; · Provavelmente seriam necessárias ações de educação e consientização da população acerca da necessidade de redução do consumo de calorias líquidas - quais deveriam ser consumidos com cautela ou de modo restrito, já que nem todas as bebidas, necessariamente, têm adição de açúcar em suacomposição.	· Para adoção da medida, provavemente seria necessário envolvimento de outras agências, instituindo restrição obrigatória da adição de açúcar em bebidas ou aumento de taxas sobre a venda destes produtos; · Provavelmente seriam necessárias ações de educação e consientização da população acerca da necessidade de redução do consumo de calorias líquidas - quais deveriam ser consumidos com cautela ou de modo restrito, já que nem todas as bebidas, necessariamente, têm adição de açúcar em suacomposição.

RESUMO DOS JULGAMENTOS

	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO
PROBLEMA	Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto
EFEITOS DESEJÁVEIS Trivial		Pequeno	Moderado	Grande		Varia	Incerto
EFEITOS INDESEJÁVEIS	Grande	Moderado	Pequeno	Trivial		Varia	Incerto
CERTEZA DA EVIDÊNCIA Muito	baixa	Baixa	Moderada	Alta			Sem estudos incluídos
VALORES	Incerteza ou variabilidade importante	Possivelmente incerteza ou variabilidade importante	Provavelmente sem incerteza ou variabilidade importante	Sem incerteza ou variabilidade importante
BALANÇO DOS EFEITOS	Favorece a comparação	Provavelmente favorece a comparação	Não favorece nem a intervenção e nem a comparação	Provavelmente favorece a intervenção	Favorece a intervenção	Varia	Incerto
EQUIDADE	Reduzida	Provavelmente reduzida	Provavelmente sem impacto	Provavelmente aumentada	Aumentada	Varia	Incerto
ACEITABILIDADE	Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto

VIABILIDADE

Não

Provavelmente não

Provavelmente sim

JULGAMENTO

Sim

Varia

Incerto

TIPO DE RECOMENDAÇÃO

Recomendação forte contraa intervenção	Recomendação condicional contra a intervenção	Não favorece uma ou outra	Recomendação condicional a favor da intervenção	Recomendação forte a favor da intervenção
○	○	○	○	○

CONCLUSÕES

Recomendação

Apesar de os estudos não serem conclusivos, por meio da experiência clínica dos painelistas, recomenda-se a substituição de todas as bebidas açucaradas (incluindo sucos de frutas naturais e arificiais) por água.

APÊNDICE 4 - PERGUNTA PICO 3

Questão de pesquisa: 'A substituição do açúcar pelo adoçante é eficaz na redução de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?'

Nesta pergunta, pacientes (P) Indivíduos ≥ 18 anos portadores de sobrepeso ou obesidade; intervenção (I) era o adoçante (C) era sacarose (açúcar); e desfechos (O) alteração no peso corpóreo, no IMC e na medida da circunferência da cintura desde a linha de base.

A. Estratégia de busca

Quadro H. Estratégias de busca nas bases de dado PubMed e Embase.

Bases	Estratégia de Busca	Número de Artigos Recuperados
MEDLINE via pubmed:	((("Weight Loss"[Mesh] OR weight loss OR weight reduction)) AND ("Obesity"[Mesh] OR "Overweight"[Mesh] OR obesity OR overweight)) AND ("Sweetening Agents"[Mesh] OR sweetening agent* OR artificial sweetenerOR Sugar SubstituteOR Artificially sweetened beverages OR sugar-free OR artificially sweetened)	1.129
EMBASE [embase]/lim 'weight	AND('body weight loss'/exp OR'body weight loss'OR loss'/exp OR 'weight loss' OR 'weight reduction'/exp OR 418

B. Seleção das evidências

A busca das evidências resultou em 1.547 referências (1.129 no MEDLINE e 418 no EMBASE). Destas, 80 foram excluídas por estarem duplicadas. Um total de mil quinhentos e quarenta e sete referências foram triadas por meio da leitura de título e resumos, das quais 18 tiveram seus textos completos avaliados para confirmação da elegibilidade.

Como critério de inclusão, foram priorizados os estudos do tipo revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, com meta-análises de comparações diretas ou indiretas e ensaios clínicos randomizados que especificassem que o estudo avaliava participantes portadores de sobrepeso ou obesidade e que usasse como grupo comparador a sacarose. Quando havia disponível vários

artigos de um mesmo estudo, optou-se pela publicação mais nova e com maior tempo de seguimento disponível, desde que essa incluísse os desfechos de avaliações anteriores. Foram considerados como desfechos primários de eficácia a alteração no peso corpóreo, IMC, medida da circunferência da cintura desde a linha de base.

Nessa etapa 17 estudos foram excluídos: 1) três pelo delineamento de estudo: 1.1) um crosssectional 193 ;1.2) uma avaliação de benefício-risco 194 ; 1.3)uma revisão de escopo 195 ; 2) sete por incluir participantes que não atendem aos critérios de inclusão: 2.1) cinco revisões sistemáticas foram excluídas por incluir estudos com indivíduos não portadores de sobrepeso ou obesidade e não realizarem análise de subgrupos 168,169,171,172,196 ;2.2) dois ensaios clínicos foram excluídos: um por incluir não portadores de sobrepeso ou obesidade 197 e um por incluir participantes com menos de 18 anos de idade 198 ; 3) sete ensaios clínicos por apresentarem outros comparadores que não a sacarose 184,199-204 .

No final, apenas uma revisão sistemática com meta-análise foi incluída para avaliar a eficácia da substituição do açúcar pelo adoçante em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade 205 e seus dados se encontram relatados a seguir ( Figura E ).

Figura E. Fluxograma de seleção dos estudos.

C. Descrição dos estudos e resultados

A descrição sumária dos estudos incluídos encontra-se na Tabela J. A caracterização dos participantes de cada estudo pode ser vista na Tabela K. Resultados encontram-se na Tabela L e na Figura F.

Toews e colaboradores realizaram uma revisão sistemática com meta-análise para avaliar a associação entre o consumo de adoçantes e desfechos de saúde, dentre eles o peso corpóreo 205 . Essa revisão incluiu 23 estudos ensaios clínicos, cinco estudos de coortes (concorrentes e não-concorrentes), 15 estudos de caso-controle, cinco estudos transversais, sete estudos em andamento e um estudo aguardando classificação. Dentre os estudos incluídos nesta revisão, apenas quatro atenderam aos critérios de inclusão 206-209 .

Tabela J. Características dos estudos incluídos para avaliar a eficácia da substituição do açúcar pelo adoçante em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Autor	Desenho do estudo	Objetivo	incluídos Número de participantes	Intervenção	Controle
Raben et al 2002 207	ECR	Comparar o efeito da suplementação de comidas e bebidas contendo sacarose versus adoçantes artificiais no desejo de ingestão de alimentos e no peso corpóreo.	41	Adoçantes artificiais	Sacarose
2011 206 Maersk et al	ECR	Comparar os efeitos na gordura corporal do refrigerante de cola tradicional, com o leite desnatado, o refrigerante de cola diet e a água.	22	Refrigerante cola diet (com aspartame)	Refrigerante cola tradicional Água
2011 206 Maersk et al	ECR	Comparar os efeitos na gordura corporal do refrigerante de cola tradicional, com o leite desnatado, o refrigerante de cola diet e a água.	22	Refrigerante cola diet (com aspartame)	Leite
Reid et al 2010 208	ECR	Avaliar o efeito da sacarose na ingestão de macronutrientes, peso corporal e estado de sobrepeso emmulheres.	53	Aspartame	Sacarose
Reid et al 2014 209	EC quase- randomizado	Avaliar o efeito da adição de sacarose na dieta de mulheres obesas.	41	Aspartame	Sacarose

ECR: ensaio clínico randomizado.

Tabela K. Características basais para os estudos que avaliaram a eficácia da substituição do açúcar pelo adoçante na redução de peso de indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Autores	Intervenção	Controle	Nintervenção	N controle	Idade (anos) média (DP) (intervenção vs. Controle)	%sexo masc. (Intervenção vs. Controle)	IMC (%), média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Peso (Kg), Média (DP) (Intervenção vs. Controle)	Circunferência da cintura (cm) (Intervenção vs. Controle)	Tempo da intervenção	Tempo de Seguimento
Raben et al 2002 207	Adoçantes artificiais	Sacarose	20	21	37,1 (2,2) vs. 33,3 (2,0)	14,6 (geral)	27,6 (0,5) vs. 28 (0,5)	79,2 (2,0) vs. 82,5 (1,7)	NR	2,5 meses (10 semanas)	2,5 meses
Maersk et al 2011 206		Refrigerante cola tradicional (com sacarose)	12	10	39 (8) vs. 39 (6)	25 vs. 60	32,8 (3,8) vs. 31,3 (2,9)	92,2 (10,9) vs. 97,8 (12,5)	NR	6 meses	6 meses
Maersk et al 2011 206	Refrigerante cola diet (com aspartame)	Água		13	39 (8) vs. 39 (8)	25 vs. 38,5	32,8 (3,8) vs. 32,2 (4,6)	92,2 (10,9) vs. 101,7 (22,4)	NR	6 meses	6 meses
Maersk et al 2011 206		Leite desnatado		12	39 (8) vs. 38 (9)	25 vs. 25	32,8 (3,8) vs. 31,9 (2,8)	92,2 (10,9) vs. 94,7 (15,3)	NR	6 meses	6 meses
Reid et al 2010 208	Aspartame	Sacarose	29	24	32,93 (8,84) vs. 34,46 (11,03)	0% vs. 0%	27,83 (1,83) vs. 27,18 (2,06)	NR	34,39 (2,52) vs. 34,34 (3,62)	4 semanas	4 semanas
Reid et al 2014 209	Aspartame	Sacarose	21	20	34,6 (8,5) vs. 35,1 (9,9)	0% vs. 0%	32,7 (2,2) vs. 32,9 (1,8)	89,2 (1,5) vs. 88,4 (1,5)	87,8 (2,0) vs. 94,3 (1,6)	4 semanas	4 semanas

NR: não reportado, N: número da amostra, DP; desvio padrão.

Tabela L. Desfechos de eficácia de estudos que avaliaram o consumo de adoçantes na alteração de peso corporal, no IMC.

