Fratura do Colo do Fêmur em Idosos (Linha de Cuidado)

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

PORTARIA CONJUNTA Nº 21, DE 24 de SETEMBRO DE 2018.

Aprova as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Fratura do Colo do Fêmur em Idosos.

.

• O SECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE e o SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS, no uso de suas atribuições,

Considerando a necessidade de se estabelecerem parâmetros sobre fratura do colo do fêmur no idoso no Brasil e diretrizes nacionais para o seu tratamento;

Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação;

Considerando o Registro de Deliberação nº 305/2017 e o Relatório de Recomendação nº 323 - Novembro de 2017 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), a busca e avaliação da literatura; e

Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção Especializada e Temática (DAET/SAS/MS), resolvem:

Art. 1º Ficam aprovadas, na forma do Anexo, disponível no sítio:http://portalms.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes,as 'Diretrizes Brasileiras para o Tratamento de Fratura do Colo do Fêmur em Idosos'.

Parágrafo único. As diretrizes de que trata este artigo, que contêm as recomendações para o tratamento da fratura do fêmur no idoso, são de caráter nacional e devem ser utilizadas pelas Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º É obrigatória a científicação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e eventos adversos relacionados ao tratamento da fratura do colo fêmur no idoso.

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

FRANCISCO DE ASSIS FIGUEIREDO MARCO ANTÔNIO DE ARAÚJO FIREMAN

ANEXO

DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O TRATAMENTO DA FRATURA DO COLO DO FÊMUR EM IDOSOS

RESUMO EXECUTIVO - RECOMENDAÇÕES

RESUMO EXECUTIVO

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a população de idosos no Brasil vem crescendo de forma rápida, estimandose que, em 2030, ela representará 13,44% 1 do total da população. No censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 1 de 2010,o número de idosos era de 20.438.561, representando 11,8% da população. Desse percentual, 45,12% tem entre 70 e 79 anos, percentual maior do que o observado nas estatísticas anteriores, demonstrando o aumento da expectativa de vida, que hoje é de 74 anos. A razão de dependência dos idosos em 2014 era de 11,1 % e, em 2030, estima-se que será de 19,49%.

O estudo ¨Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE)¨ 2 , realizado no município de São Paulo, verificou que 28,6% dos idosos se referiam a quedas, que aumentavam com a faixa etária. Foi observado que 26,2% dessas quedas ocorreram em pessoas entre 60 e 74 anos e 36,9% em pessoas acima de 75 anos, sendo mais frequentes nas mulheres (33,0%) do que nos homens (22,3%).

As ocorrências de quedas constituem um agravo importante nos idosos e as fraturas, em particular as de fêmur (de colo ou outras partes), podem levar a vários tipos de complicações, inclusive à morte. No mesmo estudo, foram identificadas limitações das atividades e o conjunto artrite/reumatismo/artrose (31,7%), como principais responsáveis por esse quadro. Desses idosos, 62,6% informaram ter algum tipo de limitação, sendo 22,1% muito limitados e 40,5% com pouca limitação. No estudo de Siqueira et al 3, foram entrevistados 6.616 idosos, moradores em áreas urbanas de 100 municípios de 23 estados brasileiros, sendo verificada a prevalência de quedas de 27,6% e 11% dos idosos entrevistados relataram fratura decorrente da queda .

O Centro de Estudos do Envelhecimento da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) 4 realizou um estudo de coorte para avaliar os fatores associados a quedas e suas recorrências em uma população de idosos da comunidade. Dos 1.415 idosos avaliados, 32,7% referiram ter sofrido queda em, pelo menos, um dos inquéritos e 13,9% disseram ter sofrido quedas tanto no primeiro quanto no segundo inquérito.

No Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), do Ministério da Saúde, no ano de 2015 foram realizadas 281 cirurgias para tratamento de fraturas de idosos. Dessas cirurgias, 3,91% foram de alta complexidade e 96,09% foram de média complexidade, sendo que 40 (14,23%) foram fraturas do colo do fêmur (12 artroplastia do quadril e 28 osteossíntese do colo do fêmur) 5

As fraturas proximais do fêmur são a principal causa de morte relacionada a quedas nos idosos, responsáveis por cerca de 340.000 internações/ano nos Estados Unidos, a um custo aproximado de três bilhões de dólares 6,7 . Atingem, com maior frequência, a população de idosos, sendo 95% acima de 60 anos e do sexo feminino (75%) 4 . Tais fraturas têm como principal causa a fragilidade óssea devido à desmineralização ou processos tumorais. Em virtude da frequente ocorrência de doenças associadas nesses pacientes, a taxa de mortalidade nos primeiros 30 dias atinge de 5% a 10%, chegando a 15% a 30% no primeiro ano 6,7,8,9 . Nos Estados Unidos (EUA), a frequência dos procedimentos de ATQ, seja primaria ou secundária a fratura de fêmur, sofre aumento significativo, alcançando o número de 322 000 intervenções por ano.

As diretrizes têm como finalidade traçar recomendações para o tratamento de adultos, com 60 anos ou mais 10 , que apresentem fratura do colo do fêmur com trauma de baixo impacto (baixa energia). Os capítulos relacionados à fratura do colo de fêmur do idoso por baixo impacto serão abordados no período do pré-operatório, tratamento e acompanhamento pós- cirúrgico. Foi utilizada a ferramenta ADAPTE 11 para a adaptação das diretrizes para a realidade brasileira e para as respostas das 16 questões que foram formuladas no escopo. Para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos, foi utilizada a ferramenta GRADE 12 .

Foram formuladas 16 perguntas para o desenvolvimento das diretrizes pelo grupo. Foram selecionadas 9 diretrizes, sendo que cinco diretrizes foram excluídas por não se enquadrarem ao

escopo das diretrizes e, das quatro selecionadas, duas foram excluídas por serem atualização das diretrizes originais. Sendo escolhidas as diretrizes do National Clínical Guideline Centre (NICE) National Clínical Guideline Centre, The Management of Hip Fracture in Adults London: National Clínical Guideline Centre. Available from: www.ncgc.ac.uk 13 e da American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) - Management of Hip Fractures in the Elderly Evidence- Based Clínical Practice Guideline adopted by the American Academy of Orthopedic Surgeons,September5,2014. http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf 1 . Sendo avaliadas quanto a sua qualidade metodológica, por cinco componentes independentes e mascarados, utilizando o instrumento AGREE 15 .

ESCOPO E OBJETIVO

O Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) recebeu uma demanda do Ministério da Saúde para que fossem elaboradas Diretrizes para o Tratamento da Fratura do Colo do Fêmur em Idoso. O Núcleo de Avaliação de Tecnologia em Saúde (NATS) definiu que uma componente do NATS e dois ortopedistas do Centro de Atenção do Trauma (CAE) seriam designados para o desenvolvimento das Diretrizes. Após definidas as metodologias para o desenvolvimento das diretrizes, foram formuladas 16 perguntas pelo grupo visando a direcionar o desenvolvimento da mesma. O Grupo Elaborador e os membros consultivos das diretrizes estão discriminados no Apêndice 1. Tais diretrizes têm como finalidade traçar recomendações para o tratamento de adultos, com 60 ou mais anos, que apresentem fratura do colo do fêmur. Os capítulos relacionados à fratura do colo de fêmur do idoso serão abordados no período do pré-operatório, tratamento e acompanhamento pós-cirúrgico.

PÚBLICO-ALVO

Profissionais da saúde

•  Médicos ortopedistas, clínicos gerais ou geriatras, equipes de enfermagem, multidisciplinares, que prestam cuidados aos pacientes que apresentem fratura do colo do fêmur por fragilidade, auditores e supervisores hospitalares.

Usuários

Os usuários com idade ≥ 60 anos, que chegarem para atendimento em um serviço de saúde com suspeita de fratura do colo do fêmur.

•  Familiares e cuidadores dos idosos que apresentam fratura de colo do fêmur.

O ESCOPO CLÍNICO DAS DIRETRIZES

• a) Identificar alternativas de exames de imagem para confirmar ou excluir a suspeita da fratura de colo de fêmur em pacientes com radiografias iniciais aparentemente sem alterações indicativas de fratura.
• b) Verificar o fluxo de atendimento por um médico ortopedista, clínico geral ou geriatra, equipe de enfermagem e multidisciplinar no cuidado de pacientes apresentando fratura do colo de fêmur.
• c) Critérios de indicação para realizar uma cirurgia precoce (dentro de 48 horas).
• d) Pré-operatório ideal e analgesia pós-operatória (alívio da dor), incluindo o uso de bloqueio de nervo periférico.
• e) Anestesia geral ou regional em pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril.
• f) Para fratura intracapsular desviadas:
• A fixação interna contra a artroplastia (substituição cirúrgica do quadril)
• A substituição total do quadril contra hemiartroplastia (substituindo a cabeça do fêmur apenas).
• g) Implante cimentado versus não cimentado na artroplastia.
• h) Reabilitação multidisciplinar de idosos que foram submetidos à cirurgia de fratura do colo do fêmur.
• i) A transferência precoce para a reabilitação multidisciplinar baseada na comunidade para os idosos que tenham sido submetidos à cirurgia de fratura do colo do fêmur.

Considera-se fora do escopo destas Diretrizes:

• a) Pessoas com idade inferior a 60 anos.
• b) Pessoas com fraturas extracapsulares ou da cabeça do fêmur

MÉTODOS

O Ministério da Saúde define os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) 10 como documentos oficiais que estabelecem para várias doenças como devem ser feitos o diagnóstico, o tratamento (com critérios de inclusão e exclusão definidos) e o acompanhamento dos pacientes. Devem ser utilizados pelos profissionais de saúde e gestores. Os PCDT são elaborados com evidência científica confiável, podendo ser desenvolvidos ou adaptados para o território brasileiro por meio de outras diretrizes existentes. Podendo ser escolhida uma ou disponibilizar todas as diretrizes de alta qualidade que atendam o problema de saúde em questão. Para adaptação, pode ser utilizada a metodologia ADAPTE 11 , que utiliza várias ferramentas para garantir a melhor evidência científica. Fases do Desenvolvimento das diretrizes:

•  Designado o grupo que será responsável por redigir as diretrizes, desenvolver a adaptação e as recomendações (Apêndice 1). Constituir o grupo consultivo que deverá ser formado por uma equipe multiprofissional com experiência na área de ortopedia (Apêndice 1)
•  Definição do escopo das diretrizes pelo grupo elaborador para a escolha das questões que serão abordadas nas diretrizes.
•  As estratégias de busca foram definidas a partir de questões-chave, que são perguntas contendo a seguinte informação: qual a população, intervenção tecnológica, comparação tecnológica, desfechos/resultados e desenho do estudo a ser avaliado. A estrutura da pergunta de pesquisa nesse formato é conhecida como pergunta PICOS. Foi priorizada a seleção de sínteses da literatura no formato de diretrizes clínicas ( guidelines ).
•  As buscas na literatura foram realizadas pelos bibliotecários do INTO, por meio das bases MEDLINE/PubMed, por meio da interface MeSH (Medical Subject Heading); na base LILACS, por meio das interfaces DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e na base Cochrane Library. Para a definição da estratégia de busca referente a cada pergunta, foram adotados os seguintes critérios: definição dos descritores de assunto, mais a sensibilização dos termos, com a utilização dos 'entry terms' e operadores booleanos referentes à população em abrangência "Aged' [Mesh] or Elderly , ao problema em evidência "Osteoarthritis, Hip' [Mesh] OR hip osteoarthritis OR osteoarthritides, hip OR coxarthros* [tiab] OR osteoarthritis of the hip, à exclusão de estudos não relevantes (animal [mH] NOT human [mh]) OR cadaver [mh] OR cadaver* [tiab], às intervenções adotadas 'Radiography' [Mesh], mais entry terms Nonpharmacological [tiab], mais entry terms; "Drug Therapy' [Mesh], mais entry terms; "Arthroplasty, Replacement, Hip' [Mesh], mais entry terms, desfechos "Quality of Life' [Mesh], mais entry terms e aos filtros systematic [sb] OR "Guideline" [pt] OR 'MetaAnalysis' [pt] relevantes a cada estudo.
•  A descrição detalhada da busca para cada pergunta, referente às presentes Diretrizes, encontra-se descrita no Apêndice 2 .
•  O corpo de evidências relativo a cada desfecho das perguntas formuladas teve sua qualidade avaliada segundo os critérios do sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 12 e foi uma das bases para a elaboração das recomendações, sendo que tais recomendações basearam-se na avaliação das diretrizes (AAOS e NICE) e na experiência da equipe interdisciplinar do INTO.

Foram selecionadas 9 diretrizes, sendo que cinco delas foram excluídas por não se enquadrarem no escopo das Diretrizes. Das quatro selecionadas, duas foram excluídas por serem atualização de diretrizes originais, e duas dessas Diretrizes foram selecionadas para serem avaliadas quanto a sua qualidade metodológica, por cinco componentes independentes

e mascarados, utilizando o instrumento AGREE 15 (Apêndice 3). Após avaliação e consenso com o grupo, foram escolhidas as diretrizes do National Clínical Guideline Centre (NICE) - National Clínical Guideline Centre, The Management of Hip Fracture in Adults]London: National Clínical Guideline Centre. Available from: www.ncgc.ac.uk 13 e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) - Management of Hip Fractures in the Elderly Evidence- Based Clínical Practice Guideline adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons, september 5, 2014. http://www.aaos.org/research/guidelines/HipFxGuideline.pdf 14

•  Sendo iniciada a adaptação das diretrizes para a realidade brasileira e para as respostas das 16 questões que foram formuladas no escopo - Apêndice 4
•  O NICE realizou uma busca sistemática na literatura para responder as perguntas das diretrizes, nas bases de dados MEDLINE, Embase, Cochrane Library e específicos como PsycInfo ( para opiniões dos pacientes e questões de educação do paciente) e para avaliação econômica. A busca na literatura cinza ou artigos não publicados não foi realizado, sendo restringida aos artigos publicados no idioma inglês e atualizadas até 31 de agosto de 2010 (no Apêndice D NICE) 13 . A qualidade da evidência dos estudos incluídos (estudos randomizados, observacionais, diagnósticos e qualitativos), foi avaliada com a metodologia GRADE 12 (na Tabela 3.1, 3.2, 3.3 - NICE), sempre que possível foi realizada meta-análise para combinar os resultados de estudos para cada pergunta de revisão, usando o software Cochrane Review Mananger ( RevMan 5), foi calculada as razões de risco (risco relativo) para os desfechos binários, para os desfechos contínuos foi utilizado o método de variância inversa para agrupamento de diferença de média ponderada e para os estudos que tiveram escalas diferentes foi utilizada a diferença de média padronizada. Foi avaliada a heterogeneidade estatística com o teste Qui- quadrado para significância de p< 0,05, a análise de sensibilidade com base na qualidade dos estudos, com atenção para a alocação sigilosa e perda de acompanhamento. Mais detalhes no Apêndice C - NICE 13 .