Autor, ano	Intervenção	Controle	Desfechos de alteração do peso corporal (Kg) Intervenção vs. controle	Valor de p	Desfechos de alteração no IMC (Kg/m 2 ) Intervenção vs. controle	Valor de p
Raben et al 2002 207	Adoçantes artificiais (54% aspartame)	Sacarose	-1,0 (0,4) vs. 1,6 (0,4)	< 0,001	0,5 (0,2) vs. -0,4 (0,2)	< 0,001
Maersk et al 2011 206	Refrigerante cola diet (com aspartame)	Refrigerante cola tradicional (com sacarose)	0,114 (1,1) vs. 1,28 (1,1)	<0,01	NR	NA
Reid et al	Aspartame	Sacarose	*	NA	*	NA
2010 208 Reid et al	Aspartame	Sacarose	-0,31 (1,7) vs. 1,71 (2,1)	< 0,005	NR	NA

2014 209

ECR: ensaio clínico randomizado: risco relativo; IC 95%: intervalo de confiança; DM: diferença de médias; NR: não reportado; NA: não se aplica; IMC: Índice de Massa Corporal;DP: desvio padrão. * Estudo apresenta um gráfico de dispersão sobre os resultados de alteração de peso corporal e IMC, não sendo possíveis saber a diferença entre os grupos.

Figura F. Meta-análise comparativa entre o consumo de adoçantes e açúcar na alteração do peso corporal.

.

A revisão sistemática incluída apresentou qualidade metodológica criticamente baixa pela ferramenta Amstar-2 138 por apresentar mais de uma falha crítica. Essas falhas críticas foram nos seguintes domínios:

•  Os autores da revisão nãoapresentaram uma lista de estudos excluídos com seus respectivos motivos ou justificativas;
•  Os autores da revisão não conduziram uma investigação do viés de publicação e seus possíveis impactos nos resultados da revisão.

Os ensaios clínicos incluídos foram avaliados pela ferramenta de risco de viés da Cochrane 139 , sendo todos classificado com baixa qualidade metodológica ( Figura G ).

Figura G. Avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática.

A avaliação da qualidade da evidência, gerada a partir do corpo de evidências, pode ser vista no Quadro M. Este quadro corresponde à Tabela Summary of Findings (SoF), criado por meio do webapp GRADE Pro GDT. O Quadro N contém a sumarização das evidências, organizadas de acordo com o layout da tabela Evidence to Decision (EtD), também da metodologia GRADE.

Quadro M. Sumarização dos resultados dos estudos incluídos ( Summary of Findings [SoF]) do webapp Grade PRO).

Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	Qualidade Global da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Desfechos de alteração média do peso corporal (Kg)	placebo	Relativo (IC 95%)	Absoluto (IC 95%)	Qualidade global	Importância
Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)
3	Ensaios clínicos randomizados	grave a	grave b	não grave	grave c	nenhum	53	51	-	DM 1.99 menor (2.84 menor para 1.14 menor)	⨁◯◯◯ MUITO BAIXA	CRÍTICO

IC: Intervalo de Confiança; DM: Diferença Média; a. Alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane; b. Alta heterogeneidade pelo teste de i quadrado; c. Os resultados estão na mesma direção, porém os intervalos de confiança não são sobreponíveis.

Quadro N. Resumo dos principais domínios avaliados (Tabela Evidence to Decision (EtD) do webapp GRADE PRO).

PERGUNTA	PERGUNTA
POPULAÇÃO:	redução de peso de indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade
INTERVENÇÃO:	Adoçante
COMPARAÇÃO:	açúcar
PRINCIPAIS DESFECHOS:	Alteração do peso corporal médio (Kg);

AVALIAÇÃO

Problema O problema é uma prioridade?	Problema O problema é uma prioridade?	Problema O problema é uma prioridade?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente Não ○ Provavelmente sim ● Sim ○ Varia ○ Incerto	 A obesidade mundial quase triplicou desde 1975.  Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos, 18 anos ou mais, apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eramobesos.  39% dos adultos com 18 anos ou mais estavam acima do peso em 2016 e 13% eramobesos.  A maioria da população mundial vive em países onde o excesso de peso e a obesidade mata mais pessoas do que abaixo dopeso.  41 milhões de crianças menores de 5 anos estavam acima do peso ou obesas em2016.  Mais de 340 milhões de crianças e adolescentes com idade entre 5 e 19 anos estavam acima do peso ou obesas em2016.  A obesidade é evitável. Fonte: OMS. Obesity and overweight. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Acesso em: 09/08/2019	 A obesidade mundial quase triplicou desde 1975.  Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos, 18 anos ou mais, apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eramobesos.  39% dos adultos com 18 anos ou mais estavam acima do peso em 2016 e 13% eramobesos.  A maioria da população mundial vive em países onde o excesso de peso e a obesidade mata mais pessoas do que abaixo dopeso.  41 milhões de crianças menores de 5 anos estavam acima do peso ou obesas em2016.  Mais de 340 milhões de crianças e adolescentes com idade entre 5 e 19 anos estavam acima do peso ou obesas em2016.  A obesidade é evitável. Fonte: OMS. Obesity and overweight. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Acesso em: 09/08/2019
Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Trivial ●Pequeno ○ Moderado ○ Grande ○ Variável ○ Incerto	A meta-análise realizada pela revisão sistemática, para o subgrupo de participantes portadores de sobrepeso e obesidade, apresentou uma maior probabilidade de redução de peso em participantes em uso de adoçantes comparado aos que consumiram açúcar. Porém, essa meta-análise apresenta importantes limitações, tais como, alta heterogeneidade, baixa quantidade de estudos e participantes incluídos (três estudos, totalizando 129 participantes) e os estudos incluídos apresentam alto risco de viés. Outro ponto relevante em relação a meta-análise para o desfecho de redução de peso, é a divergência dos resultados para participantes com o peso considerado normal (IMC < 25,0) e com sobrepeso ou obesidade, no qual só há diferença estatisticamente significante para este último subgrupo, o que aumenta a incerteza do uso destes resultados para a tomada de decisão, devido, provavelmente, à presença de algum viés (seleção, atrito, performance e detecção) nos estudos que avaliaram a população com sobrepeso e obesidade. Ressalta-se que alguns estudos discutem o efeito paradoxal dos adoçantes, uma vez que existe a hipótese que os mesmos ocasionem aumento de apetite e vontade de consumo de açúcar. Contudo, esses desfechos não foram objeto de estudo do presente relatório.	A meta-análise realizada pela revisão sistemática, para o subgrupo de participantes portadores de sobrepeso e obesidade, apresentou uma maior probabilidade de redução de peso em participantes em uso de adoçantes comparado aos que consumiram açúcar. Porém, essa meta-análise apresenta importantes limitações, tais como, alta heterogeneidade, baixa quantidade de estudos e participantes incluídos (três estudos, totalizando 129 participantes) e os estudos incluídos apresentam alto risco de viés. Outro ponto relevante em relação a meta-análise para o desfecho de redução de peso, é a divergência dos resultados para participantes com o peso considerado normal (IMC < 25,0) e com sobrepeso ou obesidade, no qual só há diferença estatisticamente significante para este último subgrupo, o que aumenta a incerteza do uso destes resultados para a tomada de decisão, devido, provavelmente, à presença de algum viés (seleção, atrito, performance e detecção) nos estudos que avaliaram a população com sobrepeso e obesidade. Ressalta-se que alguns estudos discutem o efeito paradoxal dos adoçantes, uma vez que existe a hipótese que os mesmos ocasionem aumento de apetite e vontade de consumo de açúcar. Contudo, esses desfechos não foram objeto de estudo do presente relatório.

Efeitos Indesejáveis

Quão substanciais são os efeitos indesejáveis?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

●

Trivial

• ○ Pequeno

○

Moderado

○

○

○

Grande

Variável

Incerto

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

A meta-análise realizada pela revisão sistemática, para o subgrupo de participantes portadores de sobrepeso e obesidade, apresentou uma maior probabilidade de redução de peso em participantes em uso de adoçantes comparado aos que consumiram açúcar. Porém, essa meta-análise apresenta importantes limitações, tais como, alta heterogeneidade, baixa quantidade de estudos e participantes incluídos (três estudos, totalizando 129 participantes) e os estudos incluídos apresentam alto risco de viés. Outro ponto relevante em relação a meta-análise para o desfecho de redução de peso, é a divergência dos resultados para participantes com o peso considerado normal (IMC < 25,0) e com sobrepeso ou obesidade, no qual só há diferença estatisticamente significante para este último subgrupo, o que aumenta a incerteza do uso destes resultados para a tomada de decisão, devido, provavelmente, à presença de algum viés (seleção, atrito, performance e detecção) nos estudos que avaliaram a população com sobrepeso e obesidade. Ressalta-se que alguns estudos discutem o efeito paradoxal dos adoçantes, uma vez que existe a hipótese que os mesmos ocasionem aumento de apetite e vontade de consumo de açúcar. Contudo, esses desfechos não foram objeto de estudo do presente relatório.

Study	Mean differnce		Meandifference
Normal welght
Kuzma 2015
Maki 2008			003(003t0009
Pooled estmate		36.7	003( 003t0009
Overweightand obese
Maetsk 2012		20.6
Reig 2014		21 3
Raben 2001		21 3
		63.3	2199{-284t0-112

Certeza da Evidência Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?	Certeza da Evidência Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?	Certeza da Evidência Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?	Certeza da Evidência Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?	Certeza da Evidência Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
● Muito Baixa ○ Baixa ○ Moderada ○ Alta ○ Sem estudos incluídos	A qualidade geral da evidência é muito baixa para o desfecho de alteração do peso corporal médio (Kg).	A qualidade geral da evidência é muito baixa para o desfecho de alteração do peso corporal médio (Kg).	A qualidade geral da evidência é muito baixa para o desfecho de alteração do peso corporal médio (Kg).	A qualidade geral da evidência é muito baixa para o desfecho de alteração do peso corporal médio (Kg).
● Muito Baixa ○ Baixa ○ Moderada ○ Alta ○ Sem estudos incluídos	Desfechos Importância	Desfechos Importância	Desfechos Importância	Certainty of the evidence (GRADE)
● Muito Baixa ○ Baixa ○ Moderada ○ Alta ○ Sem estudos incluídos	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	Alteração do peso corporal médio (Kg)	⨁◯◯◯ MUITO BAIXA a,b,c
● Muito Baixa ○ Baixa ○ Moderada ○ Alta ○ Sem estudos incluídos	a. Alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane b. Alta heterogeneidade pelo teste de i quadrado c. Os resultados estão na mesma direção, porém os intervalos de confiança não são sobreponíveis	a. Alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane b. Alta heterogeneidade pelo teste de i quadrado c. Os resultados estão na mesma direção, porém os intervalos de confiança não são sobreponíveis	a. Alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane b. Alta heterogeneidade pelo teste de i quadrado c. Os resultados estão na mesma direção, porém os intervalos de confiança não são sobreponíveis	a. Alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane b. Alta heterogeneidade pelo teste de i quadrado c. Os resultados estão na mesma direção, porém os intervalos de confiança não são sobreponíveis
Valores Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?	Valores Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?	Valores Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?	Valores Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?	Valores Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA CONSIDERAÇÕES	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA CONSIDERAÇÕES	ADICIONAIS	ADICIONAIS
○ Importante incerteza ou variabilidade ○ Possível Importante incerteza ouvariabilidade ● Provavelmente nenhuma Importante incerteza ouvariabilidade	 Por uma questão cultural, acredita-se que o açúcar seja mais aceito;  Produtos Light ou dietéticos, normalmente, são mais onerosos para o consumidor;  Do ponto de vista da redução de calorias os adoçantes são, em geral, bemvalorizados.  A substituição do açúcar pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.	 Por uma questão cultural, acredita-se que o açúcar seja mais aceito;  Produtos Light ou dietéticos, normalmente, são mais onerosos para o consumidor;  Do ponto de vista da redução de calorias os adoçantes são, em geral, bemvalorizados.  A substituição do açúcar pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.	 Por uma questão cultural, acredita-se que o açúcar seja mais aceito;  Produtos Light ou dietéticos, normalmente, são mais onerosos para o consumidor;  Do ponto de vista da redução de calorias os adoçantes são, em geral, bemvalorizados.  A substituição do açúcar pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.	 Por uma questão cultural, acredita-se que o açúcar seja mais aceito;  Produtos Light ou dietéticos, normalmente, são mais onerosos para o consumidor;  Do ponto de vista da redução de calorias os adoçantes são, em geral, bemvalorizados.  A substituição do açúcar pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.

○ Sem importante incerteza ouvariabilidade
Balanço dos efeitos O balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou o comparador?	Balanço dos efeitos O balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou o comparador?	Balanço dos efeitos O balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou o comparador?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Favorece o comparador ○ Provavelmente favorece o comparador ○ Não favorece um e nem o outro ○ Provavelmente favorece a intervenção ○ Favorece a intervenção ○ Variável ●Incerto	Mediante a escassez de estudos, a baixa qualidade metodológica dos mesmos e a incerteza das evidências, acredita-se que qualquer recomendação sobre a substituição do açúcar pelo adoçante é prematura, se fazendo necessário mais estudos sobre o tema.	Mediante a escassez de estudos, a baixa qualidade metodológica dos mesmos e a incerteza das evidências, acredita-se que qualquer recomendação sobre a substituição do açúcar pelo adoçante é prematura, se fazendo necessário mais estudos sobre o tema.
Aceitabilidade A intervenção é aceitável para os principais atores sociais ( stakeholders )?	Aceitabilidade A intervenção é aceitável para os principais atores sociais ( stakeholders )?	Aceitabilidade A intervenção é aceitável para os principais atores sociais ( stakeholders )?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente não ○ Provavelmente sim ○ Sim ○ Variável ● Incerto	 Acredita-se que os pacientes tenham preferência pelo uso do açucar, assim, a substituição do mesmo pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.  OMinistério da Saúde publicou guia de alimentação para a população brasileira (1), que considera uma alimentação balanceada. Nesse guia é preconizado que óleos, gorduras, sal e açúcar devem ser utilizados em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. Da mesma forma, alimentos ultraprocessados são ricos em adoçantes e, em alguns casos, adicionados de sódio, devido, exatemente, ao uso deadoçantes.  Várias marcas e edulcorantes artificiais estão disponíveis no Brasil. Alguns calóricos outros não. Alguns com sabor residual maior e outrosmenores. BARSIL. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. 2ª edição http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf	 Acredita-se que os pacientes tenham preferência pelo uso do açucar, assim, a substituição do mesmo pelo adoçante pode ocasionar problemas de adesão.  OMinistério da Saúde publicou guia de alimentação para a população brasileira (1), que considera uma alimentação balanceada. Nesse guia é preconizado que óleos, gorduras, sal e açúcar devem ser utilizados em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. Da mesma forma, alimentos ultraprocessados são ricos em adoçantes e, em alguns casos, adicionados de sódio, devido, exatemente, ao uso deadoçantes.  Várias marcas e edulcorantes artificiais estão disponíveis no Brasil. Alguns calóricos outros não. Alguns com sabor residual maior e outrosmenores. BARSIL. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. 2ª edição http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf

Viabilidade

É viável a implementação da tecnologia?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

○ Não

• ○ Provavelmente não

• ○ Provavelmente sim ○Sim

• ○ Variável

• ○ Incerto

RESUMO DOS JULGAMENTOS

PROBLEMA Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto
EFEITOS DESEJÁVEIS Trivial	Pequeno Moderado		Grande		Varia	Incerto
EFEITOS INDESEJÁVEIS Grande	Moderado	Pequeno	Trivial		Varia	Incerto
CERTEZA DA EVIDÊNCIA Muito baixa	Baixa	Moderada	Alta			Sem estudos incluídos
Incerteza ou variabilidade importante	Possivelmente incerteza ou variabilidade importante	Provavelmente sem incerteza ou variabilidade importante	Sem incerteza ou variabilidade importante
BALANÇO DOS EFEITOS Favorece a comparação	Provavelmente favorece a comparação	Não favorece um ou outro	Provavelmente favorece a intervenção	Favorece a intervenção	Varia	Incerto
ACEITABILIDADE Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto
VIABILIDADE Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto

TIPO DE RECOMENDAÇÃO

Recomendação forte contraa intervenção	Recomendação condicional contra a intervenção	Não favorece uma ou outra	Recomendação condicional a favor da intervenção	Recomendação forte a favor da intervenção
○	●	○	○	○

CONCLUSÕES

Mediante a escassez de estudos, a baixa qualidade metodológica dos mesmos e a incerteza das evidências, acredita-se que qualquer recomendação sobre a substituição do açúcar pelo adoçante é prematura, se fazendo necessário mais estudos sobre o tema.

Recomendação

APÊNDICE 5 - PERGUNTA PICO 4

Questão de pesquisa: 'O fracionamento da dieta é eficaz na perda de peso corporal peso em pacientes com sobrepeso e obesidade?'

Nesta pergunta, pacientes (P) Indivíduos ≥ 18 anos portadores de sobrepeso ou obesidade; intervenção (I) era o fracionamento da dieta (C) eram três refeições ou menos/dia; e desfechos (O) alteração no peso corpóreo, no IMC e na medida da circunferência da cintura desde a linha de base.

A. Estratégia de busca

QUADRO O. Estratégias de busca de evidências em base de dados.

Bases	Estratégia de Busca	Número de Artigos Recuperados
MEDLINE via PubMed:	(((((meal frequency OR food frequency OR diet frequency OR diet fractioning OR diet fractionation OR meal fractioning OR meal fractionation OR food fractioning OR food fractionation OR meal timing OR regular meal OR regular meal time* OR regular meal pattern* OR regular meal plan OR regular meal diet OR meal skipping OR skipping meals)) AND (("Weight Loss"[Mesh] OR weight loss OR weight reduction))) AND (("Obesity"[Mesh] OR "Overweight"[Mesh] OR obesity OR overweight)))) AND ((randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab] NOT (animals [mh] NOT humans [mh])))	1.493
EMBASE	'food fractionation' OR 'meal timing' OR 'regular meal' OR 'regular meal time*' OR 'regular meal pattern*' OR 'regular meal plan' OR 340

B. Seleção das evidências

A busca das evidências resultou em 1.833 referências (1.493 no MEDLINE e 340 no EMBASE). Destas, 65 foram excluídas por estarem duplicadas. Um total de mil setecentos e sessenta e oito referências foram triadas por meio da leitura de título e resumos, das quais 22 tiveram seus textos completos avaliados para confirmação da elegibilidade. Em busca manual, foram localizadas duas revisões (uma narrativa e uma sistemática com meta-análise) e um estudo primário. As referências da revisão com análise quantitativa de Schoenfeld et al., 2015 210 foram consultadas, sendo selecionados seis títulos para avaliação de elegibilidade. Somando-se as referências selecionadas por meio de busca eletrônica e manual, resultaram 31 artigos para avaliação de elegibilidade pelo texto completo.

Como critério de inclusão, foram priorizados os estudos do tipo revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, com meta-análises de comparações diretas ou indiretas e ensaios clínicos randomizados que especificassem que o estudo tinha como objetivo avaliar o efeito do fracionamento de dieta (com número de refeições por grupo e consumo calórico pré definidos) na redução de peso em indivíduos portadores de sobrepeso e obesidade. Estudos que incluíram outras intervenções além do fracionamento da dieta que não fossem comuns aos dois grupos foram excluídos. Quando diferentes artigos de um mesmo estudo estivessem disponíveis, optou-se pela publicação mais nova e com maior tempo de seguimento, desde que esta incluísse os desfechos de avaliações anteriores. Foram considerados como desfechos primários de eficácia a alteração no peso corpóreo, IMC, medida da circunferência da cintura desde a linha de base.

Nessa etapa 25 estudos foram excluídos: 1) dois pelo delineamento de estudo: 1.1) um transversal 211 ; 1.2) uma revisão narrativa da literatura 212 ; 2) dois por incluir participantes que não atendem aos critérios de inclusão, sendo dois ensaios clínicos randomizados, que incluíram indivíduos com peso e IMC normais, sem apresentar análise estratificada 210,213 ; 3) um pelo tipo de intervenção, sendo uma revisão sistemática da literatura que não incluiu fracionamento da dieta entre os métodos para redução de medidas antropométricas 214 ; 4) treze estudos pelo tipo comparador: 4.1) nove estudos em que não foram padronizados a quantidade de dietas e ingesta calórica diárias 215-222 ; 4.2) quatro estudos que incluem outras intervenções sem estratificação para fracionamento de dieta 223-226 ; 5) um pelo tipo de desfecho, que não apresentou resultados de medidas antropométricas 227 ; 6) quatro pelo modo de apresentação dos dados: 6.1) um resumo de congresso com texto completo disponível 223 ; 6.2) um resumo de congresso que apresenta apenas descrição qualitativa dos resultados 228 ; 6.3) um resumo de congresso que não apresenta dados relativos aos participantes de cada braço; 6.4) um ensaio clínico randomizado que apresenta resultados individuais de paciente 229 ; 7) Dois por não terem sido localizados na íntegra, mesmo após tentativa de contato com autores 230,231 .