A AAOS 14 realizou uma busca para a revisão sistemática na literatura, em quatro bases de dados eletrônicos PubMed, EMBASE, CINAHL e The Cochrane Central Register of Controlled Trials . A busca eletrônica foi complementada com uma busca manual e os artigos incluídos foram publicados antes de Abril de 2013 (Apêndice V - AAOS). A qualidade da evidência dos estudos incluídos na revisão sistemática ou meta-análise foram avaliados e classificados de acordo com o sistema de avaliação da AAOS, como de alta qualidade se nenhum domínio ou um é falho, se dois ou três domínios são falhos é classificado como moderado e se quatro ou cinco domínios são falhos é rebaixada para baixa qualidade e se seis ou mais domínios são falhos é rebaixada como de muito baixa qualidade, sendo excluídos das

diretrizes (na tabela 1 - AAOS).O domínio poder estatístico é considerado falho se o tamanho da amostra é muito pequeno para detectar pelo menos um efeito pequeno de 0,2. Para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos foi utilizado o sistema GRADE. A aplicabilidade ou validade externa dos estudos (um dos fatores utilizados para determinar a força de uma recomendação) foi avaliada pelo instrumento PRECIS (na Tabela 2 e 3 AAOS), que é desenhado para ensaio clínico randomizado (ECR), mais também pode ser utilizado para outros desenhos de estudos. O instrumento possui 10 perguntas, quatro domínios e de acordo com os resultados a sua aplicabilidade é classificada como 'alta', 'moderada' ou 'baixa'. Os estudos de triagem e teste diagnóstico foram avaliados com o instrumento QUADAS (na Tabela 4 - AAOS), que possui seis domínios e sendo caracterizado que um estudo não tem falhas em qualquer de seus domínios como sendo de "alta" qualidade, um estudo que tem um domínio falho como sendo de qualidade "Moderada", com dois domínios falhos como sendo de 'baixa' qualidade e com três ou mais domínios falhos como sendo de "Muito baixa" qualidade. Os estudos de prognóstico foram avaliados com uma estratégia baseada em cinco domínios conduzidos usando uma série de perguntas a priori , e marcado por um programa de computador e caracterizados os elementos como sendo de alta qualidade se não há falhas em qualquer um dos domínios relevantes, sendo de qualidade "Moderada" se um dos domínios é falho, de baixa qualidade se houver dois domínios falhos, e como muito baixa qualidade, se três ou mais domínios relevantes são falhos. Mais detalhes no apêndice VI e XII da AAOS 14. Foi utilizado o programa estatístico STATA 12, para determinar a magnitude, e / ou intervalos de confiança de 95% e o efeito do tratamento. A análise estatística para determinar a acurácia dos dados de diagnósticos foi calculada a razão de verossimilhança, sensibilidade, especificidade e intervalos de confiança de 95%, baseados em tabelas de contingência dois por dois, extraídas dos estudos incluídos. Para os dados reportados a significância, a diferença de média entre os grupos e o intervalo de confiança de 95% foi calculado e um teste t bicaudal de grupos independentes foi utilizado para determinar a significância estatística. Nos estudos que relatam o erro padrão ou intervalo de confiança o desvio padrão foi calculado pelos autores e nos estudos que não relatam as medidas de dispersão o teste estatístico foi realizado pelos autores e o resultado considerado como evidência. foram considerados estatisticamente significativos os valores de p <0,05. As metaanálises foram realizadas utilizando o método de efeitos aleatórios de DerSimonian e Laird e sendo necessário no mínimo quatro estudos. A heterogeneidade foi avaliada utilizando o teste I2, sendo considerado como evidência o I2 menor que 50% e o I2 maior que 50%, não foi considerado como evidência para as meta-análises.Todas as meta-análises foram realizadas

usando STATA 12 e o comando "Metan". Foi calculado o número necessário para tratar e o Odds ratio.

•  Foram desenvolvidos vídeos educativos e uma cartilha com o intuito de orientar os pacientes e seus familiares sobre os cuidados pós-cirúrgicos, buscando a redução de possíveis
• complicações.

Figura 1 Níveis da Qualidade da Evidência

Fonte: Elaboração GRADE working group - http:// www.gradeworkinggroup.org

CAPITULO 1 - PRÉ-OPERATÓRIO

1.1- Avaliações por Imagem

A radiografia simples é o exame radiológico inicial em todos os grandes centros hospitalares para o diagnóstico de fratura. É consenso mundial o seu uso para esse diagnóstico, portanto as duas

diretrizes que serviram como fontes não analisaram estudos com evidência científica em relação a este exame.

Recomendação do NICE

Com o intuito de obter um estudo radiológico simples com a maior qualidade possível, para avaliar a fratura do colo do fêmur; a imagem do quadril a ser avaliado na incidência anteroposterior deve ser realizada com o posicionamento do membro inferior

submetido a uma pequena rotação interna desse membro (10º), buscando, com isso, deixar o colo do fêmur paralelo à mesa radiológica (nessa posição, normalmente o pequeno trocanter fica menos evidente na cortical femoral medial). Quanto maior a rotação externa do membro mais evidente se

Considerações:

A radiografia simples é o exame de escolha para o diagnóstico inicial das fraturas do quadril, devendo o paciente ser avaliado na incidência anteroposterior com o posicionamento do membro inferior com uma pequena rotação interna (10º).

tornará o pequeno trocanter. Sendo importante também a obtenção de uma radiografia panorâmica da bacia, buscando avaliar outros possíveis sítios de lesão e uma incidência em perfil (' Cross Table ').

1.1.2 - Radiografia simples do quadril em três incidências

A maioria das fraturas de quadril pode ser facilmente diagnosticada por meio de radiografias.

Em relação à fratura do colo de fêmur, o paciente deverá ser colocado em posição supina.

Evidência Científica:

NICE: Com evidência científica de sensibilidade de 90% a 98% na radiografia do quadril, enfatizando a obtenção de uma terceira incidência radiográfica (10º de rotação interna), aumenta a acurácia.

AAOS: Recomenda para pacientes com suspeita de fratura de colo do fêmur que os eles sejam inicialmente avaliados com radiografias nas seguintes incidências: imagem panorâmica de bacia em anteroposterior (AP) e uma imagem lateral do quadril a ser avaliado (' Cross Table ').

Evidência Científica:

As duas diretrizes não classificaram a qualidade da evidência científica devido ao fato de o

Considerações:

Os pacientes com suspeita de fratura de quadril devem ser avaliados inicialmente com radiografias simples com três incidências (anterior, posterior e uma imagem lateral) para uma melhor visualização do colo do fêmur.

Raio-X simples ser um exame reconhecido mundialmente por sua acurácia e sensibilidade de 90% a 98% na radiografia do quadril.

1.1.3- Fratura Oculta

A prevalência de fraturas ocultas do colo do fêmur está estimada como sendo de 3% a 9% (NICE), em algumas séries (esta variação pode estar relacionada à avaliação radiográfica inicial com um padrão inadequado na obtenção das imagens). Devemos lembrar que o atraso no diagnóstico está invariavelmente associado a piores resultados clínicos.

Evidência Científica:

NICE: Recomenda que a radiografia inicial para suspeita de fratura de colo de fêmur seja na posição AP de toda a pelve, juntamente com a projeção lateral do quadril e, caso não se evidencie nenhuma fratura, uma terceira incidência deverá ser realizada centrada no quadril e com 10º de rotação interna para posicionar o colo do fêmur em 90º em relação ao feixe de raios-X, para uma melhor visualização do colo de fêmur.

AAOS: Recomenda para pacientes com suspeita de fratura de colo do fêmur que eles sejam inicialmente avaliados com radiografias nas seguintes incidências: imagem panorâmica de bacia em

Considerações:

Para pacientes com suspeita de fratura do colo do fêmur é indicada imagem radiográfica em três incidências: panorâmica da bacia em AP, perfil do quadril ('Cross Table') e AP do quadril com 10º de rotação interna.

anterior e posterior (AP) e uma imagem lateral do quadril a ser avaliado (' Cross Table ').

1.1.4-Ressonância Magnética

Qualidade da Evidência: Moderada (AAOS)

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e NICE estão Relacionados no Apêndice 5 - Tabela 1

AAOS: A RM é o método de imagem avançada de escolha para o diagnóstico de fratura de quadril presumida e não aparente nas radiografias iniciais.

NICE: A RM é o método de imagem de escolha para fratura oculta com alta precisão e sensibilidade de 100% e com especificidade entre 93% e 100%, dependendo da experiência e da habilidade do radiologista interpretar as imagens.

Evidência Científica:

AAOS - Avaliou cinco estudos com baixa qualidade, sendo evidenciado que, para avaliar pacientes com história clínica de fraturas com radiografias negativas, a RM demonstra capacidade de identificar fraturas, especialmente em pacientes mais idosos. Três estudos que abordaram custos e desconforto do paciente com uma RM 'limitada' puderam identificar fratura oculta do quadril (esses exames limitados foram obtidos com menor custo e menor duração que uma RM normal).

NICE - Não identificou estudos que atendessem os critérios de inclusão.

Riscos e Danos da Implementação:

Não deve ser utilizada em pacientes com implantes ou materiais metálicos, assim como naqueles pacientes que não toleram a realização do exame devido à sensação de claustrofobia (NICE).

Considerações:

A ressonância magnética é o método de imagem de escolha para o diagnóstico da fratura oculta do colo de fêmur, que não foi diagnosticada nas radiografias simples, com uma sensibilidade de 100% e com especificidade entre 93% e 100% (dependendo da experiência do radiologista).

1.1.5 - Tomografia Computadorizada

AAOS: Não recomenda para fratura oculta de quadril devido à baixa qualidade dos estudos avaliados e pela exposição à radiação.

NICE: Considera a Tomografia Computadorizada, na ausência da RM nas primeiras 24 horas, evitando retardo na cirurgia.

Considerações:

A tomografia computadorizada deverá ser a imagem de escolha na ausência da ressonância magnética, nas primeiras 24 horas da ocorrência da fratura, para se evitar o retardo da cirurgia e complicações clínicas para o paciente.

1.1.6 - Cintilografia Óssea Evidência Científica:

AAOS: Um estudo com baixa qualidade metodológica que avaliou a sensibilidade da cintilografia óssea em fraturas ocultas do colo do fêmur relata precisão equivalente quando comparada a RM, a qual demonstra uma melhor resolução espacial e fornece um melhor diagnóstico nas primeiras 24h, comparativamente à cintilografia óssea obtida com 72h.

NICE: Dois estudos clínicos de baixa qualidade metodológica avaliaram que ocorre, comparando-se

Considerações:

A cintilografia óssea é um método de imagem com precisão equivalente à RM nas fraturas ocultas de colo de fêmur, porém sendo necessário aguardar 72 horas para que o exame possa ser realizado (evitar exames falso-negativos), causando um retardo na cirurgia. No Brasil, não costuma estar disponível a cintilografia óssea na maior parte dos hospitais de emergência, o que torna inviável a sua utilização para o diagnóstico da fratura oculta do colo do fêmur.

a sensibilidade da cintilografia óssea com a RM, uma variação de 75% a 98%, sendo que a especificidade para a cintilografia óssea é de 100%.

1.1.7 - Ultrassonografia (US)

Evidência Científica:

NICE: Recomenda a US por estar disponível na maior parte dos hospitais e fora do horário do expediente, por não utilizar radiação ionizante e por ser de baixo custo. Para realização e interpretação adequada do exame, é necessário um profissional habilitado. Esse exame pode detectar irregularidades na superfície óssea, derrame ou hemorragia em pacientes com fraturas. Para isso, é necessária uma confirmação por ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Sensibilidade: Em comparação com a RM, a US foi de 100% e especificidade de 65%, significando que todos os pacientes que apresentavam fraturas foram diagnosticados, e 35% desses pacientes com diagnóstico positivo não apresentavam fraturas. O exame apresenta uma alta porcentagem de falsos positivos, sendo que os pacientes que tinham diagnóstico negativo realmente não apresentavam fraturas.

Evidência Científica: Foi identificado um estudo que compara a RM com a US com baixa qualidade metodológica.

AAOS: Não indicou a ultrassonografia.

Considerações:

A ultrassonografia é um método de imagem barato e não utiliza radiação, com sensibilidade de 100% comparada à RM e especificidade de 65%, sendo que necessita de um profissional habilitado e treinado para interpretação adequada. No momento, a US não está sendo indicada, por não ser uma técnica disseminada e por não haver número satisfatório de profissionais habilitados para a interpretação.

Estudos Futuros de Imagem:

Pelo NICE e pela AAOS, a ressonância magnética foi indicada como o padrão ouro para o diagnóstico da fratura oculta do colo do fêmur (presença de suspeita clínica de fratura com radiografias iniciais negativas). O NICE indica a tomografia computadorizada (TC) nos seguintes casos: o paciente

Considerações:

Para pacientes com radiografias iniciais negativas para fratura de colo de fêmur, porém com suspeita clínica de fratura, uma alternativa para os serviços de saúde que não possuem acesso às tecnologias diagnósticas recomendadas ao atendimento (RM e TC) é a mobilização com bloqueio de nervo, com realização de manobras de tração e rotação interna e externa, associada à radiografia simples.

apresenta fatores que contraindicam a realização de RM (Ex.: marca-passo, implante metálico) ou na impossibilidade de acesso ao exame, nas primeiras 24h. E a AAOS não recomenda a realização da TC.

1.2 - Tempo Recomendado para Abordagem Cirúrgica

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão Relacionados no Apêndice 5 -

Tabela 2

Há pouca evidência científica sobre o tempo adequado para o paciente ser submetido à cirurgia após fratura do colo do fêmur, segundo as avaliações das diretrizes do NICE e a da AAOS. Estudos com evidência científica moderada demonstram que em, até 48h, o paciente deve ser operado para aliviar a dor, possibilitar melhor reabilitação e evitar complicações. De acordo com a AAOS e o NICE, o ideal seria o paciente ser operado em até 36h.

O retardo injustificado na realização do tratamento cirúrgico contribui, de maneira significativa, para o aumento da morbiletalidade segundo meta-análise e revisão sistemática envolvendo 257.367 pacientes 8 . No Canadá, 65% das fraturas proximais do fêmur são operadas nos dois primeiros dias de internação. Esse índice chega a 93% na Noruega 8,9 . Nos artigos brasileiros que analisaram as fraturas do fêmur, os pacientes que tiveram uma abordagem cirúrgica em até 48 horas após a lesão apresentaram melhores resultados, independentemente do segmento do fêmur acometido 9,16,17 .

O NICE recomenda que comorbidades comuns nos idosos sejam tratadas com a maior brevidade possível, visando a evitar o atraso da cirurgia dos pacientes com fratura de colo de fêmur. E destaca os seguintes achados:

•  Anemia
•  Anticoagulação
•  A depleção volumétrica
•  Desequilíbrio eletrólitos
•  Diabetes não controlada
•  Insuficiência cardíaca não controlada
•  Arritmia cardíaca ou Isquemia controlada
•  Infecção Pulmonar Aguda
•  Exacerbação de Doenças Pulmonares Crônicas

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou nove estudos com evidência científica moderada que observaram a recuperação do paciente em relação ao tempo para a realização da cirurgia, à mortalidade, à dor, a complicações ou ao tempo de permanência, sendo que a cirurgia realizada até 48 horas após a internação está associada a melhores resultados.

NICE: Avaliou dez estudos com evidência científica baixa que observaram a eficácia clínica da cirurgia precoce (com intervalo de 24, 36 e 48 h) em relação à incidência de complicações, tais como mortalidade, pneumonia, lesão por pressão, disfunção cognitiva e maior tempo de internação.

As duas diretrizes (AAOS e NICE) recomendam que a cirurgia precoce realizada em até 48h após a fratura do colo do fêmur representa a forma mais eficaz para o alívio da dor, acelerando a reabilitação e reduzindo as complicações.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Desenvolvimento de pneumonia, lesão por pressão, dificuldades para mobilização no leito, delirium, aumento da mortalidade.

Benefícios: Alivio da dor, mobilização e inicio da fisioterapia precoce, menor tempo de internação

Considerações:

O tratamento cirúrgico da fratura do colo do fêmur deve ser realizado com a maior brevidade possível, desde que o paciente se encontre clínicamente apto para a cirurgia proposta (osteossíntese ou artroplastia). É fundamental que se evite ultrapassar um período superior há 48h, a partir da ocorrência da fratura.

hospitalar e reintegração familiar e na sociedade.

1.3. Analgesia Pré- e Pós-Operatória

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 3

A analgesia visa a eliminar ou minimizar a dor a níveis toleráveis em pré e pós- operatório, contribuindo para uma satisfatória evolução clínica, reabilitação fisioterápica e alta hospitalar precoce.

O cuidado multidisciplinar precoce referente a aspectos como analgesia sem uso do opioides, hidratação, fisioterapia respiratória e demais cuidados clínicos reduz significativamente a mortalidade nos primeiros 30 dias e até no período de um ano 17,18 .

Ambas as diretrizes do NICE e da AAOS recomendam a analgesia pré- e pós- operatória por diminuir o sofrimento do paciente; por possibilitar um atendimento mais efetivo pela equipe de enfermagem e o bem-estar do paciente; por reduzir o risco de delírium e, finalmente, por facilitar o retorno à mobilidade e à independência. Os nervos que suprem o fêmur proximal também podem ser bloqueados pela injeção de anestésico local (NICE).

A administração de um anestésico local resulta em perda temporária da função nervosa na fáscia ilíaca femoral ou compartimento do quadril lesionado, com redução significativa da dor préoperatória relatada em uma escala analógica visual, redução na incidência de delirium pós-operatório (AAOS). Essas administrações são conhecidas como bloqueio de nervo e são administradas aos pacientes para reduzir a dor quando os analgésicos simples e opioides não forem suficientes.

Analgésicos sistêmicos utilizados para o alívio da dor em fratura do colo do fêmur incluem analgésicos simples, tais como o paracetamol e opioides. O NICE e a AAOS não descrevem o uso

de anti-inflamatórios não esteroides, apesar de terem incluído estudos que comparam o uso deles com bloqueios anestésicos. Os anti-inflamatórios não esteroides são contraindicados devido ao risco que os idosos correm de desenvolver eventos adversos, como hemorragia gastrointestinal, nefrotoxicidade e retenção de líquidos.

O NICE e a AAOS recomendam avaliar a dor do paciente nestas situações:

•  Imediatamente após a apresentação no hospital;
•  Após a administração de analgesia inicial, a avaliação da dor deve ser feita em até 30 minutos;
•  Até que esse paciente seja internado na enfermaria, ele deve ser avaliado, em relação à dor, de hora em hora;
•  Durante todo o período de internação, tal avaliação deve ser feita regularmente como parte das observações de rotina de enfermagem;
• O bloqueio, que é um procedimento empregado para diminuir a dor, não deve ser utilizado para retardar a cirurgia.

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou seis estudos de alta qualidade metodológica e um de qualidade metodológica moderada, que observaram o efeito da analgesia regional na redução da dor pré- operatória após a fratura do colo do fêmur em hospitais de emergência. Seis estudos avaliaram a analgesia local com anestésico administrado na fáscia ilíaca femoral ou no compartimento do quadril fraturado, por profissionais de especialidades diferentes (médicos de emergência, anestesiologistas e cirurgiões ortopédicos). O sétimo estudo avaliou a administração da anestesia epidural no pré-operatório em pacientes após fratura do quadril com doença cardíaca ou com risco elevado para doença cardíaca, sendo observada uma redução em eventos de isquemia miocárdica no pré-operatório. Os estudos não relataram complicações com o uso de anestésico que resulta na perda temporária da função nervosa no compartimento do quadril fraturado.

NICE: Avaliou uma revisão sistemática Cochrane, na qual foram incluídos 17 estudos randomizados e quase randomizados que observaram pacientes com fratura proximal do fêmur submetidos a bloqueios nervosos (incluindo epidural) versus ausência de bloqueios nervosos. No grupo do bloqueio foram incluídos qualquer tipo de bloqueio de nervos (subcostal, lateral cutâneo, femoral, triplo, psoas) e no grupo da ausência de bloqueio (analgésicos sistêmicos ou placebo). Ficou evidenciado que o bloqueio periférico é melhor. O NICE considera que o uso de analgésico simples (paracetamol) representa a primeira opção para o controle clínico da dor, sendo o uso de analgésicos de ação central e bloqueios anestésicos opções subsequentes na linha terapêutica.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Reação alérgica, hipotensão, lesão neurológica.

Benefícios: Melhora da dor, mobilização para exames e cuidados de enfermagem, diminuição da mortalidade.

Considerações:

É importante a reavaliação da intensidade da dor após a administração de um protocolo analgésico que deve ser realizada entre 30 e 60 minutos, após administração do analgésico. Inicialmente, deve ser realizada com a administração de analgésicos simples, como paracetamol ou a dipirona.

A dipirona (analgésico simples) 19, 20, 21, 22, 23, 24,25 é largamente utilizada no Brasil, substituindo o paracetamol, desde 1922, e é administrada para analgesia e como antitérmico, não sendo comercializada nos EUA e nos países europeus, devido a ter como evento adverso a granulocitose.

A ANVISA realizou, em 2001, um 'Painel Internacional de Avaliação da Segurança da Dipirona' 20, baseado em evidências científicas, com o objetivo de promover um amplo esclarecimento sobre os aspectos de segurança desse medicamento.

Como resultado desse evento, houve consenso de que os dados científicos disponíveis não apontam a ocorrência, em nossa população, de riscos suficientes para contraindicar a utilização de tal analgésico.

1.4 - Anestesia

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 4

A proposta cirúrgica deve ser discutida previamente com toda a equipe médica, considerandose a condição clínica do paciente, a capacidade prévia de deambulação e o status mental.

Todo empenho deve ser feito para que a cirurgia seja realizada nas primeiras 48 horas, uma vez que, após esse período, observou-se maior tempo de internação e aumento da morbiletalidade 8, 26 . Certas condições justificam algum atraso cirúrgico visando à estabilização fisiológica do paciente 26 .

São causas aceitáveis para postergar a cirurgia 7,27

• Concentração de hemoglobina <9 g/dl-1 ou 10 g/dl-1 e na presença de coronariopatia;
• Concentração de sódio plasmático < 120 ou > 150 mmol/L oude Potássio < 2.8 ou > 6.0 mmol/L;
• Diabetes mélito descompensada;
• Falência ventricular aguda ou não compensada;
• Arritmia cardíaca passível de correção com frequência ventricular > 120 min;
• Infecção pulmonar com sepse;
• Alteração reversível da coagulação.

A analgesia deve ser estabelecida precocemente ainda no pré-operatório, por meio de bloqueio do nervo femoral. A dipirona ou o paracetamol deve ser utilizado, salvo contraindicações,

devendo-se evitar o uso de anti-inflamatórios não hormonais e opioides em virtude de seus paraefeitos. Deve-se considerar, ainda, que cerca de 40% dos pacientes com fratura do colo do fêmur apresentam disfunção renal, 35% possuem uma comorbidade e 17% as duas, estando o comprometimento cardiovascular presente em 35% dos casos 7 .

Embora o eletrocardiograma deva ser realizado rotineiramente, o ecocardiograma, visando estabelecer a função cardíaca, deve ser restrito aos pacientes com dispneia em repouso ou a pequenos esforços ou na suspeita de estenose aórtica. A sua realização não deve ser motivo para postergar a cirurgia 27 .

O perfil eletrolítico, hematológico e a ureia plasmática devem ser analisados de rotina enquanto o estudo da coagulação e a radiografia do tórax somente são justificáveis se clínicamente indicados 7 .

A anemia pré-operatória ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes, podendo dar-se devido à fratura, à doença crônica, ao mau estado nutricional ou à hemodiluição. A transfusão sanguínea prévia deve ser considerada se o nível de hemoglobina for menor que 9 g/dl -1 ou, 10 g/dl -1 na presença de portador de doença isquêmica cardíaca 7,27 .

As fraturas do colo do fêmur têm o sangramento parcialmente contido pela cápsula articular, o que não ocorre com as transtrocanterianas e subtrocanterianas em que o hematoma, a partir do foco de fratura, pode envolver perda superior a um litro de sangue 7 . Das fraturas proximais do fêmur, cerca de 50% são extracapsulares, e as demais intracapsulares 7 . Os pacientes em uso de tromboprofilaxia devem ter a conduta anestésica balizada pelos protocolos estabelecidos para as diferentes drogas anticoagulantes (para a escolha do tipo de anestesia), nas cirurgias de emergência em que a anticoagulação não foi suspensa 24 horas antes da cirurgia. Evidências mostram que o uso da aspirina e do clopidogrel não deve ser justificativa para postergar a cirurgia. A AAOS avaliou seis estudos de baixa qualidade que não apresentaram nenhuma diferença em atrasar ou não a cirurgia de fratura de colo de fêmur em pacientes com terapia antiplaquetária ( Apêndice 5 - Tabela 4.1 - Clopidogrel e Aspirina).

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou dois estudos de alta qualidade científica e sete de qualidade moderada que comparam a anestesia geral com a raquianestesia em pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril, evidenciando que os desfechos são semelhantes para a anestesia geral e raquianestesia para pacientes idosos submetidos à cirurgia de colo do fêmur.

NICE: Avaliou uma revisão Cochrane (Parker et al 2004), que incluiu 22 ensaios clínicos randomizados com baixa qualidade científica, com um total de 2.567 participantes que foram submetidos à cirurgia do colo do fêmur, em que foram analisados desfechos, como mortalidade, tempo de permanência hospitalar, confusão mental aguda, pneumonia, infarto agudo do miocárdio,

embolia pulmonar e trombose venosa profunda, sendo evidenciada uma redução estatística e clínicamente significativa na mortalidade precoce (até para 1 mês) em pacientes com a anestesia regional em comparação com aqueles que foram submetidos à anestesia geral. Houve uma melhora clínica, mas não na confusão mental pós-operatória e na redução da incidência de trombose venosa profunda em doentes que receberam anestesia regional em comparação com a geral. E não houve diferença estatisticamente significativa na duração da estadia hospitalar, vômitos, pneumonia, infarto do miocárdio e embolia pulmonar.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Hipotensão, reação alérgica, depressão sensorial e respiratória.

Benefícios: Melhora da dor, mobilização e recuperação precoce.

Considerações:

•  Anestesia - A opção pela técnica anestésica deve considerar o procedimento cirúrgico e o estado clínico do paciente. O bloqueio do nervo femoral deve ser realizado para analgesia pré-operatória o mais precocemente possível, seja em dose única ou com infusão contínua de AL (anestésico local). A utilização de opioide não é recomendada por promover depressão sensorial e respiratória. Este, quando utilizado, deve ter suas doses reduzidas em pelo menos 50% devido à diminuição da função hepática e renal do idoso.
•  A monitorização per-anestésica de rotina deve ser observada, podendo incluir a diurese, pressão arterial invasiva, pressão venosa central e outros parâmetros hemodinâmicos, desde que as condições clínicas e cirúrgicas requeiram. É o caso, por exemplo, dos portadores de função ventricular esquerda limitada submetida à cirurgias de revisão ou fraturas periprotéticas.
•  O índice biespectral (BIS) auxilia na orientação da profundidade do plano anestésico, porém deve-se considerar que pode apresentar níveis iniciais anormalmente baixos nos casos de demência ou uso abusivo de álcool.
•  O acompanhamento da perda sanguínea e do teor hemoglobina de forma seriada indicará a necessidade de reposição de hemácias.
•  O posicionamento na mesa cirúrgica deve ser supervisionado pelo anestesista visando à boa acomodação do paciente. O membro superior homolateral ao cirúrgico deve permanecer sobre o tronco de forma contida, para possibilitar o curso do intensificador de imagem no per-operatório.
•  Como a mesa de tração é normalmente utilizada, deve-se observar para que o posicionamento do paciente seja adequado, protegendo-se a genitália e acomodando-se os membros superiores de forma confortável. O membro inferior contralateral não deve permanecer em nível inferior ao do tórax, pois pode levar à diminuição do retorno venoso devido à estase sanguínea, agravando a hipotensão arterial potencializada pela anestesia.
•  É importante o uso de dispositivos que minimizem a perda calórica, inclusive, com o aquecimento das soluções infundidas.

1.4.1 Técnicas Anestésicas

Bloqueios do neuroeixo - Mostram-se adequados e preferenciais na maioria dos casos, notadamente o subaracnoide. É importante a realização prévia do bloqueio do nervo femoral, para que o paciente

possa ser posicionado em decúbito lateral de forma confortável, sem ocorrência de dor para sua execução.

Uma coorte que analisou 18.158 pacientes com média de idade de 82 anos e submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas proximais do fêmur, por meio de fixação interna, hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril, inferiu que os desfechos avaliados foram mortalidade intra-hospitalar, complicações pulmonares (pneumonia por aspiração ou infecciosa, insuficiência respiratória) e complicações cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva ou parada cardíaca), sendo observado que os pacientes submetidos à anestesia regional tiveram uma menor chance de complicações pulmonares (OR: 0,752, IC 95% 0,637-0,887 P < 0,0001) e uma menor probabilidade de mortalidade intra-hospitalar (OR: 0,710, IC 95% 0,541 - 0,932 p = 0,014) e não sendo encontrada complicações cardiovasculares (OR: 0,877, IC 95% 0,748 - 1,029 p = 0,107) 28 .

Uma meta-análise que envolveu 18.715 pacientes submetidos a cirurgias de fraturas proximais do fêmur recomendou a anestesia regional como técnica preferencial 28 devido aos seus melhores resultados,.

As doses de AL (anestésico local) devem ser criteriosas, pois bloqueios que atingem níveis altos produzirão bloqueio simpático extenso com hipotensão arterial grave piorada pelo precário estado de hidratação que pode estar presente. Essa ocorrência é deletéria ao idoso nos aspectos cardíaco, renal e neurológico, devido à presença frequente de disfunção vascular. Seu tratamento deve ser imediato, sendo que o uso de vasopressores deve ser criterioso, pois podem agravar uma disfunção renal pré-existente. A hidratação pré e peroperatória, respeitando-se a condição funcional cardíaca, associada a doses adequadas do anestésico local minimizam esse evento. Devem ser considerados os aspectos cirúrgicos, as condições clínicas e a estatura do paciente no estabelecimento da dose.

Bloqueio subaracnoide - Na ausência de contraindicações, é a técnica preconizada e utilizada no INTO. O uso da bupivacaína isobárica possibilita menor dispersão cefálica da solução anestésica com consequente menor bloqueio simpático, desde que doses adequadas desta sejam utilizadas. Na maioria dos casos, situam-se entre 5-12 mg quando utilizada a bupivacaína 7,29 . Um bloqueio sensitivo a partir de T12 é suficiente para a manipulação cirúrgica.

Após a injeção da solução anestésica, a manutenção do paciente em decúbito lateral por alguns minutos permite uma maior fixação do AL no lado do membro afetado, desde que respeitada a baricidade da solução. A mobilização do paciente para a mesa de tração frequentemente utilizada deve ser cuidadosa para que se evite dispersão cefálica da solução anestésica, produzindo hipotensão arterial importante.

Estudo que envolveu 1.131 29 pacientes submetidos à osteossíntese proximal do fêmur, sendo 51,1% destes sob raquianestesia e 43,2% sob anestesia geral, observou queda na pressão arterial > 20% da basal ou < 90 mmHg em 29,4% e 34,2%, respectivamente. Entretanto, nesses pacientes em que o volume de bupivacaína hiperbárica utilizado foi > 1,5mL a hipotensão arterial (> 20% da basal) ocorreu em 83,9% dos casos, enquanto nos que receberam volume ≤ 1,5mL esta incidência foi de 26,8%. Os autores preconizam a utilização de menores volumes de anestésico local para que se minimize o uso de vasopressores e não seja necessária a infusão de maiores volumes de soluções para correção da hipotensão arterial, o que levará à hemodiluição.

Anestesia Peridural - Não preconizamos essa técnica para anestesia no idoso, pois implica maiores riscos de acidentes como injeção acidental intravascular ou subaracnoide e hematoma peridural. A necessidade de maiores doses de AL que serão somadas àquelas do bloqueio do nervo femoral realizado previamente para analgesia e posicionamento do paciente para o bloqueio no neuroeixo é outro inconveniente. A dispersão peridural do AL no idoso é, frequentemente, errática, podendo atingir níveis altos e bloqueio motor precário. A colocação e retirada de cateter peridural devem obedecer a critérios protocolares quando houver o uso de anticoagulantes.

Bloqueios Periféricos - A área cirúrgica das fraturas proximais do fêmur pode envolver os nervos femoral, isquiático, obturatório, cutânea femoral lateral e subcostal.

Para os pacientes com contraindicação aos bloqueios do neuroeixo e também para os portadores de doença cardíaca grave como a estenose aórtica grave, o bloqueio do plexo lombar associado ao do nervo isquiático via transglútea pode ser uma opção à anestesia geral.

Entretanto, para os pacientes com idade avançada, distróficos, com grave comprometimento sensorial e do estado geral, em que o bloqueio simpático produzido pela anestesia no neuroeixo pode implicar grave descompensação hemodinâmica, pode-se utilizar como técnica anestésica apenas o bloqueio do nervo femoral e a infiltração local, acompanhados de sedação leve e ou pequenas doses de cetamina para a fixação das fraturas transtrocanterianas por procedimentos cirúrgicos pouco invasivos e de curta duração, como o uso de hastes bloqueadas ou parafusos.

Anestesia Geral - Deve ser utilizada em pacientes com comprometimento da função pulmonar com necessidade de apoio ventilatório. A intubação traqueal deve ser realizada, para que se evite o risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, que pode ocorrer por regurgitação silenciosa devido à incontinência gastroesofágica, frequente no idoso. A associação da anestesia geral com o bloqueio do nervo femoral é recomendada para analgesia per e pós-operatória.

A maior facilidade de titulação da anestesia geral pode torná-la melhor opção, associada ao bloqueio do nervo femoral, nos pacientes muito debilitados incapazes de suportar a interferência simpática dos bloqueios neuroaxiais.

A associação da anestesia geral ao bloqueio do neuroeixo no paciente idoso pode resultar em queda significativa da pressão arterial, o que é indesejável, devendo ser evitado 29 .

Pós-operatório - Deve ocorrer em unidade que proporcione adequada vigilância e controle das condições clínicas, com especial atenção à analgesia, devendo ser evitado o uso de anti-inflamatórios não hormonais. A administração de opioides deve ser criteriosa, respeitando-se as comorbidades e o estado geral do paciente, em função de sua metabolização e efeito depressivo central.