No final, seis ensaios clínicos randomizados foram incluídos para avaliar os efeitos do fracionamento da dieta para redução de medidas antropométricas em portadores de sobrepeso ou obesidade 232-237 e seus dados se encontram relatados a seguir ( Figura H ).

Figura H. Fluxograma de seleção das evidências.

C. Descrição dos estudos e resultados

A descrição sumária dos estudos incluídos encontra-se na Tabela M . A caracterização dos participantes de cada estudo pode ser vista na Tabela N . Resultados encontram-se na Tabela O e as Figuras H e I ilustram a meta-análise dos estudos por desfecho. A avaliação do risco de viés dos estudos incluídos encontra-se na Figura J. A avaliação da qualidade da evidência, gerada a partir do corpo de evidências, pode ser vista no Quadro P . Ele corresponde à Tabela Summary of Findings (SoF), criado por meio do webapp GRADE Pro GDT. O Quadro Q contém a sumarização das evidências, organizadas de acordo com o layout da tabela Evidence to Decision (EtD), também da metodologia GRADE .

Tabela M. Características dos estudos incluídos para avaliar os efeitos do fracionamento de dieta para redução de peso corporal em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Ano	Autor	Desenho	Objetivo	Intervenção (n)	Controle (n)	Desfechos	Tempo de intervenção
1981	Garrow et al. 232	Ensaio Clínico*	Avaliar os efeitos de diferentes concentrações de proteínas efrequência de refeições, separadas ou emconjunto, na perda de peso e no balanço de nitrogênio em 38 participantes portadores de obesidade.	5 refeições diárias (800 kcal/dia) (n=14)	1 refeição diária (800kcal/ dia) (n=14)	perda de peso e balanço de nitrogênio	3 semanas
1993	Verboekete van de Venne et al. 233	ECR	Investigar os efeitos da frequência de dieta na taxa de perda de peso e composição de massa corpórea em pacientes com sobrepeso eobesidade moderada.	2 refeições diárias (1000 kcal/dia)	3-5 refeições diárias (1000 kcal diárias)	perda de peso, taxa metabólica em repouso e termogênese induzida por dieta.	4 semanas
2006	Vander Wal et al. 234	ECR	Avaliar se a adição de um snack pós refeição resultaria em maior perda de peso entre obesos com hábitos decomer noturno participantes de intervenção de substituição parcial de dieta.	Substituição parcial de dieta + snack noturno - 4 refeições (n=40)	Substituição parcial de dieta - 3 refeições (n=40)	perda de peso, IMC, circunferência abdominal, consumo calórico, hábitos do comer noturno, disforia	8 semanas
2010	Cameron et al. 235	ECR	Avaliar se alta frequência de refeições com snacks pode resultar em maior perda de peso do que baixa frequência de refeições em resposta a dieta de restrição energética	3 refeições completas + 3 snacks (n=9)	3 refeições completas (n=9)	Perda de peso, apetite e concentrações de peptídeo YY e grelina	8 semanas

Legenda: ECR - ensaio clínico randomizado; kcal - quilocalorias; ND - não disponível. *O estudo, apesar de utilizar o termo 'experimental', não fornece detalhamento suficiente quanto à randomização

Ano	Autor	Desenho	Objetivo	Intervenção (n)	Controle (n)	Desfechos	Tempo de intervenção
2012	Bachman et al. 236	ECR	Avaliar a associação entre a frequência de refeições e manutenção da perda de peso	ingestão alimentar a cada 2-3 horas (n=26)	3 refeições (n=25)	fome, reforço relativo do valor dos alimentos, consumo energético e perda de peso em 3 e 6 meses	ND
2014	Hatami-Zargaran et al. 237	ECR	Avaliar os efeitos do consumo calórico diário em 6 refeições isocalóricas comparado ao modelo tradicional (3 refeições e 2 snacks diários) em peso, perfil lipídico, leptina e adiponectinapor 3 meses	6 refeições isocalóricas por dia (n=45)	dieta tradicional (3 refeições + 2 snacks) (n=45)	Peso, perfil lipídico, leptina, adiponectina	3 meses

Tabela N . Características basais para os estudos que avaliaram os efeitos do fracionamento da dieta para redução do peso corporal em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Ano	Autor	Participantes (n)	Intervenção (n)	Controle (n)	Idade Média (DP)	Sexo	Tempo de intervenção
1981	Garrow et al. 232	38	4 refeições diárias (800 kcal/dia) (n=14)	1 refeição diária (800kcal/ dia) (n=14)	ND	92,1% F	4 semanas
1993	Verboekete van de Venne et al. 233	14	3-5 refeições completas (n=7) 4 refeições (1000 kcal dia)	2 refeições completas (1000 kcal/dia) (n=7)	46,1 (3,3) anos variação: 20-58 anos	100% F	4 semanas
2006	Vander Wal et al. 234	80	3 refeições diárias + snack após jantar (n=40)	3 refeições diárias (n=40)	Intervenção: 44,8 (11,7) anos Controle: 47,5 (10,3) anos	76,2% F	8 semanas
2010	Cameron et al. 235	18	3 refeições + 3 snacks (n=9)	3 refeições (n=9)	Intervenção: 34,6 (9,5) anos Controles: 36,3 (7,4) anos	Intervenção: 50% F Controle: 50%F	8 semanas
2012	Bachman et al. 236	51	(1200-1500 kcal/dia) (n=26) Ingesta de pelo menos 100 kcal a cada 2-3 horas	1500kcal/ dia) (n=25) 3 refeições (1200-	Controle: 51,8 (9,1) anos Intervenção: 50,2 (10,8) anos	Controle: 53,8% F Intervenção: 60% F	6 meses
2014	Hatami-Zargaran et al. 237	90	6 refeições isocalóricas (n=45)	3 refeições + 2 snacks (n=45)	ND	Intervenção: 85% F Controle: 78% F	3 meses

Legenda: F - feminino; kcal - quilocalorias; ND - não disponível.

Tabela O. Desfechos de eficácia de estudos que avaliaram o fracionamento da dieta na redução de peso corporal, IMC e circunferência abdominal.

Ano	Autor	Tempo de intervenção	Grupo (n)	Peso corporal basal Média (DP)	Peso corporal final Média (DP)	IMC basal Média (DP)	IMC final Média (DP)	Circunferência abdominal basal Média (DP)	Circunferência abdominal final Média (DP)
			5 refeições diárias (800 kcal/dia; n=14)	ND	∆= -224 (74) g/dia	ND	ND	ND	ND
1981	Garrow et al. 232	4 semanas	1 refeição diária
			(800kcal/ dia; n=14)	ND	∆= -255 (107) g/dia	ND	ND	ND	ND
			Comparação	-	p>0,05	-	-	-	-
	Verboekete van de Venne et 233		4 refeições (n=7)	82,2 (EP=4,6) kg	2 semanas: 76,3 (SE=2,7) semanas: 74,3 (SE=2,6) Redução: ∆= -4,7 (SE=0,4)	ND	ND	ND	ND
1993	al.	4 semanas	2 refeições (n=7)	79,0 (EP=2,6) kg	2 semanas: 79,5 (SE=4,5) semanas: 78,1 (SE=4,3) Redução: ∆= -4,1 (SE=0,5)	ND	ND	ND	ND
			Comparação	-	p>0,05	-	-	-	-
2006	Vander Wal et	8 semanas	3 refeições + 1 snack (n=29)	109,97 (22,92) kg	∆=-3,71 (3,29) kg (p<0,0001)	38,34 (6,84) kg/m²	∆= -1,31 (1,10) kg/m² (p<0,0001)	11,85 (17,35) cm	∆= - 5,56 (6,01) cm (p<0,0001) - (n=26)
	al. 234		3 refeições (n=32)	106,91 (15,87) kg	∆=-4,71 (3,84) kg (p<0,0001)	37,68 (4,63) kg/m²	∆= -1,63 (1,34) kg/m² (p<0,0001)	114,44 (10,69) cm	∆= - 7,30 (5,89) cm (p<0,0001) - (n=24)
			Comparação	t=0,61	t=1,09	t=0,45	t=0,30	t=0,66	t=1,03

Tabela 1

| 2010 | Cameron et al. 235 | 18 semanas | 3 refeições + 3 snacks (n=8/9) | 114,1 (26,4) kg | 109,5 (23,6) kg ∆=-5,3 (3,1) kg | 37,1 (4,5) kg/m² | 35,6 (4,7) kg/m² | ND | ND |

Ano	Autor	Tempo de intervenção	Grupo (n)	Peso corporal basal Média (DP)	Peso corporal final Média (DP)	IMC basal Média (DP)	IMC final Média (DP)	Circunferência abdominal basal Média (DP)	Circunferência abdominal final Média (DP)
			3 refeições (n=8/9)	101,0 (16,6) kg	95,7 (17,4) kg ∆= -4,6(2,4) kg	34,8 (4,0) kg/m²	32,9 (4,5) kg/m²	ND	ND
			Comparação	-	p>0,05	-	p>0,05	-	-
			3 refeições (n=25)	ND	ND	34,9 (4,3) kg/m²	3 meses: 31,5 (4,1) kg/m² 6 meses: 29,8 (4,4) kg/m²	ND	ND
	Bachman et						3 meses:32,5 (5,1)
2012	al. 236	6 meses	Alimentação a cada 2-3 horas (n=26)	ND	ND	36,1 (5,2) kg/m²	kg/m² 6 meses: 31,3 (5,3) kg/m²	ND	ND
			Comparação	-	-	NS	3 meses: p<0,001 6 meses: p<0,001	-	-
			6 refeições (n=45)	ND	ND	30,9 (5,2) kg/m²	28,9 (4,9) kg/m² ∆=-1,9 (0,9) kg/m²	ND	ND
2014	Hatami- Zargaran et al. 237	3 meses	3 refeições + 2 snacks (n=45)	ND	ND	30,3 (4,7) kg/m²	29,5 (4,3) kg/m² ∆=-0,7 (1,1)	ND	ND
			Comparação	-	-	NS	p <0,001 (diferença)	-	-

Legenda: EP - erro padrão, kcal - quilocalorias, ND - não disponível, NS - não significativo, t - estatística do teste t pareado.