1.5 - Fraturas

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão Relacionados no Apêndice 5 -

Tabela 5

As fraturas do colo do fêmur se dividem em dois grupos, se levarmos em consideração o deslocamento dos fragmentos ósseos, fator esse que apresenta repercussão na escolha do tratamento cirúrgico a ser adotado.

1.5.1 - Fraturas de Colo de Fêmur não Desviadas

Nesse tipo de fraturas, independentemente da idade cronológica ou fisiológica, a modalidade de tratamento indicada consiste na realização de um procedimento de preservação, optando-se pela realização de osteossíntese com aplicação de implantes extramedulares (parafusos ou sistema de placa e parafuso deslizante com ângulo fixo).

Evidência Científica:

AAOS: Um estudo com alta qualidade científica indica que o tratamento por meio de fixação cirúrgica das fraturas não desviadas do colo do fêmur nos pacientes idosos é mais benéfico do que o tratamento não cirúrgico.

NICE: Avaliou três coortes com evidência científica moderada, evidenciando que o tratamento cirúrgico supera o conservador, sendo o planejamento do procedimento cirúrgico proposto o fator de maior relevância para obtenção dos melhores resultados no pós- operatório.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Encontram-se diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico (anestesia, infecção na ferida operatória, falha de cicatrização, sangramento excessivo).

Benefícios: Melhor controle da dor, menor tempo de internação, menos complicações respiratórias e cutâneas e melhora da mobilidade do paciente.

Considerações:

As fraturas do colo do fêmur não desviadas têm indicação de tratamento cirúrgico. Tal tratamento não se aplica caso o paciente não o aceite ou as condições clínicas não o permitam (risco> benefício).

1.5.2 - Fraturas de Colo de Fêmur Desviadas

Nesse grupo, a modalidade do tratamento indicado consiste na realização de um procedimento de substituição, podendo realizar-se uma artroplastia parcial ou uma artroplastia total, dependendo das características individuais do idoso a ser tratado: idosos com boa capacidade cognitiva, como atenção, juízo, raciocínio, memória e linguagem; com uma demanda funcional comunitária, ou seja, aqueles que realizam atividades comunitárias além das atividades domésticas e, finalmente, idosos sem fatores clínicos que impeçam a realização de um procedimento mais amplo deverão ter como opção para o tratamento a realização de uma artroplastia total do quadril. O grupo de idosos que apresenta uma baixa capacidade cognitiva e uma baixa demanda funcional ou parcial, isto é, aqueles que realizam somente atividades domésticas e com fatores clínicos que levam à necessidade de um procedimento com menor tempo cirúrgico terá como opção para o tratamento a artroplastia parcial do quadril.

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou seis estudos de alta qualidade e dezenove estudos com qualidade moderada que compararam diretamente a artroplastia (hemi- ou artroplastia total do quadril) com a fixação interna, demonstrando que a cirurgia de substituição apresentou melhores resultados.

NICE: Avaliou três revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados. No primeiro ensaio, foi avaliada a hemiartroplastia com a fixação interna; no segundo, a artroplastia total com a fixação interna e, no terceiro, a artroplastia total com a artroplastia parcial. Nos dois primeiros ensaios, foi evidenciada a artroplastia total, sendo superior à fixação interna e, no terceiro estudo, a artroplastia total do quadril demonstrou-se superior à artroplastia parcial no grupo de idosos que apresentaram maior grau de demanda funcional.

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:

Riscos: Encontram-se diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico (anestesia, infecção na ferida operatória, falha de cicatrização, sangramento excessivo).

Benefícios: Melhor controle da dor, menor tempo de internação, menos complicações respiratórias e cutâneas e melhora da mobilidade do paciente.

Considerações:

As fraturas desviadas do colo de fêmur apresentam melhores resultados funcionais e menores taxas de reoperação quando tratadas por artroplastia, em comparação com aquelas submetidas à redução aberta e fixação interna.

1.6 - Tração Pré-Operatória no Membro Fraturado

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 - Tabela

6

A tração pode ser aplicada de forma transesquelética ou cutânea no 1/3 proximal da tíbia, buscando reduzir a possibilidade de infecção no osso que será abordado cirurgicamente no futuro. O objetivo da instalação de tração é promover melhor controle em relação ao quadro álgico e encurtamento dos tecidos moles.

Evidência Científica:

AAOS: Analisou sete estudos de qualidade moderada, não observando redução da dor ou das doses de analgésicos, independentemente do uso ou não de tração no período pré-operatório e também um estudo de alta qualidade, não evidenciando diferença no alivio da dor e no número de analgésicos administrados, quando se compara a tração esquelética. A metade dos pacientes do grupo da tração acharam a aplicação dela muito dolorosa.

NICE: Não avaliou a evidência científica do uso da tração pré-operatória.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Complicações locais no sitio de instalação da tração.

Benefícios: Não evidenciados.

Considerações:

O uso de tração pré-operatória nos pacientes com fraturas do colo do fêmur não está indicada, uma vez que os riscos desse procedimento mostraram-se superiores aos benefícios.

1.7 - Exames

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 20

Avaliação pré- operatória dos níveis séricos de albumina e creatinina para avaliação de risco dos pacientes com fratura de quadril .

Albumina:

AAOS: Avaliou um estudo com evidência científica moderada e quatro de prognóstico com baixa qualidade, que avaliaram o efeito dos níveis da albumina nos pacientes após a cirurgia do quadril, sendo evidenciado, em três deles, que níveis baixos de albumina têm uma correlação estatisticamente

positiva com a mortalidade e, em um deles, que a albumina está associada aos riscos maior de infecção e úlceras de pressão. Foi também constatado que o aumento de 1g/dl do nível de albumina sérica na alta está associada a uma melhora de 8,4% na medida de independência funcional após a reabilitação.

NICE: O NICE não avaliou a albumina e a creatinina separadamente.

Creatinina:

AAOS: Avaliou três estudos de baixa qualidade científica, nos quais foram avaliados os níveis de creatinina no pós-operatório de fratura de quadril, sendo evidenciado que o nível elevado de creatinina no 1º dia de pós-operatório aumentou significativamente as chances de mortalidade e que os níveis pré-operatórios e os do 4º dia de pós-operatório não foram preditores significativos de morte.

NICE: O NICE não avaliou a albumina e a creatinina separadamente.

Considerações:

O exame de creatinina deve ser solicitado como rotina pré-operatória para todos os pacientes, e a albumina deve ser solicitada caso necessário, após a avaliação clínica do paciente.

CAPITULO 2 - TRATAMENTO

2.1 -Prótese Bipolar versus Unipolar

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 -

Tabela 7

A artroplastia parcial do quadril apresenta-se como uma opção no tratamento das fraturas desviadas do colo do fêmur do idoso, com tendência a ser usada em pacientes que apresentem a cartilagem acetabular preservada, uma menor demanda funcional oua necessidade de um tempo cirúrgico menor. Em relação aos resultados funcionais e radiográficos, estudos de qualidade elevada e moderada evidenciaram equivalência no caso de implante, sendo a única diferença apresentada o custo mais elevado dos implantes bipolares.

AAOS: Avaliou um estudo com qualidade científica alta e sete com qualidade moderada, nos quais foi comparada a hemiartroplastia unipolar com a bipolar.

NICE: Não chegou a uma conclusão na analise comparativa entre a Prótese Bipolar versus a Unipolar.

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:

Inexistem diferenças significativas quando comparamos os procedimentos cirúrgicos envolvendo as artroplastias unipolares e as bipolares.

Considerações:

As próteses unipolares e bipolares não apresentam diferenças significativas no resultado funcional do paciente, sendo recomendadas as próteses unipolares por terem um custo menor.

2.2 - Hemiartroplastia versus Artroplastia Total de Quadril

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 8

A artroplastia total do quadril está indicada para pacientes idosos que apresentem fratura desviada do colo de fêmur, desgaste da cavidade acetabular, demanda funcional comunitária, condições clínicas e cognitivas que não contraindiquem a realização do procedimento. Artroplastia parcial será usada em idosos com baixa demanda funcional, cavidade acetabular preservada e que apresentem condições cognitivas e clínicas que contraindiquem a cirurgia de substituição articular total.

AAOS: Avaliou um estudo de alta qualidade e quatro de qualidade moderada, que compararam os dois procedimentos.

NICE: Avaliou uma revisão sistemática com sete ensaios clínicos de baixa à moderada qualidade científica que compararam a artroplastia parcial com a total.

Os estudos das diretrizes americana (AAOS) e da britânica (NICE) demonstram que ambas as artroplastias correspondem a boas opções de tratamento, sendo importante selecionar o implante de acordo com as características clínico-funcionais do idoso.

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:

Riscos: Encontram-se diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico (anestesia, infecção na ferida operatória, falha de cicatrização, sangramento excessivo).

Benefícios: Melhor controle da dor, menor tempo de internação, menos complicações respiratórias e cutâneas e melhora da mobilidade do paciente.

Considerações:

A artroplastia total do quadril deve ser indicada para os pacientes idosos com fratura do colo do fêmur desviada que apresentem sinais de coxartrose (artrose do quadril), que têm demanda funcional comunitária (aqueles que podem realizar atividades comunitárias, além das atividades domésticas) e boa capacidade cognitiva (atenção, juízo, raciocínio, memória, linguagem), desde que existam condições clínicas favoráveis.

Por outro lado, para os pacientes que apresentem uma demanda funcional comunitária de forma parcial (aqueles que realizam somente atividades domésticas), não possuem uma boa capacidade cognitiva e apresentem condições clínicas menos favoráveis ao procedimento cirúrgico mais prolongado, a hemiartroplastia do quadril deve ser a indicada.

2.3 - Haste Femoral Cimentada

Evidência Científica: Oos estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 -

Tabela 9

Em relação à fixação da haste femoral, ela pode ser realizada por meio do uso de metilmetacrilato (cimento ósseo) ou por meio de encaixe sob pressão ( Press Fit ). Estudos evidenciaram não haver diferenças clínicas significativas em ambas as modalidades.

AAOS: Avaliou oito estudos clínicos randomizados de qualidade moderada, que compararam a utilização do cimento ou do encaixe sob pressão na artroplastia em idosos, não sendo evidenciada diferença entre as duas técnicas, com exceção de fratura nas hastes com encaixe, sendo evidenciada essa diferença num estudo e, nos demais, tal evidência se deu de forma pouco frequente..

NICE: Avaliou uma revisão sistemática com seis estudos clínicos randomizados de qualidade baixa ou moderada, que compararam o uso de haste cimentada com não cimentada em artroplastia do quadril, não sendo demonstrada diferença entre as duas técnicas. O NICE recomenda a haste cimentada devido ao custo- benefício, embora os resultados dos estudos não sejam estatisticamente significativos.

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:s

Com exceção de um maior risco de ocorrência de fratura durante a colocação do implante nas artroplastia não cimentadas, os demais riscos e benefícios são semelhantes quando comparamos as

Considerações:

Os estudos revisados nas duas diretrizes não apresentaram diferença estatística e clínica entre as técnicas cimentadas e não cimentadas. Como o risco de ocorrerem fraturas do fêmur, ao serem usadas hastes não cimentadas é maior na população idosa, a artroplastia total cimentada é a melhor opção para o tratamento de pacientes idosos com fraturas desviadas do colo do fêmur.

duas técnicas no tratamento de pacientes idosos com fraturas desviadas do colo do fêmur (artroplastia cimentada versus não cimentada).

2.4 - Abordagem Cirúrgica

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 10

Em relação à via de acesso cirúrgico, as comparações ocorrem entre as vias anterior, anterolateral, lateral e a posterior. Vários fatores devem ser levados em consideração quando falamos dos riscos de complicações que podem estar relacionados ao acesso cirúrgico, entre eles, os seguintes: a experiência do cirurgião com determinada via, o posicionamento da prótese e os cuidados per e pós-operatórios. Destaque-se que os estudos com evidencia moderada e baixa apresentam maior índice de luxações relacionadas ao uso de uma abordagem pela via posterior.

AAOS: Avaliou dois estudos de qualidade moderada, que compararam a abordagem posterior à abordagem ânterolateral para artroplastia de fratura de colo femoral, sendo favorecida a abordagem anterolateral (Hardinge Modificada).

NICE: Avaliou uma revisão sistemática de um estudo clínico randomizado e um estudo de coorte, sendo ambas de qualidade muito baixa, que compararam a abordagem cirúrgica posterior à abordagem ânterolateral. O grupo do NICE indica a abordagem anterolateral.

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:

Riscos: A opção pela via de acesso posterior pode apresentar maior índice de luxação da prótese e formação de ossificação heterotópica quando comparada às demais vias.

Benefícios: Com exceção da via de aceso posterior, as demais dispensam o uso de aparelho abdutor (triângulo) no período pós- operatório.

Considerações:

O sucesso da escolha da via de acesso está intimamente relacionado à experiência do cirurgião na sua execução, pois a abordagem ânterolateral é mais adequada, segundo os estudos avaliados nas duas diretrizes consideradas (NICE e AAOS).

2.5 - Infecções Cirúrgica

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 11

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 30 , as infecções que atingem os materiais de implantes (especialmente próteses) são decorrentes da contaminação durante o ato cirúrgico, da disseminação a partir do foco contiguo (principalmente da ferida operatória) ou, ainda, da disseminação hematogênica de focos infecciosos à distância, associados a infecções do trato urinário, respiratório, cutâneos e dentários, s endo orientada uma avaliação pré-operatória criteriosa (comorbidades, estados de imunodeficiência e procura de focos infecciosos).

31

O 'segundo desafio global Cirurgias Seguras Salvam Vidas', lançado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e desenvolvido no Brasil pela Secretária de Atenção à Saúde (SAS/MS) recomenda, no objetivo 6, o banho antisséptico; o aparamento dos pelos, ao invés de raspar, somente se a presença desses pelos for interferir na cirurgia; o preparo da pele e a escovação das mãos e antebraços para a assepsia cirúrgica e para redução das taxas de infecção. No caso da necessidade da remoção dos pelos, eles devem ser tricotomizados com menos de duas horas antes da cirurgia. A antissepsia das mãos deve ser com técnica de escovação, utilizando antissépticos corretos e com a escovação de mãos e antebraços por 2 a 5 minutos. A equipe cirúrgica deve utilizar touca ou gorros para cobrir os cabelos e estar aparamentada com capotes e luvas estéreis durante a cirurgia. O ambiente da sala de operações com a esterilização de instrumentais, os campos estéreis, a profilaxia antibiótica, além da duração da cirurgia e da técnica cirúrgica asséptica, dois princípios mais importantes, podem reduzir as taxas de infecção. As unidades de saúde devem possuir um processo de esterilização, com indicadores de processo para verificação da esterilidade , que devem ser checados antes dos instrumentais, materiais e equipamentos serem entregues à equipe cirúrgica. O

profissional de enfermagem responsável deve checar a esterilidade das bandejas cirúrgicas pela avaliação dos indicadores de esterilidade, antes da indução anestésica e comunicar ao cirurgião e ao anestesista qualquer problema. A profilaxia antimicrobiana deve ser administrada por via endovenosa até 60 minutos antes da incisão cirúrgica, para alcançar melhores níveis séricos e teciduais. Se o tempo do procedimento cirúrgico for maior que três a quatro horas e houver evidência de sangramento transoperatório excessivo, deve ser considerada a repetição da profilaxia antimicrobiana, devendo ser interrompida com 24 horas após a cirurgia, independentemente do procedimento da cirurgia eletiva.

Evidência Científica: O NICE avaliou estudo sobre Banho Pré-Operatório e sobre Antissepsia das Mãos para Cirurgia

2.5.1 Banho Pré- Operatório

O NICE analisou uma meta-análise (Chlebicki et al. 2013), incluindo 16 estudos que avaliaram o banho pré-operatório com clorexidina 4% versus placebo ou nenhum banho, sendo concluído que o banho com clorexidina não reduziu, de forma significativa, a infecção no sitio cirúrgico quando comparada ao placebo ou comparada ao não tomar banho. O NICE também avaliou duas revisões sistemáticas (Toon et al. 2013 e Dayton et al. 2013), sendo que a primeira avaliou o banho pós- operatório imediato comparado com o banho tardio em pacientes pós-cirúrgicos com feridas fechadas, não encontrando nenhuma diferença estatística em relação à infecção cirúrgica entre os dois grupos. A segunda revisão comparou pacientes que molharam a sutura cirúrgica e outros pacientes que tomaram banho mantendo o local da sutura seco, antes da remoção da sutura, não sendo encontrada nenhuma diferença estatística entre os dois grupos em relação ao desenvolvimento de infecção cirúrgica.