Figura I. Meta-análise comparativa entre fracionamento de dieta e controle na redução de peso corporal.

Study or Subgroup	Fracionamento de dieta	Fracionamento de dieta	Fracionamento de dieta		Controle Mean Difference	Controle Mean Difference	Controle Mean Difference
Study or Subgroup	Mean [kol	SD [kol	Total Mean [ko]	SD [ko]
1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas	1.2.1 Redução de peso corporal 4 semanas
Vorboekete van de Venne & Westerterp; 1993 Subtotal (953 CI) Heterogeneity: Not applicable		1.06		1.32	58.79 58.79	-0.60 [1.85,0.65] 0.60 [-1.85,0.65]
1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas	1.2.2 Redução de peso corporal _ 8 semanas
Vander Wal et al; 2006 Subtotal (953 CI) Heterogeneity: Not applicable		3.29	29 29	3.84	28.89	1.00 [-0.79,279]
1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas	1.2.3 Redução de peso corporal - 18 semanas
Cameron et al , 2009 Subtotal (95% CI) Heterogeneity. Not applicable	5.3	3.1		2,4	12.5%
Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle	Test for overall effect Z= 0.51 (P = 0.61) Total (95% CI) 100.09 0.15 [-1.11,0.81] 20 10 20 Favorece Fracionamento Favorece Controle

Figura J. Meta-análise comparativa entre fracionamento de dieta e controle na redução de IMC.

	Fracionamento de dieta	Fracionamento de dieta	Fracionamento de dieta	Controle	Controle	Controle	Mean Difference	Mean Difference
Study or Subgroup	Mean	SD	Total	Mean	SD	Total	Weight
1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas	1.1.1 Redução de IMC 12 semanas
Bachman et al , 2012	32.5	5.1	25	31.5	4.1	26 25.0%	1.00 [1.55, 3.55]
Hatami-Zagarán et al , 2014 Subtotal (95% CI)	28.9	4.9	45 70	29.5	4.3	45 71 69.59	30] 0.03 [-1.55, 1.50]
Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%	Heterogeneity: Chi? = 0.97, df = 1 (P = 0.32);F = 0%
1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas	1.1.2 Redução de IMC 18 semanas
Cameron et al , 2009 Subtotal (951 CI)	35.6			32.9 4.5		8.0% 8.09	2.70 [1.81, 7.21] 2.70 [-1.81,7.21]
1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas	1.1.3 Redução de IMC - 24 semanas
Bachman et al , 2012 Subtotal (95% CI)	31.3	5.3	25 25	29.8	4.4	26 22.5% 26 22.59	1.50 [1.18, 4.18] 1.50 [-1.18,4.18]
103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	103 105 100.09	25
Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]	Total (95% CI) 0.53 [-0.74, 1.81]

Figura K. Avaliação da qualidade metodológica dos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática.

Quadro P. Sumarização dos resultados dos estudos incluídos ( Summary of Findings [SoF]) do webapp GRADE PRO).

Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	Avaliação da qualidade da evidência	№depacientes	№depacientes	Efeito	Efeito	Qualidade Global
№dos estudos	Delineamento do estudo	Risco de viés	Inconsistência	Evidência indireta	Imprecisão	Outras considerações	Fracionamento de dieta	placebo	Relativo (95% IC)	Absoluto (95% IC)		Importância
IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC	IMC
3	ensaios clínicos randomizados	grave a	não grave	não grave	não grave	nenhum	105	103	-	MD 0.54 mais alto (0.73 menor para 1.81 mais alto)	⨁⨁⨁◯ MODERADA	CRÍTICO
Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal	Peso corporal
3	ensaios clínicos randomizados	grave a	não grave	não grave	não grave	nenhum	44	47	-	MD 0.15 menor (1.11 menor para 0.81 mais alto)	⨁⨁⨁◯ MODERADA	CRÍTICO
Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal	Circunferência abdominal
1	ensaios clínicos randomizados	grave a	não grave	não grave	grave b	nenhum	29	32	-	MD1.74 cm mais alto (1.56 menor para 5.04 mais alto)	⨁⨁◯◯ BAIXA	CRÍTICO

Legenda: a. alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane; b. Intervalo de confiança largo; IC: Intervalo de Confiança; MD: mean difference (diferença média)

Quadro Q. Resumo dos principais domínios avaliados (Tabela Evidence to Decision [EtD] do webapp GRADE Pro).

PERGUNTA	PERGUNTA
Deve-se usar fracionamento de dieta emmais que três vezes vs. duas ou três dietas por dia para redução de medidas antropométricas em pacientes com sobrepeso ou obesidade?	Deve-se usar fracionamento de dieta emmais que três vezes vs. duas ou três dietas por dia para redução de medidas antropométricas em pacientes com sobrepeso ou obesidade?
POPULAÇÃO:	Adultos comdiagnósticodesobrepesoouobesidade (Índicedemassacorporal-IMCigualousuperiora25kg/m2)comesem comorbidades (diabetes ehipertensão arterial)
INTERVENÇÃO:	fracionamento de dieta em mais que três vezes
COMPARAÇÃO:	duas ou três dietas por dia
PRINCIPAIS DESFECHOS:	Redução de peso corporal, redução de 5-10% do peso corporal, redução de circunferência abdominal e redução de IMC

AVALIAÇÃO

Problema O problema é uma prioridade?

JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
○ Não ○ Provavelmente Não ○ Provavelmente sim ● Sim ○ Varia ○ Incerto	· A obesidade é uma condição epidêmica nomundo; · Onúmero de obesos no mundo quase triplicou desde 1975. Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eram obesos; · De acordo com dados do VIGITEL Brasil 2017, a frequência de sobrepeso foi de 54,0% e a de obesidade de18,9%. Em evento internacional promovido pela Organização Panamericana da Saúde assumiu compromisso de frear o crescimento da obesidade até 2019 por meio de três medidas principais: deter o crescimento da obesidade na população adulta por meio de políticas de saúde e segurança alimentar e nutricional; reduzir o consumo regular de refrigerante e suco artificial em pelo menos 30% na população adulta; e ampliar em no mínimo 17,8% o percentual de adultos que consomem frutas e hortaliças regularmente;	· A obesidade é uma condição epidêmica nomundo; · Onúmero de obesos no mundo quase triplicou desde 1975. Em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões eram obesos; · De acordo com dados do VIGITEL Brasil 2017, a frequência de sobrepeso foi de 54,0% e a de obesidade de18,9%. Em evento internacional promovido pela Organização Panamericana da Saúde assumiu compromisso de frear o crescimento da obesidade até 2019 por meio de três medidas principais: deter o crescimento da obesidade na população adulta por meio de políticas de saúde e segurança alimentar e nutricional; reduzir o consumo regular de refrigerante e suco artificial em pelo menos 30% na população adulta; e ampliar em no mínimo 17,8% o percentual de adultos que consomem frutas e hortaliças regularmente;

Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?	Efeitos Desejáveis Quão substanciais são os efeitos desejáveis?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
● Trivial ○Pequeno ○ Moderado ○ Grande ○ Variável ○ Incerto	· A maioria dos estudos não encontrou diferenças com significância estatística entre o grupo que fracionou a dieta comparado àqueles que não fracionaram, para o desfecho perda de peso corporal; · Ofracionamento de dieta resultouem redução estatisticamente significante do IMC quando comparado ao grupo que manteve três refeições diárias na maioria dos estudos; · Quanto à redução de circunferência abdominal, não foram observadas diferenças com significância estatística entre os grupos emcomparação; Em meta-análise para desfecho de perda de peso corporal, não houve diferença entre os grupos, embora tenha se observado tendência de maior perda ponderal a favor do grupo fracionamento; Para redução de IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, embora tenha sido observada tendência de maior redução a favor do grupo controle. · Nenhum estudo avaliou eventos adversos decorrentes do fracionamento da dieta.	· A maioria dos estudos não encontrou diferenças com significância estatística entre o grupo que fracionou a dieta comparado àqueles que não fracionaram, para o desfecho perda de peso corporal; · Ofracionamento de dieta resultouem redução estatisticamente significante do IMC quando comparado ao grupo que manteve três refeições diárias na maioria dos estudos; · Quanto à redução de circunferência abdominal, não foram observadas diferenças com significância estatística entre os grupos emcomparação; Em meta-análise para desfecho de perda de peso corporal, não houve diferença entre os grupos, embora tenha se observado tendência de maior perda ponderal a favor do grupo fracionamento; Para redução de IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, embora tenha sido observada tendência de maior redução a favor do grupo controle. · Nenhum estudo avaliou eventos adversos decorrentes do fracionamento da dieta.
Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis?	Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis?	Efeitos Indesejáveis Quão substanciais são os efeitos indesejáveis?
JULGAMENTO	EVIDÊNCIAS DE PESQUISA	CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
●Trivial ○ Pequeno ○ Moderado ○ Grande ○ Variável ○ Incerto	· A maioria dos estudos não encontrou diferenças com significância estatística entre o grupo que fracionou a dieta comparado àqueles que não fracionaram, para o desfecho de perda de peso corporal; · Ofracionamento de dieta resultouem redução estatisticamente significante do IMC quando comparado ao grupo que manteve três refeições diárias na maioria dos estudos; · Quanto à redução de circunferência abdominal, não foram observadas diferenças com significância estatística entre os grupos emcomparação; Em meta-análise para desfecho de perda de peso corporal, não houve diferença entre os grupos, embora tenha se observado tendência de maior perda ponderal a favor do grupo fracionamento; Para redução de IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, embora tenha sido observada tendência de maior redução a favor do grupo controle.	· A maioria dos estudos não encontrou diferenças com significância estatística entre o grupo que fracionou a dieta comparado àqueles que não fracionaram, para o desfecho de perda de peso corporal; · Ofracionamento de dieta resultouem redução estatisticamente significante do IMC quando comparado ao grupo que manteve três refeições diárias na maioria dos estudos; · Quanto à redução de circunferência abdominal, não foram observadas diferenças com significância estatística entre os grupos emcomparação; Em meta-análise para desfecho de perda de peso corporal, não houve diferença entre os grupos, embora tenha se observado tendência de maior perda ponderal a favor do grupo fracionamento; Para redução de IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, embora tenha sido observada tendência de maior redução a favor do grupo controle.