2.5.2 Antissepsia das Mãos para Cirurgia

Foi avaliado um Cluster de Kenyan de ¨Estudos Clínicos Randomizados (Nthumba et al. 2010)¨ que comparou a eficácia do sabão simples com água com a fricção das mãos com álcool gel para a preparação da mão cirúrgica. Uma revisão Cochrane (Tanner et al 2008) avaliou os efeitos entre fricção das mãos com álcool, composto por ingredientes ativos adicionais e fricção com soluções aquosas para redução de infecções do sítio cirúrgico. Os dois estudos não encontraram diferenças entre as duas soluções. No entanto, alguns estudos verificaram a quantidade de bactérias nas mãos antes e após o procedimento cirúrgico e perceberam melhor resultado com a solução de clorexidina aquosa em relação à solução de iodopovidona aquosa.

2.5.3 Antibiótico Sistêmico e Cimento Ósseo com ou sem Antibiótico

Uma revisão da Cochrane (Gillespie e Walenkamp 2010) avaliou o uso de antibióticos profiláticos em pessoas submetidas a tratamento cirúrgico de artroplastia do quadril ou outras fraturas fechadas de ossos longos e a possibilidade de esses antibióticos reduzirem a incidência de infecção no sítio cirúrgico e de outras infecções hospitalares, sendo verificado que uma dose única de profilaxia antibiótica reduziu significativamente a infecção cirúrgica profunda, infecções de sítio cirúrgico superficial, infecções urinárias e infecções do trato respiratório. Uma meta-análise (Wang 2013), que avaliou a eficácia antimicrobiana e a segurança do cimento ósseo impregnado com antibiótico para o uso profilático na artroplastia total primária da articulação, concluiu que o cimento ósseo impregnado com antibiótico não diminuiu a taxa de infecção superficial, mas houve diferenças significativas na taxa de infecção profunda entre o grupo do cimento ósseo com antibiótico e o controle. Para a análise de gentamicina e subgrupos de cefuroxime, a gentamicina foi superior à cefuroxime na redução da taxa de infecção profunda.

O NICE aconselha que o paciente (acamado ou não) deve tomar banho de chuveiro, de banheira ou no leito com sabão no dia anterior ou no dia da cirurgia e, como parte da higiene diária, antes da remoção da sutura. As diretrizes afirmam que a profilaxia com antibióticos deve ser prescrita aos pacientes antes da cirurgia limpa que envolva a colocação de uma prótese ou implante.

Mais Informações:

Surgical site infection. NICE clínical guideline CG74 (2008). Available from www.nice.org.uk/CG7432.

AAOS: Não avaliou a infecção cirúrgica

Riscos e Benefícios:

Riscos: Contaminação do paciente e desenvolvimento de infecção cirúrgica, levando ao aumento da internação hospitalar e dos custos.

Benefícios: Segurança do paciente, nível baixo de infecção hospitalar.

Considerações:

•  O paciente que vai ser submetido à cirurgia de prótese ou osteossíntese deve ser orientado a tomar banho, pela manhã antes do procedimento cirúrgico, com antisséptico padronizado na instituição para diminuir o risco de infecção 30 ,31, .
•  É indicada a higienização das mãos dos membros da equipe cirúrgica com antisséptico antes do procedimento cirúrgico para a redução do crescimento bacteriano e do risco de infecção.
•  A equipe cirúrgica deve estar aparamentada com gorro ou touca, máscara cirúrgica, ausência de adornos, avental cirúrgico estéril, luva estéril e deve utilizar o campo cirúrgico estéril para o procedimento cirúrgico.
•  A profilaxia antibiótica, que segue a orientação da ANVISA 31 , no caso de cirurgias ortopédicas eletivas com implantes ou manipulação óssea e próteses, deve ser feita com Cefazolina 2 g IV 33 até 60 minutos antes da incisão cirúrgica e ser seguida por 1g IV de 8/8h no pós-operatório até 24 horas, ou seja, mais duas doses no pósoperatório. Em cirurgias longas, o profissional deve fazer o repique intraoperatório do antibiótico com 1g de Cefazolina 4 horas após a primeira dose. Como alternativa, é indicada a Cefuroxima 1,5 g IV até 60 minutos antes da incisão, seguida de 1,5 g IV de 8/8 h por 24 horas. Também no caso de cirurgias longas, esse profissional deve fazer o repique intraoperatório do antibiótico com 750mg de cefuroxime 6 horas após a primeira dose. Para pacientes alérgicos aos Beta-Lactâmicos é indicada a Clindamicina 900mg IV no pré-operatório, seguida por 600mg IV de 6/6h por 24 horas ou Vancomicina 1g (ou 15mg/kg) IV em 1 a 2 horas antes da incisão (correr lento em 1 hora), seguida por vancomicina 1g IV de 12/12h por 24 horas. Os estudos analisados pelo NICE concluíram que a gentamicina foi superior à cefuroxima e subgrupos na redução da taxa de infecção profunda.
•  O cimento ósseo com antibiótico é indicado na cirurgia de artroplastia total de revisão para a profilaxia e diminuição da taxa de infecção profunda.
•  As bandejas, materiais e equipamentos cirúrgicos que vão fazer parte do procedimento cirúrgico devem ser estéreis e com indicadores de esterilidade.

2.6 -Indicação da Transfusão

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 12

Há uma tendência mundial de realizar o mínimo necessário de transfusões sanguíneas. Essa prática ganha reforço no contexto do número decrescente de doadores de sangue em todo o Brasil.

Com relação à transfusão no paciente idoso que realizará cirurgia de fratura de fêmur, os estudos (AAOS e NICE) sugerem a necessidade de transfusão de sangue quando o valor da hemoglobina for menor que 7g/dl. Entre 7 e 9g/dl, a transfusão deverá ser avaliada caso a caso, de acordo com as condições clínicas do paciente, como sinais de insuficiência coronariana, cardíaca ou respiratória ou alterações neurológicas. O paciente deverá ser reavaliado após a transfusão de cada concentrado de hemácias, tendo como alvo o valor de hemoglobina entre 7 e 9g/dl e melhora clínica. O uso de medicações que estimulam a produção sanguínea, como sulfato ferroso e ácido fólico, deve ser indicado, assim como o uso do ácido tranexâmico para reduzir o sangramento.

Há uma tendência mundial de realizar o mínimo necessário de transfusões sanguíneas. Essa prática ganha reforço no contexto do número decrescente de doadores de sangue em todo o Brasil. Evidência Científica:

AAOS: Avaliou dois estudos com alta qualidade. O FOCUS é o estudo maior com 2016 pacientes. Nele, foi considerado um limite restritivo de 8g/dl de hemoglobina em pacientes com fratura de quadril assintomáticos, com doença ou fatores de riscos cardiovasculares e hipotensão que não responde à reposição de líquidos.

NICE: Recomenda transfusão quando o valor da hemoglobina for menor que 7g/dl ou 8g/dl nos pacientes com doença coronariana aguda. Pacientes com anemia crônica que necessitam de transfusões regulares deverão ser avaliados individualmente. A reposição de sulfato ferroso deverá ser feita para pessoas com deficiência de ferro. Eritropoietina está indicada apenas para pacientes com anemia que recusam transfusão de sangue ou quando houver dificuldade técnica para se conseguir sangue compatível, como nos pacientes com anticorpos irregulares. O ácido tranexâmico é recomendado para as cirurgias com perda sanguínea prevista maior que 500 ml. O uso do equipamento recuperador de sangue (Cell Save) associado ao ácido tranexâmico pode ser utilizado no intraoperatório em cirurgias nas quais se prevê a possibilidade de uma perda sanguínea muito elevada, como, por exemplo, na cirurgia cardíaca e vascular complexas, nos principais procedimentos obstétricos, reconstrução pélvica e cirurgia de escoliose. (Diretrizes para Transfusão sanguínea NICE) 34 .

Riscos e Benefícios do Tratamento Cirúrgico:

Riscos da hemotransfusão: Reações transfusionais, que vão desde o desenvolvimento de anticorpos irregulares até hemólise intravascular aguda, seguida de óbito.

Benefícios: Melhora das condições clínicas para viabilizar o procedimento cirúrgico.

Considerações:

•  A transfusão deve ser sempre baseada nos dados clínicos e nos exames laboratoriais, evitando a transfusão quando hemoglobina ≥ 8g/dl. Utilizar medidas para evitar a transfusão, como o uso de medicamentos para estimular a produção de sangue (sulfato ferroso e ácido fólico) 35 ou para reduzir a perda sanguínea (ácido tranexâmico) e técnicas cirúrgicas e anestésicas para minorar o sangramento. Essa recomendação é baseada na evidência científica das duas diretrizes, que demonstram a segurança da transfusão restritiva. Guidelines europeus e americanos recomendam considerar hemoglobina de 7 g/dl como gatilho para transfusão em pacientes sem doença coronariana aguda.
•  O uso de medicamentos para estimular a produção e reduzir a perda de sangue baseia-se nas diretrizes do programa de 'patient blood management' da Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) 36 e do NICE.

2.7 - Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 13

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença frequente de etiologia multifatorial, representada clínicamente pela trombose venosa profunda (TVP) e pelo tromboembolismo pulmonar (TEP). Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de TEV depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia e da presença de fatores de risco associados. Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia específica para TEV. Já pacientes idosos, particularmente na presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos considerados por si só de alto risco, como as artroplastia de quadril (ATQ) ou joelho (ATJ) e cirurgias de fratura de quadril, apresentam alto risco por serem consideradas cirurgias de grande porte.

O risco de TEV em cirurgia ortopédica de grande porte, em particular a ATQ e a fratura de quadril, situa-se entre os maiores quando comparados com outras especialidades cirúrgicas. E o risco de morte por TEV ainda persiste, apesar das recomendações quanto ao uso de profilaxia.

Com relação ao TEP não fatal após procedimento de ATQ, existem diferenças nas taxas de incidência de acordo com diferentes estudos, variando de 0,7% a 30%. Com relação ao TVP, a taxa de incidência situa-se em torno de 30%. Segundo o Estudo ENDORSE 37 , no total dos trinta e dois países avaliados, envolvendo mais de 30.000 doentes cirúrgicos, 64% dos doentes com risco tromboembólico recebiam profilaxia, encontrando-se o Brasil abaixo dessa média com 46%. Além disso, de acordo com as recomendações de 2004 do American College of Chest Physicians (ACCP) 38 , a média de doentes cirúrgicos do estudo que recebeu a profilaxia é de 59%, realçando a baixa taxa de adesão do Brasil.

As recomendações das diretrizes para profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos ortopédicos, apresentadas no 9° Consenso do American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 38 , apresentam indicações, para a artroplastia de quadril, sendo recomendadas:

•  Conforme a padronização e protocolo hospitalares de exclusiva responsabilidade do hospital: Heparina de baixo peso molecular (HPBM), fondaparinux, apixabana, dabigatrana 40,42,43,44 , rivaroxabana 42,43 , heparina não fracionada (HNF) e antagonista da vitamina K, com Força de evidência Grau 1B.
•  A Compressão pneumática intermitente (CPI), com Força de evidência Grau 1C.
•  A profilaxia farmacológica que deve ser estendida por 30 a 35 dias, com Força de evidência 2B.
•  Se houver risco aumentado de sangramento, sugere CPI em lugar de nenhuma profilaxia, com Força de evidência 2C.

•  Não sendo recomendada a colocação de filtro de veia cava (FVC) como forma de profilaxia, a menos que haja risco aumentado de sangramento ou contraindicação para profilaxia
• farmacológica ou mecânica, com Força de evidência 2C .
• O American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) 44 , 2011, recomenda :
•  Avaliar cada paciente para o risco de sangramento.
•  Suspender o agente antiplaquetário no período de 7 a 10 dias antes da cirurgia eletiva (com moderada evidência), avaliando o risco/benefício da descontinuação antiplaquetária.
•  Associar profilaxia farmacológica e mecânica em caso de história prévia de TEV, por ser um consenso.
•  Utilizar profilaxia mecânica isolada em casos de risco aumentado de sangramento.
•  Mobilizar o mais rapidamente possível no pós-operatório.

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou um estudo de alta qualidade, três de qualidade moderada e oito de baixa qualidade, que compararam várias intervenções farmacológicas com placebo, sendo evidenciado que o uso da profilaxia diminui significativamente o risco de tromboembolismo venoso e complicações como trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Um estudo (Lahnborg et al) evidenciou mais hematoma no grupo da profilaxia que no placebo.

NICE 45 : Avaliou seis revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados de pacientes com fratura de colo de fêmur, sendo recomendada a profilaxia mecânica, com o uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente, de dispositivos de impulso de pé e de meias elásticas, na altura da coxa ou do joelho, na admissão do paciente e até a recuperação da mobilidade,principalmente nos pacientes sem profilaxia farmacológica. A profilaxia farmacológica deve ser adicionada desde que não haja contraindicações e não tenha risco de hemorragia, conforme a padronização e protocolo hospitalares de exclusiva responsabilidade do hospital:

•  Heparina de baixo peso molecular - Pode ser iniciada na admissão e suspensa 12 horas antes da cirurgia, devendo ser iniciada 12 horas após a cirurgia, desde que a hemostasia tenha sido restabelecida.
•  Heparina não fracionada para pacientes com insuficiência renal - A partir da admissão, parando 12 horas antes da cirurgia e reiniciar 6-12 horas após a cirurgia, desde que a hemostasia tenha sido restabelecida.
•  Profilaxia farmacológica contínua durante 28-35 dias, como prevenção para o tromboembolismo venoso.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Encontram-se diretamente relacionados ao uso de anticoagulantes. A complicação temida, neste caso, é o sangramento no pós-operatório.

Benefícios: Prevenir a ocorrência do tromboembolismo venoso (TEV), representado pela trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) e também outras complicações, tais como a síndrome pós-trombótica e a hipertensão pulmonar, que essas doenças podem acarretar.

Considerações:

•  Em cirurgias de artroplastia do quadril total e parcial e osteossíntese, é feita a profilaxia medicamentosa em todos os pacientes.
•  A profilaxia mecânica deve ser utilizada sempre que houver contraindicação para o uso de anticoagulantes.
•  A profilaxia medicamentosa deve ser estendida após a alta hospitalar por um período de 28 a 30 dias.
•  A profilaxia medicamentosa deve ser prescrita de acordo com o protocolo institucional.
•  A profilaxia mais adequada é a que associa métodos mecânicos e químicos.

CAPITULO 3- CUIDADOS PÓS- OPERATÓRIOS

3.1 - Reabilitação e Cuidado Interdisciplinar

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 14

A reabilitação do idoso após fratura do colo do fêmur deverá ser avaliada por uma equipe multidisciplinar durante a sua internação, para que a sua reabilitação no lar e na sociedade possa ocorrer o mais rápido possível, evitando, assim, a ocorrência ou o agravamento de comorbidades, como pneumonia, infecção hospitalar, úlcera por pressão e restrição ao leito. A equipe interdisciplinar deve ser composta por médicos clínicos ou geriatras, enfermagem, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais. É importante que a equipe tenha conhecimento do processo de envelhecimento e de suas complicações para uma intervenção eficaz, portanto sugere-se que todos os membros da equipe participem de discussão de casos clínicos, por meio de análise crítica de artigos científicos a qual possibilite uma intervenção com maior efetividade.

AAOS: Avaliou dois estudos de alta qualidade científica e sete de qualidade moderada, que observaram um programa de reabilitação interdisciplinar e de prevenção de quedas em pacientes com fratura de quadril no pós-operatório. Os estudos concluíram que um programa de assistência interdisciplinar apresenta melhores resultados funcionais e prevenção de quedas em pacientes idosos pós- cirúrgicos de fratura de colo de fêmur. As maiores diferenças foram encontradas no grupo de pacientes com demência suave à moderada.

NICE: Avaliou seis estudos clínicos randomizados com sérias limitações, como tempo de acompanhamento e falta de análise de sensibilidade. A qualidade de vida relacionada à saúde não foi calculada e nenhuma análise incremental foi conduzida. Os estudos concluíram que a alta planejada por uma equipe interdisciplinar ajuda na prevenção de queda, na saúde óssea e nos cuidados primários.

Considerações:

O programa de reabilitação interdisciplinar promove melhor resultado e funcionalidade do paciente no pós-operatório de fratura do quadril, atuando na proposta preventiva e nos cuidados básicos de saúde, tais como adequação do ambiente doméstico e a reinserção na sociedade.

3.2 - Fisioterapia

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 15

AAOS: Foram avaliados três estudos de evidência científica alta e seis estudos com evidência científica moderada, sendo evidenciado que a fisioterapia continua mostrou ser eficaz para a melhora funcional do idoso pós- fratura do quadril e que a fisioterapia domiciliar do paciente é superior à fisioterapia ambulatorial para a melhora física e mobilidade do idoso.

NICE: Avaliou um estudo com evidência científica moderada que comparou a fisioterapia precoce (dentro de 48h) versus a mobilização retardada, sendo evidenciado que os pacientes que não tinham nenhuma contraindicação para a fisioterapia precoce tiveram uma mobilidade e uma independência de transferência melhor em relação à mobilização retardada.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Exceder quantitativamente os exercícios propostos pela fisioterapia, podendo causar fadiga e lesões musculares.

Benefícios: Orientação dos familiares no cuidado do paciente, adequação do ambiente à nova

Considerações:

A fisioterapia precoce (dentro das 48h) no pós-operatório, com continuidade e supervisionada por um fisioterapeuta demonstra uma melhora na mobilização e independência do idoso.

condição funcional do paciente e realização dos exercícios propostos de forma supervisionada.

3. 3 - Frequência da Fisioterapia

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 16

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou dois estudos de qualidade científica alta e dois estudos de qualidade moderada que observaram os benefícios da fisioterapia intensificada na alta hospitalar em pacientes idosos com fratura de quadril. Os estudos evidenciaram melhora funcional, fortalecimento das pernas, equilíbrio, mobilidade e melhora das atividades da vida diária na residência. O seguimento dos pacientes nos estudos variou de três a seis meses.

NICE: Avaliou três estudos clínicos randomizados com evidência científica de baixa à alta qualidade, com desfechos diferentes. Os estudos evidenciaram que não há diferença estatisticamente significativa em testes de desempenho funcional, qualidade de vida, velocidade de caminhada ou dor com o exercício de apoio, peso e treinamento de marcha, força do extensor do joelho, força do musculo adutor ou tempo de permanência no hospital com um aumento no número de sessões de fisioterapia por dia, em comparação com o controle. O seguimento dos pacientes variou de três meses a 14 meses. O NICE recomenda que a fisioterapia diária apresente benefícios potenciais de melhoria da mobilidade e equilíbrio, o aumento da independência e a redução da necessidade de cuidados institucionais e sociais.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Intensificar o quantitativo de exercícios diários pode causar lesões musculoesqueléticas.

Benefícios: Melhorar as atividades de vida diária, recreacionais e ocupacionais.

Considerações:

Ambas as diretrizes da AAOS e do NICE recomendam um programa de fisioterapia regular domiciliar e ambulatorial para a recuperação funcional do idoso, após a alta hospitalar.

3.4 - Terapia Ocupacional

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 -

Tabela 15

A intervenção terapêutica ocupacional tem no desempenho ocupacional do idoso com fratura de fêmur proximal seu foco. O processo do envelhecimento é complexo. A função e a incapacidade têm um papel fundamental na atenção à saúde do idoso e o conceito de saúde está intimamente ligada ao de capacidade funcional. Saúde para o idoso envolve a saúde física e mental, independência nas AVDs, integração social, suporte familiar e independência econômica. As fraturas de fêmur proximal são uma das causas mais importantes para a perda da capacidade funcional dele. O terapeuta ocupacional identifica e analisa como os componentes sensoriomotores, cognitivos, físicos, psicológicos e psicossociais podem interferir na realização das atividades de vida diária,

nas atividades instrumentais desse tipo de vida, nas atividades produtivas e de lazer e também identifica e analisa em que contexto essas atividades são realizadas. Esses dados norteiam uma intervenção precoce eficaz e possibilitam, por meio de cuidados específicos, minimizar os efeitos do trauma e da internação, otimizar as capacidades remanescentes do idoso, prevenindo a perda da capacidade funcional e outras comorbidades como delirium , depressão e síndrome de imobilidade. Também são importantes os cuidados com a segurança, os riscos de quedas e as modificações ambientais e também é importante a indicação de treino quando necessário, adaptações e órteses para a execução das atividades com segurança, além da orientação ao cuidador.

Evidência Científica:

AAOS: Foram avaliados três estudos de evidência científica alta e seis estudos com evidência científica moderada, que observaram que a terapia ocupacional iniciada durante a internação e sendo mantida na residência melhora os resultados funcionais, como a Atividade de Vida Diária (AVD), Atividades Instrumentais de Vida Diária (IADL), Health-Related Quality Of Life (HRQOL) e redução de quedas. Os estudos incluídos para a Fisioterapia e para a Terapia Ocupacional foram os mesmos.

NICE: Avaliou os estudos selecionados para fisioterapia e terapia ocupacional em conjunto e recomenda que um rápido restabelecimento das funções físicas e o autocuidado são fundamentais para a recuperação da fratura de quadril, especialmente quando o objetivo é devolver o paciente aos níveis pré-operatórios anteriores a sua função na residência.

Riscos e Benefícios:

Riscos: Não apresenta.

Benefícios: Prevenir quedas e proporcionar independência nas atividades da vida diária, lazer e integração social.

Considerações:

•  É indicada a avaliação da terapia ocupacional na internação do paciente para a avaliação do seu status funcional (AVD e AIVD) antes da fratura.
•  No pré-operatório, o terapeuta atua na estimulação ou orientação do paciente e do cuidador para a manutenção da sua capacidade funcional.
•  No primeiro dia do pós-operatório, a intervenção do terapeuta é iniciada com orientações ou treino especifico para a realização das AVD pelo paciente.
•  E, de acordo com a avaliação do terapeuta, é recomendado o acompanhamento domiciliar com orientação para o paciente e o cuidador com reavaliações periódicas.

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 17

O cuidado nutricional desempenha um papel fundamental para o alcance e manutenção da Massa Óssea (MO) máxima e para a redução do risco de osteoporose. Uma alimentação balanceada que forneça quantidades suficientes de proteínas, vitaminas e minerais, entre esses as vitamina D e K, o cálcio, o magnésio e o fósforo influenciam positivamente a saúde óssea 46,47,48,49,50 .

Acredita-se que 30 kcal/kg/dia sejam suficientes para a manutenção dos gastos calóricos da pessoa idosa, em atividade regular. A maior parte da oferta calórica é conseguida à custa de hidratos de carbono. Recomenda-se, inclusive, que ocorra uma maior ingestão de hidratos de carbono complexos (fibras). A gordura, preferencialmente, deve ser fornecida na forma de uma mistura de ácidos graxos saturados e insaturados. O percentual de 30%-40% da energia total não proteica ingerida deve ser obtido pela ingestão de gordura. Tal ingestão torna a dieta mais palatável, o que serve para diminuir a anorexia. A ingestão recomendada de proteína é semelhante à recomendada ao jovem adulto: 0,8 g/kg/dia. De maneira análoga à energia, situações, como trauma e doenças, em geral, podem estar associadas a uma maior necessidade proteica 51 . O estado nutricional de pacientes idosos internados com fratura de quadril e fêmur parece afetar sua recuperação, tendo os mais bem nutridos uma reabilitação clínica melhor e mais rápida. Deve-se manter uma dieta hipercalórica e hiperproteica e com suplementação de líquido rico em proteína 51 .

Nos idosos frágeis, o uso de suplementos nutricionais pode melhorar ou manter o estado nutricional desses pacientes 52,53,54,55 . A desnutrição constitui problema comum no envelhecimento, que se origina de uma combinação de fatores. Diversos estudos demonstram que o estado nutricional dos idosos está diretamente relacionado à imunocompetência do organismo durante o processo de senescência.

A baixa ingestão de proteína é frequentemente observada em pacientes com fratura de quadril 56 . Segundo o Institute of Medicine -IOM 57 , há insuficientes evidências para o estabelecimento de ingestão máxima tolerável para a proteína dietética. Dietas com teor proteico de 1,0 a 1,5g/kg peso/dia são associadas ao metabolismo de cálcio normal, não afetando a homeostase esquelética, já que dietas hiperprotéicas também podem ser deletérias à saúde óssea 58 . O suplemento calórico-proteico é fundamental, portanto, quando a ingestão alimentar do paciente idoso não cobre a quantidade de proteínas e de calorias recomendadas e necessárias.

Antes de definir a terapia nutricional a ser implementada para cada paciente, é importante determinar o estado nutricional do idoso. Uma importante ferramenta de avaliação nutricional para pacientes acima de 60 anos é a Mini Avaliação Nutricional (MAN). O questionário da MAN foi desenvolvido e validado para realizar uma simples e rápida avaliação do estado nutricional de

pacientes idosos de clínicas, hospitais e instituições asilares, permitindo a detecção de risco de desnutrição e intervenção nutricional quando necessária 59 .

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou um estudo de alta qualidade científica e dois de baixa qualidade, que observaram a relação entre a suplementação nutricional e o resultado desta em pacientes idosos com fratura de quadril, sendo evidenciado que a suplementação nutricional reduz a mortalidade e melhora o estado nutricional dos pacientes idosos com fratura de colo de fêmur. Essa recomendação foi classificada como moderada.

NICE: Avaliou seis estudos clínicos randomizados e uma revisão sistemática com meta-análise, com limitadas evidências científicas evidenciaram que um programa de alta com orientação nutricional, apoio com dieta energética e proteína (no hospital) e suplemento oral, vitamina D e cálcio no pós a alta (foi utilizada a Ferramenta de Mini Avaliação Nutricional) melhora o estado nutricional e reduz a mortalidade dos pacientes idosos. Foi incluído um estudo clínico randomizado com limitada evidência, que avaliou o suporte nutricional oral em pacientes idosos com fratura de quadril osteoporótica de baixo impacto. Foi evidenciado que os suplementos nutricionais por via oral parecem prevenir a perda de peso após a cirurgia de fratura de quadril em pacientes idosos com um índice de massa corporal inferior a 25 kg/m 2 e pode reduzir o tempo de internação. O grupo de avaliadores do NICE 60 recomenda a triagem dos pacientes para investigar a desnutrição e, se for necessário, fornecer apoio nutricional.

Riscos e Benefícios:

Riscos: A má nutrição específica se caracteriza pela deficiência isolada ou múltipla de vitaminas, de minerais ou de oligoelementos, podendo ocorrer, isolada ou associada à má nutrição calórica ou proteica.

Benefícios: Melhora do estado nutricional e redução de risco de novas fraturas.

Considerações:

Para o cuidado e prevenção de fraturas, em especial a de fêmur em pacientes idosos, é fundamental aplicar, na prática clínica, as seguintes medidas: avaliar o estado nutricional com ferramentas confiáveis, como o questionário da MAN, e avaliar se a ingestão de alimentos atende a ingestão diária recomendada (IDR) própria para a faixa etária. Em caso de ingestão nutricional inadequada, o que é muito comum nessa faixa etária, o profissional deve introduzir suplementação de Cálcio (1.200mg) e Vitamina D (600 UI) 61 , normalmente comercializados na forma de cápsulas, comprimidos e soluções. Pode ser fundamental também o uso de suplementação nutricional para melhor atingir às necessidades de calorias e proteínas diárias do paciente idoso.

3.6 - Cálcio e Vitamina D

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 18

Suplemento de cálcio e alimentos fortificados é uma fonte importante de cálcio. Os suplementos de cálcio são disponíveis em vários tipos de sal. Alguns deles são ( Tabela 1 ):

Tabela 1 - Composição de cálcio elementar (%) em diferentes tipos de sal

FONTE: CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002.

A absorção do citrato de cálcio é menos dependente da presença de ácido gástrico, e o carbonato de cálcio necessita da presença do ácido gástrico para sua dissolução. Para melhorar a absorção, recomenda-se que não se administre mais do que 500 mg de cálcio por dose tomada. Em alguns pacientes, náusea, dispepsia e constipação podem associar-se à suplementação com sais de cálcio, diminuindo a aderência ao tratamento. Por isso, recomenda-se a ingestão de cálcio pela dieta 62 .

As principais fontes de cálcio são leite, queijo, coalhada, brócolis, couve, ovos, peixes com espinha (sardinha, salmão), amêndoas e avelãs 62 . As RDI 1999 (Recomendações Diárias de Ingestão) preconizam consumo de 1200 mg de cálcio por dia para os idosos 63 .

O Grupo DIPART 62 (2010 - total de 68 517 participantes) recomenda, como dose de vitamina D, no mínimo 10 µg (400 UI) diariamente, combinada com 1.000 mg de cálcio. Em pacientes de alto risco, deve-se utilizar bisfosfonatos ou outros medicamentos antiosteoporóticos, de acordo com orientações nacionais e internacionais. O estudo conclui que a vitamina D, administrada isoladamente em doses de 10-20 µg, não é eficaz na prevenção de fraturas, porém, quando administrada em conjunto com o cálcio, reduziu fraturas de quadril e fraturas totais e provavelmente fraturas vertebrais, independentemente da idade, sexo ou fraturas prévias 64 . A redução do risco de quedas e fraturas osteoporóticas de fêmur e não vertebrais parece ser beneficiada por concentrações séricas de 25 (OH)D a partir de 30ng/mL 65 . Os ensaios usando a vitamina D com cálcio mostraram um risco reduzido global de fratura (taxa de risco 0,92, 95% de intervalo de confiança, 0,86 a 0,99, p = 0,025) e da fratura de quadril (todos os estudos: 0,84, 0,70 a 1,01, p = 0,07; e estudos usando 10 ug de vitamina D administrada com cálcio: 0,74, 0,60 a 0,91, p = 0,005).

Os alimentos ricos em vitamina D na dieta são os óleos de fígado de peixes, peixes de água salgada, especialmente os de alto teor de óleo (salmão, sardinha e arenque), gema de ovo, leite e derivados 66 . Para uma adequada produção de colecalciferol (vitamina D3) pelo organismo 67 , recomenda-se exposição ao sol em torno de 15 minutos 68 pelo menos duas a quatro vezes por semana, o que é suficiente para todos os tipos de pele. Essa exposição equivale a aproximadamente 25% do que viria a causar uma resposta de eritema mínima, ou seja, uma ligeira coloração rosa para a pele. Após essa exposição, a aplicação de um protetor solar com FPS (fator de proteção solar) maior ou igual a 15 é recomendada, para evitar danos à pele devido à exposição excessiva à luz solar. Uma maneira satisfatória de se aproximar das necessidades de vitamina D exigida pelo corpo seria aumentando a ingestão de alimentos que contêm vitamina D, incluindo o leite, o suco de laranja, cereais e óleo de peixe 69 .

Evidência CientÍfica:

AAOS: Avaliou quatro estudos com evidência científica moderada, que demonstraram os benefícios de suplementação de cálcio e Vitamina D para reduzir o risco de quedas e prevenir fraturas em idosos.

NICE: Três estudos clínicos randomizados com limitada evidência avaliaram a suplementação dietética, que evidenciou uma melhora significativa nas limitações funcionais. O NICE não avaliou o cálcio e a vitamina D separados.

Risco e Benefícios:

Riscos: Uma dieta pobre em nutrientes, cálcio e vitamina D pode acarretar desnutrição e acelerar a perda de massa óssea nos idosos e pode provocar calcificação óssea e litíase renal.

Benefícios: Otimizar o consumo de micronutrientes essenciais para a manutenção da saúde óssea, como cálcio e vitamina D, torna-se uma alternativa promissora na redução dos danos causados pela senilidade (aumento da calcificação óssea e a fragilidade óssea).

Considerações:

•  Para a redução da perda de densidade mineral óssea (DMO) e, consequentemente, para a diminuição do risco de incidência de fraturas ósseas osteoporóticas, é aconselhável a suplementação nutricional de cálcio e vitamina D, principalmente em se considerando o consumo dietético, idade, sexo, pigmentação da pele e exposição solar dos indivíduos. Tal exposição contribui para adequada produção de vitamina D.
•  É recomendada a reposição de cálcio e vitamina D no paciente idoso, com deficiência de colecalciferol.

3.7 - Osteoporose

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 19

De acordo com os dados encontrados na pesquisa de Schiavo et al. 69 , o consumo mediano das calorias e dos macronutrientes dos pacientes esteve abaixo das recomendações feitas pela DRI para uma população idosa. Esses resultados estão de acordo com dados sobre consumo alimentar obtido pela Pesquisa Brazilian Osteoporosis Study 70 , em que 90% dos entrevistados ingerem 1/3 do valor preconizado de cálcio pela IDR 69 .