Certeza da Evidência

Qual é a certeza global da evidência dos efeitos?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

○

Muito Baixa

○

●

○

○

Baixa

Moderada

Alta

Sem estudos incluídos

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

Desfechos	Efeitos absolutos potenciais * (95% CI)	Efeitos absolutos potenciais * (95% CI)	Efeito relativo (95% CI)	№de participantes (estudos)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comentários
Desfechos	Risco com duas ou três dietas por dia	Risco com fracionamento de dieta	Efeito relativo (95% CI)	№de participantes (estudos)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comentários
IMC	A média IMC foi 0	MD 0.54 mais alto (0.73 menor para 1.81 mais alto)	-	208 (3 ECRs)	⨁⨁⨁◯ MODERADA a
Peso corporal	A média peso corporal foi 0	MD 0.15 menor (1.11 menor para 0.81 mais alto)	-	91 (3 ECRs)	⨁⨁⨁◯ MODERADA a
Redução de circunferência abdominal	A média redução de circunferência abdominal foi 0	MD 1.74 mais alto (1.56 menor para 5.04 mais alto)	-	50 (1 ECR)	⨁⨁◯◯ BAIXA a,b

• a. alto risco de viés pela ferramenta da Cochrane
• b. Intervalo de Confiança largo

Valores

Existe importante incerteza ou variabilidade acerca de quanto as pessoas valorizam os resultados primários?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

• ○ Importante incerteza ou variabilidade ○ Possível Importante incerteza ou variabilidade

• Provavelmente nenhuma Importante incerteza ou variabilidade ○ Sem importante incerteza ou variabilidade

·

• O fracionamento de dieta resulta na necessidade de readequação da rotina dos indivíduos, o que pode não ser compatível com o estilo de vida;

• · O fracionamento de dieta envolve também a redução da quantidade e na melhoria da qualidade de alimentos ingeridas por refeição, o que pode ser, potencialmente, uma dificuldade para alguns indivíduos.

Balanço dos efeitos

O balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis favorece a intervenção ou o comparador?

JULGAMENTO

EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

• ○ Favorece o comparador ○ Provavelmente

• favorece o comparador ● Não favorece um e nem o outro ○ Provavelmente favorece a intervenção ○ Favorece a intervenção ○ Variável ○ Incerto

·

Conforme observado em efeitos desejáveis e indesejáveis:

·

Em meta-análise dos estudos para redução de peso corporal e IMC, não se observou diferença com significância estatística entre os grupos;

· Em estudos individuais, observou-se que apenas para o desfecho de redução de IMC os resultados foram estatisticamente significantes, embora a tendência de favorecer um grupo ou outro tenha sido contraditória entre os estudos.

RESUMO DOS JULGAMENTOS

	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO	JULGAMENTO
PROBLEMA	Não	Provavelmente não	Provavelmente sim	Sim		Varia	Incerto
EFEITOS DESEJÁVEIS	Trivial	Pequena	Moderada	Grande		Varia	Incerto
EFEITOS INDESEJÁVEIS	Grande	Moderada	Pequena	Trivial		Varia	Incerto
CERTEZA DA EVIDÊNCIA	Muito baixa	Baixa	Moderada	Alta			Sem estudos incluídos
VALORES	Incerteza ou variabilidade importante	Possivelmente incerteza ou variabilidade importante	Provavelmente sem incerteza ou variabilidade importante	Sem incerteza ou variabilidade importante
BALANÇO DOS EFEITOS	Favorece a comparação	Provavelmente favorece a comparação	Não favorece uma ou outra	Provavelmenre favorece a intervenção	Favorece a intervenção	Varia	Incerto

TIPO DE RECOMENDAÇÃO

Recomendação forte contraa intervenção	Recomendação condicional contra a intervenção	Não favorece uma ou outra	Recomendação condicional a favor da intervenção	Recomendação forte a favor da intervenção
○	○	●	○	○

CONCLUSÕES

Recomenda-se realizar, no mínimo, três refeições ao dia. Não há evidências de que o maior fracionamento da alimentação (>3) tenha benefícios na perda de peso.

Recomendação

APÊNDICE 6 - PERGUNTA PICO 5

Questão de pesquisa: 'A duração de 150 minutos* semanais de exercício físico é eficaz na redução de peso e no risco cardiovascular em pacientes com sobrepeso e obesidade?'

Nesta pergunta, pacientes (P) indivíduos ≥ 18 anos portadores de sobrepeso ou obesidade; intervenção (I) era prática de exercício físico com duração semanal definida ≥150 min (C) era não realização de exercício físico; e desfechos (O) alteração com relação à linha de base no peso corpóreo, no IMC, na medida da circunferência da cintura, gordura corporal, perfil lipídico, pressão arterial, glicose e insulina.

A. Estratégia de busca

Quadro R. Estratégias de busca de evidências em base de dados.

Bases	Estratégia de Busca	Número de Artigos Recuperados
MEDLINE via pubmed:	(("Obesity"[Mesh] OR "Overweight"[Mesh] OR obesity OR overweight)) AND (exercise duration OR duration of exercise OR exercise timing OR exercise schedule) Data da busca: 28/02/2019	1.783
EMBASE	('obesity'/exp OR 'obesity' OR 'obese' OR 'overweight'/exp OR 'overweight') AND [embase]/lim AND ('exercise duration'/exp OR 'exercise duration' OR 'duration of exercise' OR 'exercise timing' OR 'exercise schedule') AND [embase]/lim Data da busca: 28/02/2019	226

B. Seleção das evidências

A busca das evidências resultou em 2.009 referências (1.783 no MEDLINE e 226 no EMBASE). Destas, 98 foram excluídas por estarem duplicadas. Um total de 1.911 referências foram triadas por meio da leitura de título e resumos, das quais 33 tiveram seus textos completos avaliados para confirmação da elegibilidade.

Como critério de inclusão, foram priorizados os estudos do tipo revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, com meta-análises de comparações diretas ou indiretas e ensaios clínicos randomizados que especificassem que o estudo avaliava participantes portadores de sobrepeso ou obesidade. Conforme o escopo estabelecido para o PCDT, inicialmente foram selecionados estudos que avaliavam 150 min semanais de exercício físico comparados a nenhuma atividade

física. Entretanto, durante a triagem das 1.911 referências foi observado que muitos estudos avaliavam tempos semanais de exercício diferentes de 150 min. Com o intuito de avaliar de forma mais ampla o impacto do tempo de exercício sobre a manutenção ou perda de peso, optou-se por incluir estudos que avaliassem programas de exercício físico com tempo semanal das intervenções igual ou superior a 150.

Não foram incluídos estudos que avaliassem como comparador a modificação da dieta ou modificações comportamentais. Se ambos os grupos, exercício físico e controle, fossem expostos às mesmas modificações de dieta ou de comportamento, o estudo seria considerado para inclusão. Foram considerados para inclusão estudos publicados em inglês, espanhol ou português. Quando havia disponível vários artigos de um mesmo estudo, optou-se pela publicação mais nova e com maior tempo de seguimento disponível, desde que essa incluísse os desfechos de avaliações anteriores. Foram considerados como desfechos primários de eficácia as alterações no peso corpóreo, IMC, medida da circunferência da cintura desde a linha de base. Como desfechos secundários foram considerados as alterações da gordura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca, perfil lipídico, e glicose e insulina.

Dos 33 estudos que foram lidos na íntegra, 26 foram excluídos: 1) 18 por questões relacionadas ao delineamento de estudo: 1.1) um estudo transversal 238 ; 1.2) um estudo qualitativo 239 ; 1.3) um estudo não randomizado 240 ; 1.4) três estudos de coorte 241-243 ; 1.5) uma revisão sistemática sem meta-análise 244 ; 1.6) dois não avaliaram desfecho foco deste relatório 245,246 ; 1.7) quatro não incluíram grupo comparador sem exercício físico 247-250 ; 1.8) dois não descreveram o tempo semanal de exercícios físicos 251,252 ; 1.9) um avaliou a duração global de programas de exercício 253 ; 1.10) um utilizou como controles participantes que não queriam praticar exercícios físicos 254 ; 1.11) um estudo em língua persa 255 ; 2) dois por incluir participantes que não atendem aos critérios de inclusão por incluir pacientes com IMC <25 256,257 ; e 3) 5 por questões relacionadas à intervenção: 3.1) um por avaliar a eficácia da recomendação de exercícios individualizados 258 ; um por avaliar exercícios dentro de um programa de modificação comportamental 259 ; dois por comparar modalidades de exercícios 260,261 ; um por comparar exercício supervisionado a exercício não supervisionado 262 .

No final, foram incluídos sete ensaios clínicos randomizados que avaliaram a eficácia de exercícios físicos em tempos semanais determinados em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade ( Figura L ) e seus dados se encontram relatados a seguir 263-269 .

Figura L. Fluxograma de seleção dos estudos.

C. Descrição dos estudos e resultados

A descrição sumária dos estudos incluídos encontra-se na Tabela P . A caracterização dos participantes de cada estudo pode ser vista na Tabela Q . Resultados encontram-se nas Tabelas R, S e T e na Figura M . A avaliação do risco de viés dos estudos incluídos encontra-se na Figura J . A avaliação da qualidade da evidência, gerada a partir do corpo de evidências, pode ser vista no Quadro u, que corresponde à Tabela Summary of Findings (SoF), criado por meio do webapp GRADE Pro GDT. O Quadro V contém a sumarização das evidências, organizadas de acordo com o layout da tabela Evidence to Decision (EtD), também da metodologia GRADE.