AAOS: Avaliou dois estudos, um com evidência científica moderada e o outro com evidência científica de baixa qualidade, com desfechos diferentes. Um estudo avaliou a eficácia do Ácido Zoledrônico versus placebo combinado com pré- tratamento com Vitamina D e evidenciou que o grupo do tratamento apresentou uma redução estatisticamente significativa nas taxas de mortalidade e de novas fraturas (vertebrais e não vertebrais). O segundo estudo avaliou a eficácia de um teste para a observação da densidade mineral óssea e tratamento específico para osteoporose com bifosfonados no pós-alta de fratura do quadril. E o terceiro observou um grupo com risco de osteoporose por meio de testes de avaliação da densitometria mineral óssea outratamento especifico com Bifosfonados entre o grupo que recebeu orientação sobre o risco da osteoporose no pósoperatório e um grupo que recebeu um panfleto antiqueda, não sendo evidenciada diferença entre os dois grupos.

NICE: Avaliou a utilidade do FRAX e do QFracture para a detecção de risco de fratura por fragilidade em idosos com causas secundárias para osteoporose e para reavaliação do risco de fratura no final da terapia medicamentosa. Algumas pessoas permanecem em alto risco de fraturar e requerem tratamento continuado, ao passo que outras podem beneficiar-se de um período de 'Férias da Droga ' por um ou mais anos. O NICE recomenda considerar, na avaliação de risco de fraturas em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 75 anos, qualquer um dos seguintes fatores de risco: fratura por fragilidade anterior; utilização frequente, no presente ou no passado, de glicocorticoides oral; história de quedas; história familiar defratura de quadril; baixo índice de massa corporal (IMC) inferior a 18,5 Kg/m 2, e outras causas secundárias à osteoporose, como fumar mais de 10 cigarros por dia e consumir álcool diariamente.

Mais Informações:

Osteoporosis: Assessing the risk of fragility fracture, NICE guideline, Draft for consultation, February 2012 71 .

Risco e Benefícios:

Riscos: Alguns estudos mostram que a associação entre o uso de bifosfonatos e fraturas atípicas do fêmur é altamente provável, aumentando o risco com a duração do tratamento.

Benefícios: A incidência de fraturas atípicas é muito baixa, sobretudo se comparada com as fraturas osteoporóticas típicas, mantendo-se positiva a relação benefício/risco do uso de bifosfonatos e

Considerações:

•  Medidas profiláticas devem ser consideradas em todos os pacientes com indicação de uso ou que já estejam usando fármacos ou que apresentem as doenças potencialmente indutoras de osteoporose. Esses medicamentos devem ter indicação precisa e ser utilizados na menor dose efetiva e durante o menor tempo necessário.
•  As recomendações gerais relacionadas ao estilo de vida (nutrição adequada, atividade física, exposição solar, consumo de álcool e tabagismo) são as mesmas mencionadas para a prevenção da osteoporose primária.
•  No paciente com fratura de colo de fêmur por fragilidade óssea, devem ser administrados bifosfonados, que são contraindicados para pacientes com insuficiência renal crônica com clearence de creatina ≤ 30ml/min.
•  A versão vigente do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose não incorporou o ácido zoledrônico, por insuficiência de evidências de superioridade aos demais bifosfonados. 71, 72.

prevenção de novas fraturas e melhora da qualidade óssea.

3.8 - Geriatra

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 21

A avaliação do geriatra inclui a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) nos pacientes de eleição. As condutas serão tomadas visando a um tratamento personalizado.

Com o intuito de que todas as informações das condições de saúde e sociais levantadas pela equipe interdisciplinar e pelo geriatra possam ser registradas e acompanhadas de forma longitudinal, o Ministério da Saúde (MS) criou a Caderneta da Saúde do Idoso 73 . Link para acesso à cartilha do idoso:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta\_saude\_pessoa\_idosa\_3ed.pdf

Evidência Científica:

AAOS: Avaliou dois estudos, um com evidência científica alta e o outro moderada, sendo demonstrada a importância do geriatra na alta hospitalar e no acompanhamento pós-operatório.

NICE: Avaliou três estudos clínicos randomizados com limitada evidência científica, que

Considerações:

É indicado o acompanhamento da pessoa idosa pelo geriatra e pela equipe interdisciplinar, desde a admissão, com o intuito de identificar as pessoas idosas mais vulneráveis e de aplicar a avaliação geriátrica ampla (AGA) nos pacientes de eleição. As condutas serão tomadas visando a um tratamento personalizado e multidisciplinar (cognição, humor, capacidade funcional, avaliação social e suporte familiar).

evidenciaram a importância do geriatra e do ortogeriatra (especialidade médica na Inglaterra) para avaliação do paciente desde admissão e até o seguimento.

3.9 - Atendimento Domiciliar

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 Tabela 22

O atendimento da equipe multidisciplinar no domicílio do paciente idoso procura prestar um cuidado mais humanizado, evitar as reinternações hospitalares, diminuir a permanência do idoso no hospital após cirurgia e, com isso, evitar o risco de infecção, problemas respiratórios, imobilidade e lesão por pressão. No Brasil, o Programa de Atenção Domiciliar (Programa Melhor em Casa) 74 , foi reorganizado pelo Ministério da Saúde em 2011, tendo como duas de suas diretrizes, as seguintes: 'Adotar modelo de atenção centrada no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares¨ e ¨estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador'. Esse Programa possui prontuário eletrônico, por meio da ferramenta de tecnologia ESUS . Demonstrando a importância desse acompanhamento domiciliar, os dados do levantamento anual de 2014 da UDOMI (Unidade de Atendimento Domiciliar) do INTO indicam que, dos 744 pacientes que foram acompanhados, 109 eram do trauma do idoso e 45 pacientes sofreram fraturas do colo do fêmur. E, quando analisado o percentual da condição de deambulação do paciente e de lesão por pressão na admissão e na alta (UDOMI), foi observada uma significativa melhora em relação ao paciente não deambulador ( na admissão eram 23,35% e na alta 3,19%) , deambulador não funcional (na admissão eram 62,28% e na alta 1,79%), deambulador domiciliar (na admissão eram 9,98% e na alta 47,31%) e deambulador comunitário (na admissão eram 4,39% e na alta 47,71%) e na lesão por pressão (na admissão eram 7,29% e na alta 0,74%).

Evidência Científica:

O NICE destacou a importância da opinião do paciente idoso (os pacientes relatam que sentem medo, dor e, em alguns casos, sofrem de delirium ) em todo o atendimento hospitalar, no domicilio, casas de repouso ou asilo. O envolvimento do cuidador (cônjuge, familiar ou um cuidador contratado), em todo o processo de cuidado, demonstrou uma recuperação do paciente mais rápida e a diminuição das taxas de reinternação hospitalar. Força da Recomendação: Forte

AAOS: Avaliou dois estudos de alta qualidade e sete estudos de qualidade moderada, evidenciando que um programa de reabilitação interdisciplinar alcança melhores resultados funcionais e prevenção de queda. Os melhores resultados foram encontrados no grupo de demência suave e moderada.

NICE: Avaliou sete estudos com evidência limitada, que observaram que um programa de reabilitação interdisciplinar reduz o tempo de internação hospitalar e as taxas de readmissão, proporciona o retorno precoce das funções e melhora o nível de financiamento do sistema de saúde para os cuidados de enfermagem necessários.

Considerações:

A importância do atendimento domiciliar multiprofissional ao idoso se evidencia por:

•  Apresentar vantagens qualitativas, em que podem ser identificados os 'estresses ambientais' modificáveis e a suspeita de maus-tratos.
•  Orientar, informar e instrumentalizar o idoso para o seu autocuidado e também os familiares ou cuidadores e promover maior independência nas atividades de vida diária (pentear o cabelo, comer sozinho).
•  Orientar e corrigir os fatores de riscos ambientais (como, por exemplo, instalação de barra de apoio no banheiro e colocação de piso antiderrapante).
•  Orientar para evitar atividades de maior risco para os idosos frágeis desacompanhados, como descer escadas, promover condições seguras no domicílio, local de maior parte das quedas dos idosos.
• 
• Reintegração ao ambiente familiar e social.

As duas diretrizes avaliaram a importância do atendimento domiciliar do paciente no pós-operatório de fratura de colo de fêmur no idoso com o cuidado interdisciplinar e destacaram a importância da consulta do geriatra e o planejamento da alta por essa equipe para melhor reabilitação do idoso, diminuindo a incidência de delirium , lesão por pressão e tratamento de fatores de risco de quedas.

3.10 - Lesão por pressão

Evidência Científica: Os estudos da AAOS e do NICE estão relacionados no Apêndice 5 - Tabela 23

Lesão por pressão é uma lesão localizada na pele ouno tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão ou de uma combinação entre a pressão e o cisalhamento (NPUAP/EPUAP-2014) NEW 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clínical Practice Guideline - National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) 75 . Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento das lesões por pressão e os pacientes mais suscetíveis ao desenvolvimento dessas lesões são aqueles que estão restritos ao leito ou a cadeira de rodas, que se encontram com imobilidade ou mobilidade prejudicada, déficit cognitivo, nutricional e de sensibilidade e, finalmente, os que estão em uso de dispositivos médicos, como aparelhos gessados, fixadores, sondas, tubos, cateteres, colar cervical, entre outros.

O tratamento é determinado a partir da classificação da lesão e reavaliado periodicamente, considerando a interface da ferida e o aspecto geral da exsudação, odor e dor.

NICE 76 : Todos os pacientes potencialmente estão em risco de desenvolver uma lesão por pressão. Na internação, deve ser avaliado e identificado o risco com uma ferramenta validada ou não.

Utilizam-se os termos "em risco" e "de alto risco" para identificar as pessoas que podem desenvolver

uma lesão por pressão. Deve ser utilizada uma escala validada para a avaliação do risco de lesão por pressão, como exemplo a Escala de Braden, a Waterlow ou a Escala de Avaliação de Risco de Norton. A pele do paciente deve ser avaliada por um profissional treinado, devendo ser observada a integridade da pele nas zonas de pressão, mudança da coloração ou descoloração da pele, variações de calor, firmeza e umidade. Os pacientes que estão em risco de desenvolver lesão por pressão devem ser incentivados a mudar de decúbito em, pelo menos, a cada seis horas e, na incapacidade de mudarem sozinhos, esse procedimento deve ser realizado pelo profissional de saúde ou pelo cuidador, sendo documentada a mudança de decúbito, e, para os pacientes que estão com alto risco, a mudança de decúbito deve ser realizada, pelo menos, a cada quatro horas. Deve ser oferecido suplementos nutricionais e hidratação aos pacientes que estão com déficit nutricional e desidratados.

Evidência Científica:

AAOS: Não avaliou a lesão por pressão separada.

NICE: Avaliou nove estudos de coorte com qualidade científica muito baixa a baixa, observando o risco para predição de lesão por pressão das Escala de Waterlow, Braden, Braden Q, a sensibilidade e especificidade.

Riscos e Benefícios:

Riscos: A falta da mudança de decúbito e da avaliação correta do paciente pode acarretar o desenvolvimento e agravar a lesão por pressão.

Benefícios: Ocorre a melhora da circulação sanguínea local e a redução da pressão nos locais de maiores proeminências ósseas.

Considerações:

•  A identificação dos pacientes em risco, por meio da aplicação de escalas preditivas de risco, favorece a implementação de estratégias de prevenção precocemente. As escalas de Braden, Braden Q e Waterlow são as escalas validadas no Brasil, sendo utilizadas desde a admissão até a alta dos pacientes internados, e os resultados obtidos determinam as ações relacionadas à prevenção dos agravos.
•  Fazem-se necessários a adequação do estado nutricional; a manutenção de pele limpa e seca; o reposicionamento do paciente, com cabeceira a 30 o e superfícies de apoio adequadas ao peso corporal e nível de mobilização; o uso de coxins para manutenção de calcâneos elevados e flutuantes e a limitação do tempo em que o paciente permanece sentado sem alívio de pressão.
•  É recomendada a mudança de decúbito de quatro em quatro horas para pacientes de baixo risco e de duas em duas horas para pacientes de alto e altíssimo risco de desenvolver lesão por pressão.
•  Para o cuidado local é preconizada a avaliação do profissional especializado.

GLOSSÁRIO

AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons

NATS - Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES E FINANCIAMENTO

O coordenador, o grupo elaborador e o grupo consultivo declararam não ter nenhum conflito de interesse.

O grupo elaborador e o revisor receberam bolsa financiada pela carta acordo OPAS nº Carta Acordo OPAS/MS BR/LOA/1500003.001. O grupo consultutivo não recebeu bolsa ou qualquer outra forma de remuneração.

REFERÊNCIAS

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Apêndice 1 - Membros do Grupo avaliador e Grupo Consultivo

Maria Celia de Andrade - Médica Intensivista (in memoriam) Ricardo Castro - Cirurgião Vascular

Amanda Campos Macedo Ramos - Enfermeira Flavia Gomes de Aguiar Canatto - Enfermeira Patricia de Souza Nogueira - Enfermeira Renata Alves Teixeira da Costa - Enfermeira

Revisão Linguistica

Apêndice 2 - Busca Sistemática das Questões do Escopo

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA AS PERGUNTAS 1 E 2.

Pergunta 1

Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur a radiografia é acurada para o diagnóstico de fratura oculta de colo de fêmur?

Pergunta 2

Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur a radiografia é acurada para o diagnóstico de fratura desviada de colo de fêmur?

((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab] OR displaced fracture of neck of femur[tiab] OR displaced femoral neck fractur*[tiab] OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND (('Radiography"[Mesh] OR X-Ra*[tiab] OR xra*[tiab] OR "Femoral Neck Fractures/radiography'[M esh] OR 'Hip Fractures/radiography'[M esh]))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA AS PERGUNTAS 3 E 4.

Pergunta 3

Para pacientes idosos com (sintomatologia) sugestiva de fratura de colo de fêmur a radiografia sob tração com rotação externa e interna é acurada para o diagnóstico de fratura oculta de colo de

fêmur?

Pergunta 4

Para pacientes idosos com (sintomatologia) sugestiva de fratura de colo de fêmur oculta o bloqueio regional comparado à analgesia é eficaz e seguro, na radiografia sob tração com rotação externa e interna?

((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND (((('Radiography"[Mesh] OR X-Ra*[tiab] OR xra*[tiab] OR "Femoral Neck Fractures/radiography'[M esh] OR 'Hip Fractures/radiography'[M esh]))) AND ((Internal rotation[tiab] OR external rotation[tiab])))) AND ((randomized controlled trial [pt] OR controlled clínical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR

random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clínical trial [pt] OR clínical trials[mh] OR ('clínical trial'[tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])) OR (placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR comparative study [pt] OR evaluation studies as topic [mh] OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospective* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animals [mh] NOT humans [mh])))

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 5.

Pergunta 5

Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura oculta de colo de fêmur a analgesia com anti-inflamatório é indicada?

((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND (((((("Anti-Inflammatory Agents"[Mesh] OR Anti Inflammatory Agents OR Agents, Antiinflammatory OR Antiinflammatories OR Antiinflammatory Agents OR Agents, AntiInflammatory OR Agents, Anti Inflammatory OR Anti-Inflammatories OR Anti Inflammatories OR antiinflammatory analgesi*[tiab] OR antiinflammatory analgesi*[tiab]))) OR ("Analgesia"[Mesh] OR Analgesias))) OR ("Pain Management"[Mesh] OR Management, Pain))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 6

Pergunta 6

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur, o tratamento cirúrgico com osteossíntese ou artroplastia é eficaz quando comparado ao tratamento não operatóriopara o controle da dor, aumentar a mobilidade e melhorar a qualidade de vida do paciente?

(((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND ('Arthroplasty, Replacement"[Mesh] OR "Arthroplasty, Replacement, Hip"[Mesh] OR Joint Prosthesis Implantation OR Implantation, Joint Prosthesis OR Implantations, Joint Prosthesis OR Joint Prosthesis Implantations OR Prosthesis Implantation, Joint OR Prosthesis Implantations, Joint OR Replacement Arthroplasty OR Arthroplasties, Replacement OR Replacement Arthroplasties OR Arthroplasties, Replacement, Hip OR Arthroplasty, Hip Replacement OR Hip Prosthesis Implantation OR Hip Prosthesis Implantations OR Implantation, Hip Prosthesis OR Implantations, Hip Prosthesis OR Prosthesis Implantation, Hip OR Prosthesis Implantations, Hip OR Hip Replacement Arthroplasty OR Replacement Arthroplasties, Hip OR Replacement Arthroplasty, Hip OR Arthroplasties, Hip Replacement OR Hip Replacement Arthroplasties OR Hip Replacement, Total OR Replacement, Total Hip OR Hip Replacements, Total OR

Replacements, Total Hip OR Total Hip Replacements OR Total Hip Replacement OR "Hemiarthroplasty"[Mesh ] OR Hemi Arthroplast* OR Hemi-Arthroplast* OR Hemiarthroplasty[tiab])) AND (("Quality of Life"[Mesh] OR Life Qualit* OR "Pain Management"[Mesh] OR Management, Pain OR pain relief OR pain reduction OR mobility[tiab]))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 7

Pergunta 7

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur a profilaxia com heparina de baixo peso molecular é eficaz para prevenir a trombose venosa profunda?