Tabela P . Características dos ensaios clínicos randomizados incluídos para avaliar a eficácia de 150 min ou mais de exercícios físicos semanais em indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Autor	Objetivo	Número de participantes incluídos	Intervenção(ões)	Controle	Tempo de intervenção	Tempo de avaliação
Blumenthal et al (2000) 263	Avaliar um programa de exercícios na redução de peso e controle da pressão arterial alta emhomens e mulheres com sobrepeso ou obesos.	78	Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	Lista de espera	26 semanas	26 semanas
Nieman et al (2002) 268	Avaliar os efeitos de exercícios e mudanças na dieta de mulheres moderadamente obesas quanto à composição corporal e perfil lipídico.	43	Caminhada 225 min/semana	Alongamento e aquecimento	12 semanas	12 semanas
Donnelly et al (2003) 265	Avaliar os efeitos de um programa de exercíciosna prevenção do ganho de peso ou na perda de peso em indivíduos com sobrepeso ou moderadamente obesos com idade entre 17 e 35 anos.	74	Caminhada 100 min/semana -> 225 min/semana**	Sedentário	16 meses	16 meses
Irwin et al (2003) 266	Avaliar um ano de exercício para mulheres na pós- menopausa, com IMC >25 com idade entre 50 e 70 anos.	173	Exercícios de intensidademoderada 225 min/semana	Alongamento	12 meses	12 meses
(2009) 264 Davidson et al	doenças e incapacidade em homens e mulherescom Avaliar o efeito de três programas deexercícios na perda de peso e diminuição e fatores derisco para obesidade abdominal.	100	Exercícios aeróbicos 150 min/semana Exercícios de resistência e aeróbicos 150 min/semana	Sedentário	6 meses	6 meses
Ho et al (2012) 267	Avaliar o efeito de três programas deexercício na mudança do perfil de risco cardiovascular de indivíduos com sobrepeso ou obeso comidade entre	80	Exercícios aeróbicos 150 min/semana Exercícios de resistência 150 min/semana Exercícios aeróbicos e deresistência	Sedentário em uso de suplemento alimentar placebo	12 semanas	12 semanas
Schroeder et al (2019) 269	40 e 66 anos. Avaliar o efeito de três programas deexercícios na mudança da pressão arterial e fatoresde risco cardiovascular em indivíduos obesos com pressão alta ou hipertensão.	69	150 min/semana Exercícios aeróbicos 180 min/semana Exercícios de resistência 180 min/semana Exercícios aeróbicos e deresistência	Sedentário	8 semanas	8 semanas

180 min/semana

• Esse estudo incluiu grupo de caminhada de 90 min/semana e não relatou quantos participantes foram alocados para cada grupo ** Esse estudo incluiu grupo de exercício associado a dieta e dieta, os quais não foram considerados neste relatório

Tabela Q. Características basais dos participantes dos estudos que avaliaram a eficácia de 150 min ou mais de exercícios semanais na redução de peso de indivíduos portadores de sobrepeso ou obesidade.

Autores	Grupos	N	Idade (anos) média (DP)	Sexo masc, N (%)	IMC (%) média (DP)	Peso (Kg) média (DP)	Circunferência dacintura (cm) média (DP)
Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade
Donnelly et al (2003)** 265	Controle	33	Homens: 24 (4) Mulheres: 21 (4) Homens: 22 (4)	15 (45)	Homens: 29,0 (3,0) Mulheres: 29,3 (2,3)	Homens: 94,1 (11,4) Mulheres: 79,9 (8,1)	NR
Donnelly et al (2003)** 265	Caminhada 225 min/semana	41	Mulheres: 24 (5)	16 (39)	Homens: 29,7 (2,9) Mulheres: 28,7 (3,2)	Homens: 94,0 (12,6) Mulheres: 77,0 (11,4)	NR
Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade
Ho et al (2012) 267	Controle sedentário	16	52 (7,2)	1 (6,2)	32,4 (5,6)	85,1 (16,8)	100,3 (14,4)
Ho et al (2012) 267	Exercícios aeróbicos 150 min/semana	15	55 (4,6)	3 (20,0)	32,7 (5,0)	91,9 (15,9)	103,7 (10,1)
Ho et al (2012) 267	Exercícios de resistência 150 min/semana	16	52 (4,4)	3 (18,7)	33 (5,2)	89,3 (18)	104 (12,8)
Ho et al (2012) 267	Exercícios aeróbicos e de resistência 150 min/semana	17	53 (5,4)	3 (17,6)	33,3 (4,9)	90 (16,5)	102,2 (13,2)
Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade
Davidson et al (2009) 264	Controle sedentário	28	Homens: 67,4 (3,8) Mulheres: 66,7 (3,7)	11 (38)	Homens: 30,5 (2,0) Mulheres: 30,4 (3,2)	NR	Homens: 112,8 (5,3) Mulheres: 104,9 (7,4)
Davidson et al (2009) 264	Exercícios aeróbicos 150 min/semana	37	Homens: 68,8 (6,0) Mulheres:69,1 (6,5)	17 (46)	Homens: 29,9 (3,0) Mulheres: 29,2 (3,7)	NR	Homens: 113,0 (7,9) Mulheres: 104,2 (10,4)
Davidson et al (2009) 264	Exercícios de resistência e aeróbicos 150 min/semana	35	Homens: 67,1 (4,5) Mulheres: 66,5 (5,3)	14 (40)	Homens: 31,1 (3,1) Mulheres: 29,5 (3,0)	NR	Homens: 114,1 (8,3) Mulheres: 102,8 (9,6)

al (2019) 269

Nieman et al (2002) 268

Irwin et al (2003) 266

Blumenthal et al (2000)

263

Schroeder et

M

nos de idade

Controle	u	22	NR	0 (0)	32,8 (1,0)	90,5 (2,4)	NR
l Caminhada 225 min/semana	l Caminhada 225 min/semana	21	NR	0 (0)	32,3 (1,1)	88,4 (2,9)	NR
h		Mulheres na	pós-menopausa 50-70 anos de idade	pós-menopausa 50-70 anos de idade	pós-menopausa 50-70 anos de idade	pós-menopausa 50-70 anos de idade	pós-menopausa 50-70 anos de idade
e Controle alongamento	e Controle alongamento	86	60,6 (IC95% 59,1-62,1)	0 (0)	30,6 (IC95% 29,8-31,4)	81,7 (IC95% 79,1-84,3)	111,3 (IC95% 109,5-113,0)
r Exercícios 225 min/semana	r Exercícios 225 min/semana	87	61,0 (IC95% 59,6-62,5)	0 (0)	30,5 (IC95% 29,6-31,4)	81,6 (IC95% 78,4-84,7)	111,1 (IC95% 109,1-113,1)
e		Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e Mulheres ≥ 29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
Controle	s 2	24	47,2 (1,8)	13 (54)	32,6 (5,1)	94,0 (17,3)	NR
5 Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	5 Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	54	46,6 (1,2)	25 (46)	32,8 (4,0)	95,4 (14,5)	NR
	7	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com	- pressão alta ou hipertensão	- pressão alta ou hipertensão	- pressão alta ou hipertensão	- pressão alta ou hipertensão	- pressão alta ou hipertensão
Controle	5	17	58 (6)	6 (35,3)	32,4 (3,7)	97,1 (20,7)	106 (10)
a Exercícios aeróbicos 180 min/semana	a Exercícios aeróbicos 180 min/semana	17	58 (7)	7 (41,2)	32,5 (5,9)	95,8 (21,2)	103 (14)

Exercícios de resistência 180 min/semana	17	57 (9)	7 (41,2)	33,1 (5,9)	93,6 (18,9)	106 (17)
min/semana Exercícios aeróbicos e de resistência 180	18	58 (7)	7 (38,9)	31,9 (5,5)	91,4 (16,0)	104 (13)

NR: não reportado, N: número da amostra, DP; desvio padrão.

• • Esse estudo incluiu grupo de caminhada de 90 min/semana e não relatou quantos participantes foram alocados para cada grupo.
• ** Nesse estudo são fornecidas as características basais apenas dos participantes que completaram o estudo

Tabela R. Resultados de Índica de Massa Corporal (IMC), peso corporal e medidas de cintura e quadril dos estudos incluídos que avaliaram programas de exercício físico de 150 min ou mais por semana para indivíduos com sobrepeso ou obesos.

Autor, ano	Intervenção	n	Tempo da avaliação	Mudança de IMC (Kg/m 2 ) Média (DP)	Valo r p	Mudança de peso (Kg) Média (DP)	Valo r p	Mudança de medida de cintura (cm) Média (DP)	Valo r p	Mudança de medida de quadril (cm) Média (DP)	Valor p
Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade
Donnelly et al (2003) 265	Controle (Homens)	15	16 meses	Diferença entre grupos: -0,7		Diferença entre grupos: -4,8	NR	NR		NR
Donnelly et al (2003) 265	Caminhada 225 min/semana (Homens)	16	16 meses	Diferença entre grupos: -0,7	0,02	Diferença entre grupos: -4,8	0,01	NR		NR
Donnelly et al (2003) 265	Controle (Mulheres)	18	16 meses	Diferença entre		Diferença entre		NR		NR
Donnelly et al (2003) 265	Caminhada 225 min/semana (Mulheres)	25	16 meses	grupos: -1,5	0,03	grupos: -5,2	0,03	NR		NR
Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade
Ho et al	Controle sedentário	16	12 semanas	0		0		-1,2
Ho et al	Exercícios aeróbicos 150	15	12 semanas	-0,3	0,04	-0,9	0,04	-2,1	NR	NR
Ho et al	min/semana		12 semanas		2		4
(2012) 267	Exercícios de resistência 150	16	12 semanas	0	NS	-0,1	NS	-2,6	NR	NR
(2012) 267	min/semana		12 semanas
(2012) 267	Exercícios aeróbicos e deresistência 150 min/semana	17	12 semanas	-0,5	0,04 0	-1,6	0,04 4	-2,6	NR	NR
Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade
Davidson et al (2009) 264	Controle sedentário	28	6 meses	0,10 (0,7)		0,28 (2,0)		-0,28 (2,8)		NR
Davidson et al (2009) 264	Exercícios aeróbicos 150 min/semana	37	6 meses	-0,96 (0,7)	<0,0 5	-2,77 (2,0)	<0,0 5	-5,08 (2,8)	<0,0 5	NR
Davidson et al (2009) 264	Exercícios de resistência e aeróbicos 150 min/semana	35	6 meses	-0,84 (0,7)	<0,0 5	-2,31 (1,9)	<0,0 5	-4,61 (2,8)	<0,0 5	NR
147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade	147 Mulheres 25-75 anos de idade