(((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND ("Heparin, LowMolecular-Weight"[Mesh] OR Heparin, Low Molecular Weight OR LMWH OR Low Molecular Weight Heparin OR LowMolecular-Weight Heparin)) AND ("Venous Thrombosis"[Mesh] OR Thrombosis, Venous OR Thromboses, Venous OR Venous Thromboses OR Phlebothrombosis OR Phlebothromboses OR Deep Vein Thrombosis OR Deep Vein Thromboses OR Thromboses, Deep Vein OR Vein Thromboses, Deep OR Vein Thrombosis, Deep OR Thrombosis, Deep Vein OR Deep-Venous Thrombosis OR DeepVenous Thromboses OR Thromboses, DeepVenous OR Thrombosis, Deep-Venous OR Deep Venous Thromboses OR Thromboses, Deep Venous OR Thrombosis, Deep Venous OR Venous Thromboses, Deep OR Venous Thrombosis, Deep OR Deep-Vein Thrombosis OR Deep-Vein Thromboses OR Thromboses, Deep-Vein OR Thrombosis, DeepVein)) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 8

Pergunta 8

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico de osteossíntese, artroplastia parcial ou total, a avaliação da densidade mineral óssea influência na evolução clínica?

(((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND (("Densitometry"[Mesh]) AND ("Bone Density"[Mesh] OR Bone Densities OR Density, Bone OR Bone Mineral Density OR Bone Mineral Densities OR Density, Bone Mineral OR Bone Mineral Content OR Bone Mineral Contents)))) AND systematic[sb]

Pergunta 9

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico osteossíntese, com artroplastia parcial ou total, a reposição de cálcio e vit D, melhora a densidade mineral óssea?

((((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck 18 Artigos 03 Artigo s #1 (tw:(Aged OR Anciano OR Idoso OR Elderly)) #2 Femoral Neck Fractures OR Fracturas del Cuello Femoral OR Fraturas do Colo Femoral #3 (tw:((tw:(Aged OR Anciano OR Idoso OR Elderly)))) AND (tw:(Femoral Neck Fractures OR Fracturas del Cuello Femoral OR Fraturas do Colo Femoral)) #4 Calcium OR Calcio OR Cálcio OR Vitamin D OR Vitamina D #5 #3 AND 4 130 Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab])))) AND (("Calcium"[Mesh]) AND "Vitamin D"[Mesh])) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 10

Pergunta 10

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico osteossíntese, com artroplastia parcial ou total, o uso de bifosfonados é indicado?

((((Aged OR Anciano OR Idoso OR Elderly)) AND (Femoral Neck Fractures OR Fracturas del Cuello Femoral OR Fraturas do Colo Femoral)) AND (Osteoporosis OR Osteoporosis OR Osteoporose)) AND (Therapeutics OR Terapéutica OR Terapêutica)

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 11

Pergunta 11

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, o acompanhamento (por X tempo) é eficaz para detecção de alterações póscirúrgicas?

((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND (("Fracture Fixation, Internal"[Mesh] OR Fixation, Internal Fracture OR Fracture Fixations, Internal OR Internal Fracture Fixation* OR Osteosynthes*, Fracture OR Fracture Osteosynthes* OR Osteosynthes*[tiab]))) AND ((follow up[tiab] OR followup[tiab]))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA AS PERGUNTAS 12 e 13

Pergunta 12

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com artroplastia parcial, o acompanhamento (por x tempo) é eficaz para detecção de alterações relacionadas à prótese?

Pergunta 13

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com artroplastia total o acompanhamento (por x tempo) é eficaz para detecção de alterações relacionadas à prótese?

((((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND (('Arthroplasty, Replacement"[Mesh] OR "Arthroplasty, Replacement, Hip"[Mesh] OR Joint Prosthesis Implantation OR Implantation, Joint Prosthesis OR Implantations, Joint Prosthesis OR Joint Prosthesis Implantations OR Prosthesis Implantation, Joint OR Prosthesis Implantations, Joint OR Replacement Arthroplasty OR Arthroplasties, Replacement OR Replacement Arthroplasties OR Arthroplasties, Replacement, Hip OR Arthroplasty, Hip Replacement OR Hip Prosthesis Implantation OR Hip Prosthesis Implantations OR Implantation, Hip Prosthesis OR Implantations, Hip Prosthesis OR Prosthesis Implantation, Hip OR Prosthesis Implantations, Hip OR Hip Replacement Arthroplasty OR Replacement Arthroplasties, Hip OR Replacement Arthroplasty, Hip OR Arthroplasties, Hip Replacement OR Hip Replacement Arthroplasties OR Hip Replacement, Total OR Replacement, Total Hip OR Hip Replacements, Total OR Replacements, Total Hip OR Total Hip Replacements OR Total Hip Replacement OR "Hemiarthroplasty"[Mesh ] OR Hemi Arthroplast* OR Hemi-Arthroplast* OR Hemiarthroplasty[tiab]))) AND ((follow up[tiab] OR follow-up[tiab]))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 14

Pergunta 14

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, a mobilização e a carga com auxílio precoce, acelera a recuperação?

(((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND ((((("Early Ambulation"[Mesh] OR Mobilization[tiab]))) AND ("Weight-

Bearing"[Mesh] OR Weight Bearing OR Weightbearing OR Loadbearing OR Load (((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND ((((("Early Ambulation"[Mesh] OR Mobilization[tiab]))) AND ("WeightBearing"[Mesh] OR Weight Bearing OR Weightbearing OR Loadbearing OR Load Bearing OR LoadBearing))) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 15

Pergunta 15

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, o fortalecimento muscular reduz as recidivas de queda?

(((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND ("Resistance Training"[Mesh] OR strength training[tiab] OR muscle strenght[tiab] OR improvement of muscle strenght[tiab])) AND systematic[sb]

ABAIXO, ESTRATÉGIA FORMULADA PARA A PERGUNTA 16

Pergunta 16

Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, o acompanhamento com equipe multidisciplinar influência na evolução pós-operatória?

(((("Aged"[Mesh] or Elderly))) AND (("Femoral Neck Fractures"[Mesh] OR Femoral Neck Fractur*[tiab] OR Femur Neck Fractur*[tiab] OR suspected femoral neck fracture[tiab] OR occult fractured neck of femur[tiab] OR occult femoral neck fractur*[tiab]))) OR "Hip Fractures"[Mesh] OR hip fracture*[tiab]))) NOT (((animal[mh] NOT human[mh]) OR cadaver[mh] OR cadaver*[tiab]))) AND ((((("Early Ambulation"[Mesh] OR Mobilization[tiab]))) AND ("WeightBearing"[Mesh] OR Weight Bearing OR Weightbearing OR Loadbearing OR Load Bearing OR LoadBearing))) AND systematic[sb]

Apêndice 3 - Busca das Diretrizes

Apêndice 4 - Avaliação das Diretrizes com a Ferramenta AGREE II

Avaliadores das Diretrizes no AGREE

II

Carlos Alexandre de Oliveira

Cristiane Rocha de Oliveira

Leandro Albuquerque Lemgruber

Kropf

Quenia Cristina Persiliana Dias

Verônica Clemente

AVALIAÇÃO GLOBAL DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

Para cada pergunta, por favor, escolha a resposta que melhor caracteriza a avaliação da diretriz

• 1. Classifique a qualidade global dessas diretrizes.

Qualidade mais baixa possível 1 2 3 4 5 6 7 Qualidade mais alta possível

A Avaliação Crítica de: MANAGEMENT OF HIP FRACTURES IN THE ELDERLY

(AAOS)

Usando o instrumento AGREE II

Avaliação Geral

Titulo: MANAGEMENT OF HIP FRACTURES IN THE ELDERLY

Qualidade geral destas diretrizes: 6/7

A Avaliação Crítica de: Hip fracture: The management of hip fracture in adults (NICE)

Usando o instrumento AGREE II

Avaliação Geral

Titulo: Hip fracture: The management of hip fracture in adults

Qualidade geral destas diretrizes: 6/7

Apêndice 5 - Questões Incluídas no Escopo

Pergunta 1 → Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur a radiografia é acurada para o diagnóstico de fratura de colo de fêmur?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur
• I- Radiografia
• C- Sem Radiografia
• O- Diagnóstico acurado

Perguntas 2→ Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de para fratura de colo de fêmur e radiografia negativa, qual o melhor exame para confirmar o diagnóstico? Na impossibilidade da RM, qual o exame diagnóstico com maior acurácia?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur com RX negativo , na impossibilidade da ressonância
• I - Radiografia

C - Sem Radiografia

• O - Diagnóstico acurado

Pergunta 3→Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur a radiografia sob tração com rotação externa e interna é acurada para o diagnóstico de fratura oculta de colo de fêmur?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur
• I- radiografia sob tração com rotação externa e interna
• C- radiografia simples de quadril
• O - Diagnóstico acurado

Pergunta 4 → Para pacientes idosos com (sintomatologia) sugestiva de fratura de colo de fêmur oculta o bloqueio regional comparado a analgesia é eficaz e seguro, na radiografia sob tração com rotação externa e interna?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur oculta
• I- Bloqueio Regional

C - Analgesia

• O - Eficácia e Segurança

TRATAMENTO

Pergunta 5 → Para pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura oculta de colo de fêmur a analgesia com anti-inflamatório é indicada?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur oculta
• I- Analgesia
• C - Anti- inflamatório
• O - Eficácia e Segurança

Pergunta 6 → Para pacientes idosos com fratura do colo do fêmur , o tratamento cirúrgico com osteossíntese ou artroplastia é eficaz quando comparado com o tratamento não operatório para controle da dor, aumentar a mobilidade, diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida do paciente?

P- Pacientes idosos com de fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico de osteossíntese, artroplastia parcial ou total

• I- Osteossíntese e artroplastia parcial e total
• C- Tratamento não cirúrgico
• O - controle da dor, aumentar a mobilidade, diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Pergunta 7→ Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur a profilaxia com heparina de baixo peso molecular é eficaz para prevenir a trombose venosa profunda?

• P- Pacientes idosos com de fratura de colo de fêmur
• I- Heparina de baixo peso molecular

C- Placebo

• O - prevenir trombose venosa profunda , mortalidade

Pergunta 8 → Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico por osteossíntese, artroplastia parcial ou total, a avaliação e tratamento da redução da densidade mineral óssea influência na evolução clínica?

• P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico de osteossíntese, artroplastia parcial ou total
• I- Avaliação e tratamento da redução da densidade mineral óssea
• C- Sem intervenção
• O - osteopenia, osteoporose, taxa de fraturas e quedas.

Pergunta 9 → Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico por osteossíntese, artroplastia parcial ou total, a reposição de cálcio e vit D, melhora a densidade mineral óssea?

• P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico de osteossíntese, artroplastia parcial ou total

I-reposição de Cálcio e VitaminaD

C- sem intervenção

• O - Fratura

Pergunta 10 → Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico por osteossíntese, artroplastia parcial ou total, o uso de bifosfonados é indicado? P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico de osteossíntese, artroplastia parcial ou total

I- Bifosfonados

C- sem intervenção

• O - densidade mineral óssea, redução das fraturas, osteoporose.

ACOMPANHAMENTO PÓS - CIRURGICO

Pergunta 11→Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese , o acompanhamento ( por X tempo) é eficaz para detecção de alterações póscirúrgicas?

• P- Pacientes idosos com sintomatologia sugestiva de fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese
• I - Acompanhamento ( por x tempo)

C- sem acompanhamento

• O - Evolução no processo de consolidação, Presença ou não de sinais de necrose avascular póstraumática (NAV)

Pergunta 12→ Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico com artroplastia parcial o acompanhamento (por x tempo) é eficaz para detecção de alterações relacionadas à prótese?

• P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento de artroplastia parcial
• I- Acompanhamento ( por x tempo)
• C- sem acompanhamento
• O - posicionamento da prótese e desgaste do acetábulo

Pergunta 13→ Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com artroplastia total o acompanhamento (por x tempo) é eficaz para detecção de alterações relacionadas à prótese? P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento da artroplastia total

• I- Acompanhamento ( por x tempo) C-

sem acompanhamento

• O - posicionamento da prótese e desgaste do acetábulo

Pergunta 14 →Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, a mobilização e a carga com auxílio precoce, acelera a recuperação ?

P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total

• I- mobilização e a carga com auxilio precoce
• C- Mobilização e a carga com auxilio tardia
• O - tempo da recuperação, fortalecimento muscular.

Pergunta 15 → Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, o fortalecimento muscular reduz as recidivas de queda?

• P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total
• I- Fortalecimento muscular
• C- Sem intervenção

O - Reduzir recidivas de quedas

Pergunta 16→ Para pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos a tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total, o acompanhamento com equipe multidisciplinar influência na evolução pós-operatória?

• P- Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur submetidos à tratamento cirúrgico com osteossíntese, artroplastia parcial ou total
• I- acompanhamento com equipe multidisciplinar
• C- sem acompanhamento
• O - tempo de recuperação, menor taxa de reinternação hospitalar

Apêndice 6 - Questões Respondidas nas Diretrizes

funcionais.

Apêndice 7 - Estudos Incluídos pela AAOS e NICE

Tabela 1 - Imagem Radiológica.

RIZZO1993)

Tabela 2-Tempo Recomendado para a Abordagem Cirúrgica

Tabela 3 - Analgesia Pré - Operatória

Tabela 4 - ANESTESIA

Tabela 5 - Fraturas

Tabela 5 - FRATURAS

Tabela 6 - Tração Pré- Operatória

Tabela 6 - TRAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA

Tabela 7 - Prótese Bipolar versus Unipolar

Tabela 8 - Hemiartroplastia versus Artroplastia Total

Tabela 8- HEMIARTROPLASTIA vs ARTROPLASTIA TOTAL

Tabela 9 - Haste Cimentada

Tabela 9 - HASTE CIMENTADA

Tabela 10 - Abordagem Cirúrgica

Tabela 10 - ABORDAGEM CIRÚRGICA

Tabela 11 - Infecção Cirúrgica

115 - Chlebicki, M.P., Safdar, N., O'Horo, J.C., & Maki, D.G. 2013. Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: a meta-analysis. American Journal of Infection Control, 41, (2) 167-173

Tabela 12 - Indicação de Transfusão

Tabela 12 - INDICAÇÃO DA TRANSFUSÃO SANGUINEA

Tabela 13 - Profilaxia de TEV

ANTIPLATELET1994)

Tabela 14 - Reabilitação e Cuidado Interdisciplinar

ID:FARNWORTH1994)

Ref ID: HOLLINGWORTH1993).

Tabela 15- Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Tabela 16 - Frequência da Fisioterapia

Tabela 16 - FREQUÊNCIA DA FISIOTERAPIA

Tabela 17 - Nutrição

Tabela 18 - Cálcio e Vitamina D

Tabela 18 - CÁLCIO E VITAMINA D

Tabela 19 - Osteoporose

Tabela 19 - Osteoporose

Tabela 20 - Exames

Tabela 21 - Geriatra

Tabela 16 - FREQUÊNCIA DA FISIOTERAPIA

QUALIDADE MODERADA

230- Allegrante JP, Peterson MG, Cornell CN, MacKenzie CR, Robbins. Methodological challenges of multiplecomponent intervention: lessons learned from a randomized controlled trial of functional recovery following hip fracture. 2007.

http://www.nzgg.org.nz/search?search=acute +management;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed /22842835;

http://www.kurtis.it/aging/en/previous.cfm

231- Ryan T, Enderby P, Rigby AS. A randomized controlled trial to evaluate intensity of community-based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in old age. Clin Rehabil 2006;20(2):123-131. PM:16541932

Tabela 22 - Atendimento Domiciliar

233- Hauer K, Rost B, Rutschle K, Opitz H, Specht N, Bartsch P et al. Exercise training for rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. Journal of the American Geriatrics Society 2001, 49(1):10-20. (Guideline Ref ID: HAUER2001)

234- Karumo I. Recovery and rehabilitation of elderly subjects with femoral neck fractures. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 1977, 66(3):170-6. (Guideline Ref ID: KARUMO1977A)

Tabela 23 - Lesão por Pressão

Tabela 23 - LESÃO POR PRESSÃO