Nieman et	Controle alongamento e aquecimento
	22 12 semanas -0,3

Autor, ano	Intervenção	n	Tempo da avaliação	Mudança de IMC (Kg/m 2 ) Média (DP)	Valo r p	Mudança de peso (Kg) Média (DP)	Valo r p	Mudança de medida de cintura (cm) Média (DP)	Valo r p	Mudança de medida de quadril (cm) Média (DP)	Valor p
al (2002) 268	Exercícios 225 min/semana	21		-0,3	NS	-1,0	NS	NR		NR
Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade
Irwin et al (2003) 266	Controle alongamento	86	12 meses	0,3 (IC95% 0,0 a 0,6)		0,1 (IC95% -0,6 a 0,8)		0,1 (IC95% -0,8 a 0,9)		0,1 (IC95% -0,6 a 0,9)
Irwin et al (2003) 266	Exercícios de intensidade moderada 225 min/semana	87	12 meses	-0,3 (IC95% -0,6 a -0,1)	0,0 04	-1,3 (IC95% -2,0 a -0,5)	0,01	-1,0 (IC95% -1,8 a - 0,1)	0,04 9	-1,5 (IC95% -2,3 a -0,7)	0,00 3
Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
Blumenthal et	Controle	24	26 semanas	0,3 (1,1)		0,7 (3,3)		NR		NR
al (2000) 263	Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	54	26 semanas	-0,6 (0,9)	NR	-1,8 (2,8)	NR	NR		NR
Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
Schroeder et al (2019)** 269	Controle	17	8 semanas	0,0 (IC95% -0,3 a 0,4)		0,1 (IC95% -0,8 a 1,0)		0,5 (IC95% -1,2 a 2,1)		NR
Schroeder et al (2019)** 269	Exercícios aeróbicos 180	17	8 semanas	-0,3 (IC95% -0,7 a 0,0)	NS	-1,0 (IC95% -1,9 a -0,1)	NS	0,4 (IC95% -1,2 a	NS	NR
Schroeder et al (2019)** 269	min/semana Exercícios de resistência 180		8 semanas					2,0) -1,7 (IC95% -3,3 a -
Schroeder et al (2019)** 269	min/semana	17	8 semanas	-0,1 (IC95% -0,5 a 0,2)	NS	-0,2 (IC95% -1,1 a 0,7)	NS	0,1)	NS	NR
Schroeder et al (2019)** 269	Exercícios aeróbicos e de resistência 180 min/semana	18	8 semanas	0,2 (IC95% -0,1 a 0,6)	NS	0,9 (IC95% 0,0 a 1,8)	NS	0,9 (IC95% -0,7 a 2,5)	NS	NR

• IC95%: intervalo de confiança de 95%; DP: Desvio-padrão; NR: não reportado; NS: não estatisticamente significante
• • Estudo incluiu grupo de caminhada de 90 min/semana e não relatou quantos participantes foram alocados para cada grupo, além disso, não relatou quantos participantes saíram do estudo nem qual estratégia utilizada pelos autores para lidar com dados faltantes.
• ** Resultados ajustados por sexo, idade, e valores da linha de base

Tabela S. Resultados de alteração na composição corporal dos estudos incluídos que avaliaram programas de exercício físico de 150 min ou mais por semana para indivíduos com sobrepeso ou obesos.

Autor, ano	Intervenção	n	Tempo da avaliação	Mudança de gordura corporal Média (DP)	Valor p	Mudança de gordura intra-abdominal Média (DP)	Valor p	Mudança de gordura abdominal subcutânea Média (DP)	Valor p	Mudança de dobras cutâneas Média (DP)	Valor p
Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
Blumentha	Controle	24	26	0,7 (2,0)%		NR		NR		NR
l et al (2000) 263	Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	54	semanas	-1,6 (4,7)%	NR	NR		NR		NR
Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade
Nieman et	Controle alongamento e aquecimento	22	12	-1,1%		NR		NR		NR
al (2002) 268	Exercícios 225 min/semana	21	semanas	-1,0%	NS	NR		NR		NR
Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade	Homens e mulheres 17-35 anos de idade
et al (2003) 265	Controle (Homens)	15	16 meses	Diferença entre grupos:		Diferença entre		Diferença entre		NR
Donnelly	Caminhada 225 min/semana (Homens)	16	16 meses	-1,4%	0,02	grupos: -9,9 cm 2	0,56	grupos: -23,2 cm 2	0,54	NR
Donnelly	Controle (Mulheres)	18	16 meses							NR
	Caminhada 225 min/semana (Mulheres)	25	16 meses	Diferença entre grupos: -3,3%	0,02	Diferença entre grupos: -8,6 cm 2	0,88	Diferença entre grupos: -53,3 cm 2	0,02	NR
Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade	Mulheres na pós-menopausa 50-70 anos de idade
Irwin et al	Controle alongamento	86	12 meses	-0,2% (IC95% -0,6 a 0,2) -0,1 Kg (IC95% -0,6 a 0,6)		0,1 g/cm 2 (IC95% -6,7 a 6,6)		7,6 g/cm 2 (IC95% -5,8 a 20,9)		NR
(2003) 266	Exercícios de intensidade moderada 225 min/semana	87	12 meses	-1,2% (IC95% -1,6 a -0,8) -1,4 Kg (IC95% -2,0 a -0,8)	0,001	-8,5 g/cm 2 (IC95% -15,1 a -2,0)	0,045	-21,2 g/cm 2 (IC95% -34,4 a -7,9)	0,003	NR
Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade
	Controle sedentário	28	6 meses	-0,52 (2,0) Kg		0,02 (0,3) Kg		-0,04 (0,4) Kg		NR
Davidson et al	Exercícios aeróbicos 150 min/semana	37	6 meses	-3,03 (2,4) Kg	<0,05	-0,43 (0,5) Kg	<0,05	-0,40 (0,4) Kg	<0,05	NR
(2009) 264	Exercícios de resistência e aeróbicos 150 min/semana	35		-3,38 (2,0) Kg	<0,05	-0,35 (0,3) Kg	<0,05	-0,40 (0,3) Kg	<0,05	NR
Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade	Homens e mulheres 45-66 anos de idade
	Controle sedentário	16	12	0,2%; 0,2 Kg		NR		NR		NR
	Exercícios aeróbicos 150 min/semana	15	12	-0,5%; -0,7 Kg	<0,05	NR		NR		NR
Ho et al	Exercícios de resistência 150	16	12	-0,5%; -0,4 Kg	NR	NR		NR		NR
(2012) 267	min/semana Exercícios aeróbicos e deresistência 150 min/semana	17	semanas	-1,0%; -1,6 Kg	<0,05	NR		NR		NR

Tabela 1

| Schroeder | Homens e mulheres 45-74 anos de | idade com pressão alta ou hipertensão |

et al	Exercícios aeróbicos 180 min/semana	17	-0,5% (IC95% -1,1 a 0,0)	<0,05	NR	NR	NR
(2019)*** 2			-0,9 Kg (IC95% -1,5 a -0,2)	(Kg)
69	Exercícios de resistência180	17	-0,2% (IC95% -0,8 a 0,4)	NS	NR	NR	NR
	min/semana		-0,3 Kg (IC95% -1,0 a 0,3)
	Exercícios aeróbicos e deresistência 180 min/semana	18	-0,5% (IC95% -1,0 a 0,1) -0,1 Kg (IC95% -0,7 a 0,5)	<0,05 (%)	NR	NR	NR

• C95%: Intervalo de confiança de 95%; DP: Desvio-padrão; NR: Não reportado; NS: Não estatisticamente significante
• • Estudo incluiu grupo de caminhada de 90 min/semana e não relatou quantos participantes foram alocados para cada grupo, além disso, não relatou quantos participantes saíram do estudo nem qual estratégia utilizada pelos autores para lidar com dados faltantes.
• **dobras cutâneas de bíceps, antebraço, suprapatelar, panturrilha, peitoral, tríceps, subescapular, axilar, abdominal, supra-ilíaca e coxa.
• *** Resultados ajustados por sexo, idade, e valores da linha de base

Tabela T. Resultados de alteração nos níveis de glicose e insulina dos estudos incluídos que avaliaram programas de exercício físico de 150 min ou mais por semana para indivíduos com sobrepeso ou obesos.

Autor, ano	Intervenção	n	Tempo da avaliação	Glicose jejum (µU/mL) Média (DP)	Valor p	Insulina (µU/mL) Média (DP)	Valor p
Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)	Homens e mulheres (45-66 anos de idade)
	Controle sedentário	16		-0,09		-0,13
	Exercícios aeróbicos	15		0,05	NS	2,82	NS
Ho et al	150 min/semana Exercícios de
(2012) 267	resistência 150	16	12 semanas	-0,04	NS	-0,5	NS
	min/semana
	Exercícios aeróbicos e de resistência 150 min/semana	17		0,17	NS	0,01	NS
Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade	Homens e mulheres 60-80 anos de idade
	Controle sedentário	28		NR		-0,29 (3,3)
Davidson et	Exercícios aeróbicos	37		NR		-1,43 (3,8)	NS
al (2009) 264	150 min/semana Exercícios de		6 meses
	resistência e aeróbicos 150 min/semana	35		NR		-1.49 (3,1)	NS
Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade	Mulheres 25-75 anos de idade
Nieman et	Controle	22	12 semanas	0,08		NR
al (2002) 268	Exercícios 225 min/semana	21		-0,18	NS	NR
Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres ≥29 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
Blumenthal	Controle sedentário	24	26 semanas	4,5 (6,7)		2,2 (13,5)
et al (2000) 263	Exercícios aeróbicos 165-220 min/semana	54		2,2 (13,5)	NR	-1,0 (14,1)	NR
Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão	Homens e mulheres 45-74 anos de idade com pressão alta ou hipertensão
	Controle	17		2 mg/dL (IC95% -1 a 5)		NR
	Exercícios aeróbicos	17		0 mg/dL	NS	NR
Schroeder et al (2019)* 269	180 min/semana			(IC95% 3 a 3)
	Exercícios de resistência 180	17	8 semanas	-1 mg/dL (IC95% -4 a 2)	NS	NR
	min/semana Exercícios aeróbicos e de resistência 180 min/semana	18		-2 mg/dL (IC95% -4 a 1)	NS	NR

• DP: Desvio-padrão; NR: Não reportado; NS: Não estatisticamente significante
• *Resultados ajustados por sexo, idade, e valores da linha de base